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市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作情況調研報告
各位組成人員：
根據市人大常委會2014年工作要點安排，7月15—22日，市人大常委會派出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作調研組，深入到XX區(qū)、XX縣、XX縣、XX縣，召開了座談會，與縣人大代表、縣人民醫(yī)院領導和醫(yī)護人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領導和醫(yī)護人員、村醫(yī)、社區(qū)居民、農村居民等人員座談交流，了解情況，征求意見;召開了匯報會，聽取政府及有關部門匯報;還深入到縣醫(yī)改辦、縣人民醫(yī)院、部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室進行實地查看等方式，對全市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作(以下簡稱醫(yī)改)情況進行了調研�，F將調研情況報告如下：
一、全市醫(yī)改工作的基本情況及取得的成效
20XX年4月，國務院頒布《醫(yī)改近期重點實施方案(20XX—20XX 年)》，XX市按照中央、自治區(qū)部署，于2010年2月正式啟動醫(yī)改，這份被稱作“新醫(yī)改3年規(guī)劃”在20XX年底畫上了句號。到了2012年3月，國務院又頒布《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》，這份被業(yè)界稱作“步入醫(yī)改深水區(qū)”的方案，明確“十二五”期間醫(yī)改主要聚焦在健全全民醫(yī)保體系、鞏固和完善基本藥物制度和基層運行新機制、積極推進公立醫(yī)院改革三個方面。根據上級要求，市人民政府結合百色實際，堅持“�；尽娀鶎�、建機制”的原則，大力推進醫(yī)改各項工作，取得了階段性成效。
(一)領導重視，不斷完善醫(yī)改工作體制機制
一是根據黨中央國務院和自治區(qū)黨委政府關于醫(yī)改工作的統(tǒng)一部署，市委、市人民政府相繼出臺了《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》、《XX市人民政府關于實施基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點的意見》、《XX市城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作實施方案》等配套政策文件。二是市人民政府成立由市長任組長、常務副市長、分管副市長為副組長的醫(yī)改領導小組，市發(fā)改、衛(wèi)生、財政、人社、編辦、食藥監(jiān)、物價等組成的領導小組。各縣區(qū)參照市里的做法，成立了醫(yī)改領導小組，加強對本縣區(qū)醫(yī)改工作的領導。三是加強市、縣區(qū)醫(yī)改辦公室實體化建設。市醫(yī)改辦為正處級、縣區(qū)為正科級，屬財政全額撥款參公單位或事業(yè)單位;使全市醫(yī)改工作有領導、有組織、有人員去抓落實。四是密切配合，齊抓共管。市、縣區(qū)領導小組成員單位根據工作職責和任務分工，積極開展相關工作，確保我市醫(yī)改工作順利進行。
(二)著眼全覆蓋，建立健全了全民醫(yī)保體系
全民醫(yī)保體系建設是醫(yī)改的基礎。截至今年6月底，全市新農合參合人數 342.05萬人，參合率達99%以上，參合率連續(xù)五年超過自治區(qū)規(guī)定的95%以上要求;新農合人均籌資達到390元，(其中，XX區(qū)為：個人負擔70 元，國家220負擔元、自治區(qū)負擔65元，市本級財政負擔14元，XX區(qū)負擔21元;XX個縣為：個人負擔70元，國家負擔220元，自治區(qū)負擔79元，縣級財政負擔21元)，預計全年基金歸集為13.34億元。參加新農合后，農民受益擴大，基金使用大增。例如2013年全市新農合基金收入XX.56億元，總支出12.83億元，結存-1.27億元;全市城鎮(zhèn)居民和職工基本醫(yī)療保險參保人數55.24萬人，其中：職工26.58萬人，居民28.66萬人，完成全年任務47萬人的XX7.53%，參保率達100%。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均籌資達到420元。住院最高補償額度調高到10萬元，大病補償最高提高到 20萬元。全面推開尿毒癥、兒童白血病、兒童先天性心臟病等20種大病保障和救助試點，統(tǒng)籌基金支付比例為60%，最高支付限額達到10萬元。
(三)突出重點，進一步實施國家基本藥物制度工作
