固原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算管理暫行辦法

　　導語：為了加強固原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的支付管理，規(guī)范固原市醫(yī)療費保險事務管理中心，制定本辦法。下面是小編收集的固原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算管理暫行辦法，歡迎閱讀。

　　一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的費用結(jié)算管理工作，由市醫(yī)保中心統(tǒng)一管理。

　　二、基本醫(yī)療保險費用的結(jié)算遵循“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則。結(jié)算方式是：總量控制，服務單元指標考核，預算定額結(jié)算。

　　三、參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療費用和定點藥店購藥費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店憑參保人員身份證、醫(yī)療保證證和IC卡從個人帳戶中劃扣。

　　個人帳戶資金不足支付的醫(yī)療費用、購藥費用和職工需自付的醫(yī)療費用，由職工個人現(xiàn)金結(jié)算。個人帳戶支付的醫(yī)療費用、購藥費用由定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店計帳，市醫(yī)保中心定期按規(guī)定與其結(jié)算。

　　四、異地居住的退休參保人員、長期駐外一年以上的參保人員，中央、自治區(qū)屬、市直單位在五縣工作人員參加市級統(tǒng)籌的，其門診醫(yī)療費先由個人墊支，個人帳戶資金按以下辦法報銷：

　　1 、當年未住院治療的，其個人帳戶資金按月、季、年憑定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療費用票據(jù)和定點藥店購藥票據(jù)報銷。

　　2、當年發(fā)生住院醫(yī)療費用的，在報銷住院醫(yī)療費用時，個人帳戶資金用于支付其自付的費用。

　　3、當年未發(fā)生住院和門診醫(yī)療費用的，參保人員其個人帳戶資金可接轉(zhuǎn)下年使用。

　　五、屬門診特定病種的參保人員，其醫(yī)療費用實行定額管理，在一個醫(yī)療年度內(nèi)500元以下由職工自付;500元以上由統(tǒng)籌基金和職工個人共同負擔，統(tǒng)籌基金負擔70%，個人負擔30%，在一個醫(yī)療年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為2000元，超額部分由參保職工自付。

　　六、辦理家庭病床的參保人員，其醫(yī)療費用實行定額管理，每人每月最高限額為職工社會平均工資的10%(我市定額為900元)，一個醫(yī)療年度內(nèi)最高定額為2700元，超額部分由參保職工自付。

　　七、參保人員需住院時，須持身份證、醫(yī)療保險證、IC卡，填寫住院審批表，經(jīng)市醫(yī)保中心審批后，到定點醫(yī)療機構(gòu)辦理住院手續(xù)。參保人員使用個人帳戶(個人帳戶不注入資金的使用現(xiàn)金)或現(xiàn)金支付應由參保人員自付部分的醫(yī)療費用，屬統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用在定點醫(yī)療機構(gòu)掛帳，由定點醫(yī)療機構(gòu)與市醫(yī)保中心按規(guī)定定期結(jié)算。

　　八、不同類別定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用定額管理標準由市醫(yī)保中心以各定點醫(yī)療機構(gòu)上年度的出院者平均住院日、平均床日費用、平均住院例費用為基數(shù)(剔除不屬于基本醫(yī)療保險范圍的費用)，扣除應由參保人員自負的醫(yī)療費用，在綜合考慮基本醫(yī)療保險服務質(zhì)量、物價上漲等因素的基礎上，在綜合考慮基本醫(yī)療保險服務質(zhì)量、物價上漲等因素的基礎上，合理確定不同醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用預算定額。預算定額與定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的住院費用出入較大時，經(jīng)市醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商，在總量控制范圍內(nèi)，可做適當 的調(diào)整。

　　九、除急診、急救等情況以外，參保人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。參保職工因急診、急救在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，憑醫(yī)療保險證、病歷復印件(加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章)、身份證、用藥處方、出院小結(jié)和急診、急救證明，到市醫(yī)保中心按規(guī)定報銷符合基本醫(yī)療保險的醫(yī)療費用。

　　十、參保人員住院時，須先自付起付額。我市起付額標準三級醫(yī)院定額為700元，二級醫(yī)院定600元，一級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定為500元，在同一醫(yī)療年度內(nèi)住院兩次的職工支付額依次降低10%，但一個醫(yī)療年度內(nèi)最多只降低兩次。

　　十一、本市范圍內(nèi)由一級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往二級醫(yī)療機構(gòu)的參保人員，二級醫(yī)療機構(gòu)只收取住院起付額標準相差部分。轉(zhuǎn)往本市外住院治療的，住院起付額與本市三級定點醫(yī)療機構(gòu)起付額標準相同。

