病例分析報(bào)告

　　隨著個(gè)人的文明素養(yǎng)不斷提升，報(bào)告的使用頻率呈上升趨勢(shì)，報(bào)告成為了一種新興產(chǎn)業(yè)。一聽到寫報(bào)告馬上頭昏腦漲？下面是小編幫大家整理的病例分析報(bào)告，歡迎大家分享。

　　驚厥是新生兒期常見的癥狀，可由多種因素引起，病因復(fù)雜，病死率高，部分患兒遺留程度不同的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。早期明確病因，有效控制驚厥發(fā)作，有利于降低新生兒的病死率和后遺癥的發(fā)生率�，F(xiàn)將我院新生兒病房收治的76例新生兒驚厥的病因進(jìn)行分析報(bào)告如下。

　　資料與方法

　　1，一般資料新生兒786例中新生兒驚厥76例（9，67%），男53例，女23例；足月兒58例，早產(chǎn)兒18例；胎齡≤36周10例（13，2%），37～41周60例（78，9%），≥42周6例（7，89%）；出生體重＜2500 g 39例（51，3%），2500～4000 g 36例（47，4%），＞4000 g 1例（1，32%）；入院日齡：≤3天49例（64，5%），4～7天10例（13，2%），8～14天15例（19，8%），15～28天2例（2，63%）�？h醫(yī)院出生31例（40，8%），鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、婦幼保健所出生37例（48，7%），家中出生8例（10，5%）；母親患妊娠高血壓疾病、先兆子癇21例，妊娠期糖尿病1例；有出生窒息史22例。有圍產(chǎn)高危因素68例，占89，47%，其中有異常分娩史38例（50，0%），因胎位不正、宮內(nèi)窘迫，前置胎盤等因素做剖宮產(chǎn)17例，胎頭吸引器助產(chǎn)9例，早破水3例，舊法接生8例，急產(chǎn)1例。臍帶異常23例（30，3%），臍帶脫垂3例，臍帶繞頸18例，臍帶短小2例。羊水胎糞污染15例（19，7%），Ⅲ度9例，Ⅱ度6例。

　　2，驚厥原因驚厥多見于缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、低鈣血癥及一些相關(guān)疾病。76例驚厥中新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）35例（46，1%）；顱內(nèi)出血（ICH）18例（23，7%）；低鈣血癥8例（10，5%）；化膿性腦膜炎5例（6，58%）；敗血癥4例（5，26%）；肺炎3例（3，95%）；低血糖1例（1，32%）；捂熱綜合征1例（1，32%）；不明原因1例（1，32%）。新生兒缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血多發(fā)生在生后3天內(nèi)，新生兒化膿性腦膜炎、新生兒敗血癥、新生兒肺炎多在生后7天出現(xiàn)驚厥。根據(jù)《實(shí)用新生兒學(xué)》新生兒驚厥的分類法［1］，驚厥發(fā)作類型有：微小型41例（53，9%），強(qiáng)直型8例（10，5%），多灶性陣攣型10例（13，2%），局限性陣攣型12例（15，8%），全身性肌陣攣型5例（6，58%）。頭顱CT及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，76例中行頭顱CT檢查63例（82，9%），發(fā)現(xiàn)有異常表現(xiàn)38例，以腦實(shí)質(zhì)低密度改變（23例）和蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦實(shí)質(zhì)材允夷誄鲅（12例）多見。血清生化檢測(cè)，包括血清鈣、鈉、血糖等，低血鈣38例，波動(dòng)于1，28～1，95 mmol/L；低血糖1例，血糖值僅1，7 mmol/L；低血鈉28例，波動(dòng)于126～129 mmol/L；12例感染者中9例檢查了腦脊液，其中6例腦脊液細(xì)胞數(shù)增加，波動(dòng)于（78～330）×106/L，同時(shí)伴有不同程度的腦脊液生化異常。

　　3，治療與轉(zhuǎn)歸根據(jù)原發(fā)病進(jìn)行治療，維持患兒正常的通氣、換氣功能，HIE采取綜合供氧，維持酸堿、水電解質(zhì)平衡，維持血壓、供給足夠能量和應(yīng)用控制驚厥，首劑20～30 mg/kg，止驚后給維持量5 mg/kg，如效果不好可給10%水合氯醛0，5 ml/kg，灌腸或是應(yīng)用安定。低血糖者應(yīng)給25%葡萄糖2～4 ml/kg，按1 ml/min速度靜脈注入，然后用10%葡萄糖5～6 ml/（kgh）繼續(xù)注入。低鈣血癥靜脈注入10%葡萄糖酸鈣2 ml/kg，以5%～10%葡萄糖稀釋一倍后緩慢靜脈注入。低鎂驚厥者以25%的硫酸鎂0，2～0，4 ml/（kgd）靜脈注入。感染性疾病應(yīng)用合理的抗生素，同時(shí)輔以止驚治療。結(jié)果：痊愈44例（57，9%），好轉(zhuǎn)15例（19，7%）；病死9例（11，8%），死于腦衰（持續(xù)昏迷，持續(xù)高熱、中樞性高鈉等），呼衰、心衰、低血壓等；各種原因放棄8例（10，5%）。