全市179個公辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(175個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、4個社區(qū)服務中心)全部實施國家基本藥物制度，品種達到737種，其中國家基本藥物522種，廣西增補的基本藥物215種;1740個村衛(wèi)生室中，已有1005個實施國家基本藥物制度，占57.76%;所有藥品實施零差率銷售，基本藥物差價由國家財政補助，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構不再“以藥養(yǎng)醫(yī)”。基本藥物采購藥品配送率穩(wěn)定在90%以上，兩天到位率達93%以上，較好滿足了基層群眾的用藥需求。
(四)狠抓落實，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行新機制穩(wěn)步進行
一是經費補償機制逐步完善。改革前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入主要靠藥品加價，改革后藥品收益為零。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心在編人員經費、培訓經費、基本建設和設備購置經費，基本公共衛(wèi)生服務經費，基本藥物零差率銷售補助費等由財政進行補償。二是落實一般診療費及醫(yī)保支付政策。將現有的掛號費、診查費、注射費以及藥事服務成本合并為一般診療費，并將一般診療費納入城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農合報銷范圍并提高了報銷比例;全市175個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已按要求執(zhí)行，1740所村衛(wèi)生室中，已有749個村衛(wèi)生室按要求執(zhí)行，達到43%。三是加快實施鄉(xiāng)村一體化管理。全市共有925個村衛(wèi)生室實施鄉(xiāng)村一體化管理，實施率為53.16%。四是人事分配制度改革不斷深入。按照“定編定崗不定人”、競爭上崗、全員聘用、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的要求，全市175個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和4個社區(qū)衛(wèi)生服務中心重新核定編制4943名(其中衛(wèi)生院4859名，社區(qū)衛(wèi)生服務中心84 名)。實行領導職務聘任制和專業(yè)技術人員聘用制，全市簽訂合同4042人。12個縣(區(qū))已全部推行基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位績效工資和實施綜合量化考核，推行“拖低不限高”的績效工資制度。
(五)縣級公立醫(yī)院綜合改革試點初見成效
公立醫(yī)院改革就是以破除“以藥補醫(yī)”為關鍵環(huán)節(jié)，逐步建立維護公益性、調動積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運行新機制。
XX縣、XX縣是我市縣級公立醫(yī)院綜合改革試點縣，兩縣共6家縣級公立醫(yī)院按上級要求執(zhí)行“一取消兩同步”，從平果來看，取得了初步成效�！耙蝗∠�，取消藥品加成(中藥飲片除外)，執(zhí)行零差率銷售，醫(yī)院由此減少的合理藥品加成收入，通過調整醫(yī)療服務價格和安排財政資金等途徑予以補償，其中調整醫(yī)療服務價格補償80%，財政補償20%，藥品統(tǒng)一按要求參加自治區(qū)醫(yī)療機構藥品集中招標采購�！皟赏健保赐秸{整醫(yī)療服務價格，提高10項診查項目價格和20項護理項目價格，降低17項大型設備檢查項目價格。同步調整醫(yī)保報銷政策，將原17項自費項目調整為醫(yī)保報銷項目，其中3項調整為甲類，14項調整為乙類，調整后提高價格的門診醫(yī)療服務項目納入新農合支付范圍，按調整后的價格由新農合基金報銷70%，住院的醫(yī)療服務項目按新農合報銷政策執(zhí)行。初步成效體現在六個方面：一是建立財政補償機制，保障醫(yī)院正常運行。二是完善費用控制機制，減輕患者就醫(yī)負擔。三是改革人事制度，科學核定人員編制。四是推行績效工資制度，調動醫(yī)務人員積極性。五是推進醫(yī)院精細管理，提高了醫(yī)療服務水平。六是進行支付方式改革，就診病人報銷即時結報。其余10個縣區(qū)公立醫(yī)院改革正在按照上級安排進行。
(六)反響良好：醫(yī)院得發(fā)展、醫(yī)務人員待遇得提高、群眾看病治病少花錢
