病歷分析報(bào)告模板

　　具有合法的執(zhí)業(yè)護(hù)士資格的護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)患者住院期間護(hù)理過程進(jìn)行的客觀記錄，那么，病歷分析報(bào)告模板是怎么樣的呢？以下就是小編整理的病歷分析報(bào)告模板，一起來看看吧！

　　病歷分析報(bào)告模板1

　　具有合法的執(zhí)業(yè)護(hù)士資格的護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)患者住院期間護(hù)理過程進(jìn)行的`客觀記錄：

　　1、逐條理解醫(yī)囑意義和要求，并與各條醫(yī)囑對(duì)應(yīng)，回答執(zhí)行情況和結(jié)果，不恰當(dāng)、不明白、不清楚的醫(yī)囑要及時(shí)詢問，避免承擔(dān)錯(cuò)誤的直接責(zé)任。

　　2、以病情、醫(yī)囑為記錄主體，同時(shí)體現(xiàn)各�？茦I(yè)務(wù)護(hù)理常規(guī)內(nèi)容，并與醫(yī)生及時(shí)溝通，保持與醫(yī)囑的一致性，不僅有陽性表現(xiàn)，還應(yīng)有重要的陰性表現(xiàn)。

　　3、根據(jù)病情、醫(yī)囑和護(hù)理常規(guī)，采用“問題——處理——效果”三段式的方法記錄；針對(duì)問題，保持動(dòng)態(tài)連續(xù)，不得中斷。

　　4、記錄內(nèi)容描述要客觀、具體、真實(shí)、及時(shí)，不隨便寫主觀推斷性語言、定論性的語言和籠統(tǒng)語言，不用護(hù)理診斷及分析相關(guān)因素。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

　　5、不使用描述忌語：如：通知醫(yī)生未處理、病情穩(wěn)定（尤其危重病人）大量飲水、效果待觀、留觀、繼觀、一般、尚可、再觀、晨護(hù)、心內(nèi)按摩、正腎、神清、輸液順畢、糾酸、（無原因）病人不在病房等。

　　6、“八重視”：重視專業(yè)知識(shí)和能力的提高（醫(yī)學(xué)知識(shí)、 護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范等）；重視病人主訴、要求、病情變化及發(fā)生時(shí)間；重視醫(yī)囑的尊嚴(yán)，嚴(yán)格記錄醫(yī)囑時(shí)間、內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、效果；重視事件匯報(bào)時(shí)間、對(duì)象、事件和結(jié)果的及時(shí)妥當(dāng)記錄（必要時(shí)在記事本上記錄）；重視可能的危險(xiǎn)、糾紛及事件，進(jìn)行及時(shí)、妥當(dāng)記錄（必要時(shí)另備記事本）；重視尊重病人“知情同意權(quán)”，處理前、中、后解釋到位，并記錄；重視簽字的嚴(yán)肅性；重視各處記錄和醫(yī)療病歷在時(shí)間和內(nèi)容上的一致性。

　　7、不涂改，錯(cuò)字劃兩道，一頁上錯(cuò)字少于2處，黑藍(lán)墨水，正確使用簡寫和外文，過敏用紅筆記錄于體溫記錄單相應(yīng)處。

　　8、病情變化時(shí)，按問題重要性調(diào)整書寫順序，先緊急、后常規(guī)，先目前狀況、后其他狀況，先特殊、后一般。

　　病歷分析報(bào)告模板2

　　規(guī) 范

　　入院 性別、年齡、入院時(shí)間、入院方式、入院原因、入院診斷、生命體征、一般情況、病情、特殊檢查、重要治療、護(hù)理級(jí)別及注意事項(xiàng)、飲食、睡眠、入院指導(dǎo)、初步處臵

　　出院 出院時(shí)間、疾病轉(zhuǎn)歸、治療、手術(shù)名稱、拔管拆線時(shí)間、病人情況、出院后繼續(xù)進(jìn)行的護(hù)理和治療、復(fù)診時(shí)間、地點(diǎn)。

　　預(yù)術(shù) 預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)前準(zhǔn)備（醫(yī)囑）、術(shù)前指導(dǎo)和訓(xùn)練、睡眠、情緒和要求、用藥和治療、病人主述、術(shù)前指導(dǎo)和部分術(shù)后指導(dǎo)

　　手術(shù) 手術(shù)名稱、回房時(shí)間及生命體征、麻醉方式及護(hù)理、術(shù)中情況、是否清醒及時(shí)間、帶回液體、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、傷口情況（滲出及敷料固定情況）、引流、排尿、排氣、主訴、疼痛及處理（方法、時(shí)間、效果）、專科疾病護(hù)理常規(guī)重點(diǎn)內(nèi)容、疾病觀察重點(diǎn)內(nèi)容和醫(yī)囑內(nèi)容、術(shù)后指導(dǎo)、其他要交代的事宜

　　術(shù)后 手術(shù)后日數(shù)、意識(shí)及精神、飲食、睡眠、體位、傷口、引流、疼痛、排氣、排泄、專科疾病及治療方面的主要觀察項(xiàng)目、主要醫(yī)囑、護(hù)理指導(dǎo)、其他

　　�？撇∏� 原則：有明確的概念、客觀、真實(shí)的數(shù)值、參數(shù)和癥狀、體征描述或主訴，不作主觀推斷和判斷，體現(xiàn)�？萍膊『妥o(hù)理特點(diǎn)；與醫(yī)療一致；按“問題—處理—結(jié)果”三段式連續(xù)記錄