　　十二、本市外轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的醫(yī)療費用先由參保人員墊付，出院后持醫(yī)療保險證、住院病歷復印件(加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章)、身份證、用藥處方、出院小結(jié)、醫(yī)療費用清單和住院費用收據(jù)等有關證明材料到市醫(yī)保中心審核;參保人員除自付起付額外，其符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院醫(yī)療費用個人先自付10%，屬基本醫(yī)療保險范圍且手續(xù)完備的，再按《固原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》的有關規(guī)定報銷。

　　十三、長期居住異地的退休參保人員和駐外一年以上的參保人員，在事先約定的定點醫(yī)療機構(gòu)住院，醫(yī)療費用先由參保人員墊付，然后由參保人員持醫(yī)療保險證、病歷復印件(加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章)、身份證、用藥處方、出院小結(jié)、費用清單和住院費用收據(jù)等有關證明材料到市醫(yī)保中心審核，屬基本醫(yī)療保險范圍的住費用個人先自付10%，再按規(guī)定比例報銷。報銷額不超過本市同病種人均住院費用報銷額，超出部分自付;

　　中央、自治區(qū)屬、市直單位在本市五縣工作人員參加市級統(tǒng)籌的，在市醫(yī)保中心委托的各縣定點醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)療費用可先由參保人員墊付，出院后持上述有關證明材料到市醫(yī)保中心審核，其報銷標準與本市參保人員相同。在本市定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店發(fā)生的醫(yī)療費用，按規(guī)定實行掛帳制。

　　如果委托他人辦理報銷事宜，被委托人在出具上述材料的同時，還必須出具被委托人的身份證。

　　十四、出差和外出學習、探親、旅游等期間，參保人員因病住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，屬基本醫(yī)療保險范圍的住院費用個人先自付10%，再按規(guī)定比例報銷。報銷額不超過本市同病種人均住院費用報銷額，超出部分自付。

　　十五、屬參保人員自費的部分藥品、診療項目、醫(yī)用材料等費用，凡不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店向參保人員本人收取。凡未收取而持帳列入統(tǒng)籌基金和個人帳戶的，市醫(yī)保中心不予支付，由定點醫(yī)療機構(gòu)或藥店負擔。

　　十六、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店要根據(jù)網(wǎng)絡建設條件實時或定時上傳相關信息，按月匯總醫(yī)療保險費用，每月5日以前將上月已出院參保人員的《醫(yī)療費用結(jié)算情況表》、醫(yī)療費用日清單和參保人員在定點藥店的《購藥費用結(jié)算表》、購藥費用清單報市醫(yī)保中心。市醫(yī)保中心要在接到報表及清單后的10個工作日內(nèi)，根據(jù)基本醫(yī)療保險有關規(guī)定進行審核，作出準予支付、暫緩支付或不予支付的審核決定。

　　準予支付的，按90%的比例支付，其余10%留作保證金，根據(jù)年終醫(yī)療服務質(zhì)量考核指標綜合考核結(jié)果支付。

　　暫緩支付的，市醫(yī)保中心在決定暫緩支付之日起，15個工作日內(nèi)作出準予支付或不準予支付的最終決定。

　　不予支付的，由市醫(yī)保中心通知定點醫(yī)療機構(gòu)或定點藥店自行負擔。

　　十七、為便于市醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店對醫(yī)療保險醫(yī)藥費用往來帳目的核對，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店必須建立醫(yī)療保險醫(yī)藥費用專帳，并在醫(yī)療保險財政專戶所在銀行開設醫(yī)療保險醫(yī)藥費用往來帳戶。

　　十八、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店須設立基本醫(yī)療保險管理辦公室(科)，配備相關的人員和設施，熟悉醫(yī)療保險政策規(guī)定，負責核算參保人員的醫(yī)療費用，提出供費用計算所需的有關材料，按有關規(guī)定與市醫(yī)保中心進行結(jié)算。

　　十九、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店要強化服務意識，提出高服務質(zhì)量。市勞動和社會保障局每年年末將組織有關人員及醫(yī)療專家對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店的醫(yī)療用藥及經(jīng)營行為進行考核，考核合格者市醫(yī)保中心兌付剩余10%費用，不合格者予以扣減，并限期改進，否則取消定點資格。

　　二十、市醫(yī)保中心要與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店簽定醫(yī)療保險服務協(xié)議，明確費用審核、結(jié)算、支付、控制、爭議處理等辦法，明確雙方面的責任、權(quán)利和義務。

　　二十一、本辦法由市醫(yī)保中心負責解釋。

　　二十二、本辦法自2003年6月1日起實行。

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