　　討論

　　1，新生兒驚厥發(fā)生的病因分析在國(guó)內(nèi)報(bào)道中新生驚厥的發(fā)生率范圍較大。其原因可能與近幾年來重度窒息兒和極不成熟兒在生后早期預(yù)防性應(yīng)用魯米那有關(guān)。有報(bào)道魯米那能降低腦代謝率，降低細(xì)胞內(nèi)外水腫，降低顱內(nèi)壓，從而減輕腦損傷，使驚厥的發(fā)生相應(yīng)減少；此外，新生兒入院后常被注意檢查血鈣，從而給予及時(shí)補(bǔ)鈣治療，避免了部分患兒驚厥的發(fā)生。引起新生兒驚厥的病因很多，有時(shí)可同時(shí)存在幾種因素，如HIE可伴有低血糖和（或）低血鈣。近年由于頭顱CT的廣泛應(yīng)用，明顯提高了由圍產(chǎn)期窒息引起的HIE和ICH的診斷率。因此，本組HIE占首位，其次是ICH，多在3天內(nèi)發(fā)病，與文獻(xiàn)報(bào)道相符［2］。出生3天內(nèi)新生兒驚厥的發(fā)生與母妊娠史、分娩史及胎齡、出生體重密切相關(guān)，病因診斷必須詳細(xì)了解圍產(chǎn)期情況，結(jié)合患兒胎齡出生體重，必要時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查及頭顱CT檢查，CT掃描是診斷腦損傷的可靠指標(biāo)。HIE為本組新生兒驚厥的首位原因，其次為ICH，兩者均有嚴(yán)重的窒息缺氧史。缺氧缺血性腦損傷（HIBD）無(wú)論在發(fā)達(dá)國(guó)家還是在發(fā)展中國(guó)家仍有較高的發(fā)生率，－般報(bào)道為活產(chǎn)新生兒中的1，5%～10%；并且在中度至重度的產(chǎn)時(shí)窒息中，60％～80％可留有程度不等的神經(jīng)系統(tǒng)損害［3］。新生兒HIE是新生兒窒息后的嚴(yán)重并發(fā)癥，可產(chǎn)生永久性腦功能障礙，病理改變包括腦水腫、組織壞死及顱內(nèi)出血三部分［1］。ICH一直是新生兒，特別是早產(chǎn)兒的一種嚴(yán)重疾病，重者不僅可引起不同程度顱腦損害，如腦積水、皮質(zhì)軟化、癲癇和智能障礙等，也是引起圍產(chǎn)期新生兒死亡的重要疾�。�4］。由此強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，提高產(chǎn)科技術(shù)，建立高危新生兒監(jiān)護(hù)的重要性。