　　檢查 急查和重要檢查結(jié)果需及時(shí)記錄送檢回報(bào)時(shí)間和結(jié)果

　　呼吸 呼吸性質(zhì)—呼吸運(yùn)動(dòng)—呼吸頻率—伴隨癥狀（或與活動(dòng)的關(guān)系） 體溫 記錄度數(shù)，發(fā)熱病人應(yīng)描述熱型，有無發(fā)冷寒戰(zhàn)降溫方法及效果 脈搏 記錄脈搏搏動(dòng)的強(qiáng)、弱、節(jié)律、脈律

　　血壓 具體數(shù)值、波動(dòng)幅度、脈壓數(shù)值，有無高血壓或血壓過低及處理意識(shí)精神 深/淺昏迷、譫妄、驚厥、嗜睡、昏睡、意識(shí)模糊、呼之能應(yīng)、對(duì)答自如/能應(yīng)、答非所問 愉快、興奮、平靜、精神委靡、煩躁不安瞳孔 大�。ê撩祝�、形狀、對(duì)稱性、對(duì)光反應(yīng)

　　面容表情 淡漠、痛苦、疲憊、憂慮、急性病容、慢性病容、滿月面容、二尖瓣面容、甲狀腺功能亢進(jìn)面容

　　面色及皮膚 蒼白、蠟黃、潮紅、紫紺，有無黃染、紫癜、灼熱或濕冷 皮膚粘膜 損傷性質(zhì)—部位—面積—程度—伴隨癥狀—評(píng)分—處理—效果血運(yùn)：顏色—溫度—腫脹—彈性—毛細(xì)血管返流—感覺—活動(dòng)

　　活動(dòng)體位 半臥位、平臥位、交替臥位和時(shí)間、活動(dòng)方式—次數(shù)—時(shí)間、自由體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位（坐、蹲、仰、俯、側(cè)等）

　　姿勢與步態(tài) 蹣跚步態(tài)、醉酒步態(tài)、慌張步態(tài)、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)、跨閾步態(tài)、剪刀步態(tài)、隨意運(yùn)動(dòng)、肌力、不隨意運(yùn)動(dòng)（抽搐+舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、震顫） 營養(yǎng)飲食 食欲好/不振 飲食種類、量

　　排泄 時(shí)間—次數(shù)—性質(zhì)（形狀、顏色）—數(shù)量—伴隨癥狀

　　灌腸目的—類型—量和性質(zhì)—時(shí)間—效果

　　睡眠 入睡困難表現(xiàn)—原因—處理（用藥等）—效果

　　咳嗽 性質(zhì)、痰的.顏色、量、粘稠度、氣味、時(shí)間、頻率

　　出血 部位、數(shù)量、性質(zhì)、來源、伴隨癥狀、生命體征改變（有無休克表現(xiàn)）、

　　病人情緒

　　疼痛 時(shí)間—性質(zhì)—部位—伴隨癥狀—持續(xù)時(shí)間—處理—效果

　　水腫 部位、范圍、程度、進(jìn)展、體位、觸壓堅(jiān)實(shí)、軟陷、周徑、皮紋、水泡

　　抽搐 全身、局部、兩側(cè)對(duì)稱、偏與一側(cè)、抽搐時(shí)間、持續(xù)性、間隔性 其他不適 時(shí)間—性質(zhì)—次數(shù)和量—處理—效果

　　心理狀態(tài) 對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、心理反應(yīng)、個(gè)性心理特征

　　醫(yī)囑執(zhí)行 時(shí)間—問題—醫(yī)囑內(nèi)容—關(guān)鍵步驟及風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)要求描述—效果 護(hù)理處臵 要求、時(shí)間、方法、處臵前后情況描述，效果及風(fēng)險(xiǎn)要點(diǎn)

　　吸氧 用氧時(shí)間、吸氧方式、氧流量、用氧效果 有條件時(shí)測量血氧飽和度 引流 名稱（部位作用）—通暢—性質(zhì)—量—部位—伴隨癥狀—注意事項(xiàng)—處理—效果

　　如有沖洗需要另記錄：沖洗液及量—速度—方法—引流量、性質(zhì)—局部情況—伴隨癥狀—注意事項(xiàng)—處理—效果

　　給藥 藥物的給藥時(shí)間（必要時(shí)）劑量—方法—注意事項(xiàng)—風(fēng)險(xiǎn)步驟預(yù)防記錄—效果（作用與副作用）

　　輸液過程的監(jiān)測與記錄 呼吸衰竭可出現(xiàn)一系列心血管癥狀，故在輸液過程中要觀察記錄輸液速度與心功能變化。測量中心靜脈壓有助于監(jiān)測。如中心靜脈壓<5cmh2o,提示血容量不足,如>15cmH2O,提示心功能不全,應(yīng)減慢滴速。特殊藥物應(yīng)記錄滴數(shù)及調(diào)整依據(jù)。

　　搶救 病情變化時(shí)間—先兆表現(xiàn)—生命體征—告知—緊急處臵（具體）+人員、措施到位及效果與以前對(duì)比：能合理解釋變化因果關(guān)系，與醫(yī)療病歷一致

　　自理 完全不能自理部分不能自理者：具體描述不能自理范圍和程度：不能自行進(jìn)食和洗漱、不能離床行走

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