　　2，新生兒驚厥的生化特點(diǎn)本組8例驚厥患兒中同時(shí)伴有低血鈣，其機(jī)理可能為因窒息缺氧，大量氧自由基生成，細(xì)胞膜的鈣泵和鈉泵不能有效發(fā)揮作用，從而使細(xì)胞漿內(nèi)Ca2+濃度異常升高，血鈣降低，因此，臨床上有圍產(chǎn)期窒息史而導(dǎo)致顱內(nèi)病變驚厥者，有并發(fā)低血鈣的可能。臨床除應(yīng)重視診療主要病因外，也應(yīng)及時(shí)糾正代謝紊亂。對(duì)生后早期發(fā)生驚厥者，有必要測(cè)定血鈣，但因其低血鈣的性質(zhì)與代謝性低血鈣有所不同，因而補(bǔ)鈣或用鈣通道阻滯劑治療尚待進(jìn)一步探討。新生兒驚厥與日齡有明顯的關(guān)系。本組HIE和ICH幾乎均在生后3天內(nèi)發(fā)病，明顯高于其他日齡組，而低鈣驚厥和感染性驚厥多在生后1周后發(fā)病。因此，分析驚厥與日齡關(guān)系，有助于判斷病因。在低鈣驚厥病例中，除1例在出生第6天發(fā)病外，其余7病例均在15天后發(fā)生，其中4例系人工喂養(yǎng)兒，可能因牛奶中鈣磷比例不當(dāng)，影響了鈣的吸收，以及新生兒腎功能還不成熟，使磷的排出緩慢，致血磷增高、血鈣降低。因此，仍需強(qiáng)調(diào)對(duì)人工喂養(yǎng)兒應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充維生素D3。本組20例HIE和（或）ICH病因都伴有低血鈉，窒息后腦缺氧，上視神經(jīng)核和腦垂體受刺激后引起ADH分泌過多，產(chǎn)生水潴留，造成稀釋性低鈉血癥是低血鈉的主要原因之一。新生兒低鈣驚厥和感染性驚厥發(fā)生在出生后7天，有學(xué)者提出，新生兒驚厥3天內(nèi)主要原因是顱腦產(chǎn)傷和圍生期缺氧，7天后多與感染和代謝紊亂有關(guān)［5］，本組資料與文獻(xiàn)報(bào)道相符。因此，對(duì)新生兒進(jìn)行血生化和腦脊液生化及腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)，驚厥原因占患兒總數(shù)的23，7%（18/76），提示這些常規(guī)檢查有非常重要的意義。早期發(fā)生驚厥者主要與圍產(chǎn)期窒息有關(guān)，故一旦發(fā)生驚厥，必須緊急查找病因，立即處理，顱內(nèi)高壓力爭(zhēng)在48 h使顱壓下降。加強(qiáng)孕期保健，產(chǎn)前檢查，及時(shí)診治孕母并發(fā)癥，正確處理難產(chǎn)，恰當(dāng)選擇分娩方式，盡量避免使用產(chǎn)鉗及負(fù)壓吸引術(shù)助產(chǎn)，適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)適應(yīng)證，以減少新生兒驚厥的發(fā)生。出生1周后發(fā)病者宜多考慮感染和低血鈣。

　　3，新生兒驚厥與腦電生理特征本組76例驚厥類型以微小型最多見（53，9%）；與嬰兒及兒童有很大不同，這與新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，易受各種病理因素刺激而發(fā)生異常放電，大腦皮層受損處高度抑制狀態(tài)，皮層下中樞異常放電或腦干釋放的現(xiàn)象有關(guān)。新生兒期驚厥假性發(fā)作也有一定的比例，國(guó)內(nèi)外有學(xué)者通過視頻腦電圖觀察大腦異常放電和驚厥動(dòng)作時(shí)，發(fā)現(xiàn)有2/3新生兒驚厥不伴有癇性放電［6］。新生兒腦電圖呈動(dòng)態(tài)發(fā)展過程，且與腦的成熟度密切相關(guān)，由未成熟波形成其背景活動(dòng)，迅速不斷地出現(xiàn)成熟波形變化。同時(shí)新生兒大腦皮層的分層及神經(jīng)元的胞膜、胞質(zhì)分化不全，樹突、突觸、髓鞘的形成亦不完善，神經(jīng)元與神經(jīng)膠質(zhì)之間的正常聯(lián)系尚未建立，因此，無(wú)論在皮層各部位之間電活的傳導(dǎo)，還是在一個(gè)半球內(nèi)或兩個(gè)半球之間的同步化都不完善，皮層的局限性異常電活力不易向鄰近部位傳導(dǎo)，更不易擴(kuò)散到大腦兩個(gè)半球，引起同步放電，故全身強(qiáng)直抽搐少見。提示，在臨床上應(yīng)注意仔細(xì)觀察新生兒口角、面部抽動(dòng)，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)，非刺激吸吮咀嚼動(dòng)作，肢體反復(fù)踏車樣運(yùn)動(dòng)，反復(fù)呼吸暫停等，這些現(xiàn)象易造成漏診。一旦確定為驚厥，應(yīng)立即采取抗驚厥措施，并迅速進(jìn)行病因診斷，針對(duì)病因的治療比抗驚厥更重要。

　　在抗驚厥臨床應(yīng)用研究方面，選擇性頭部降溫治療足月新生兒缺氧缺血性腦損傷時(shí)，體溫維持在34，5℃～35，6℃，對(duì)心、腎、肝、凝血及代謝功能無(wú)不良影響，具有較高的安全性，為更廣泛的應(yīng)用亞低溫治療HIE多中心評(píng)價(jià)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，越來越多的臨床研究表明，圍生期腦損傷的治療是長(zhǎng)期的綜合的序貫治療，早期干預(yù)康復(fù)治療對(duì)其最終的預(yù)后有重要影響。

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