1.醫(yī)院得發(fā)展。一是推進一批項目的建設。20XX年至2014年全市共獲得中央預算內衛(wèi)生投資項目336個，總建筑面積33萬多平方米，總投資8.8億元;涵蓋了市、縣、鄉(xiāng)、村四級衛(wèi)生服務體系。同時，為各村衛(wèi)生室配備醫(yī)用冰箱、電腦、急救包、小型針頭等診療設備和辦公設施，使全市村級衛(wèi)生服務體系的服務能力得到進一步提高。二是醫(yī)改后編制得到增加。醫(yī)改后核定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員編制4943名，比原來編制數增加1919名，增長38.82%。
2.醫(yī)務人員待遇得提高。一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員工資收入方面，以“托低不限高”、和各縣(區(qū))事業(yè)單位工作人員平均工資水平相銜接、不低于改革前醫(yī)務人員收入水平的原則，每個縣(區(qū))各自合理設定財政托低線，對低于財政托低水平線的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由財政補助提高到財政托低水平線，高出托低線部分和當年收入結余的一部分則納入獎勵性績效工資，不受績效工資結構比例限制。2012年公務員津貼補貼標準調整提高后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效工資也跟著調整提高，其中：XX區(qū)的托低線由2萬元調整到3萬元;XX縣和XX縣的托低線由2.3萬元和 1.5萬元分別調整到了2.7萬元;XX縣和XX縣的托低線由1.25萬元調整到了2萬元;隆林縣的托低線由1.36萬元調整到1.8萬元;XX縣、XX縣、XX縣、XX縣、XX縣、XX縣的托低線由1.25萬元調整到了1.8萬元。醫(yī)改后醫(yī)務人員收入水平普遍高于改革前，激發(fā)了醫(yī)務人員的積極性和主動性。如較低的XX縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員工資月平均增加150元∕人;中等的XX縣月平均增加580元∕人;較高的XX區(qū)月平均增加1700元∕人。二是XX縣級公立醫(yī)院改革后，人均增資10%。三是建設鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工周轉房，解決了部分職工住房困難。四是村醫(yī)待遇進一步提高。從基本公共衛(wèi)生服務補助、基本藥物制度補助、一般診療費、村醫(yī)工資補助等渠道解決村醫(yī)的工資收入。目前，村醫(yī)月收入在1200—3000元左右。
3.群眾看病治病少花錢。一是全面實施國家基本藥物制度，基本藥物零差率銷售，群眾享受到了質優(yōu)廉價的藥品，同時，群眾使用基本藥物，新農合報銷比例又有所提高，減輕了群眾藥費負擔。二是實施一般診療費政策。鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院和一體化村衛(wèi)生室按照政策開展一般診療費補償，分別按照10元/人次，3.5元/人次的一般診療費標準，其中新農合補償8.5元/人次，門診病人支付1.5元 /人次和2.5元/人次，門診病人支付1元/人次。三是新農合和醫(yī)保政策范圍內統(tǒng)籌基金最高支付限額、住院最高補償額大病補償額度在10-20萬元，有效緩解群眾“因病致貧、因病返貧”問題，人民群眾得到了實惠。
二、存在的困難和問題
(一)國家基本藥物品種有限，不能滿足基層衛(wèi)生機構和群眾需求。由于實施國家基本藥物制度，自治區(qū)網購平臺上規(guī)定的基本藥物品種有限，一些常見的、價廉物美的、群眾習慣用的藥品，特別是一些慢性病用藥嚴重缺乏;基本藥物兩天配送到位率不達到100%，影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的臨床用藥，基層醫(yī)務人員和群眾對此意見較大。
(二)待遇落實不夠到位，醫(yī)務人員積極性調動不起來。各縣區(qū)財力不同，有的縣補償經費落實不及時。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效工資分配未完全落實到位，沒有體現“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的分配原則，醫(yī)務人員對此意見較大。
(三)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才招不來、留不住。醫(yī)改后采取“定編定崗不定人”新機制，編制不屬于個人，要調動不能調，想招人沒人來;加上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院條件艱苦，工作繁重，招來的人不安心工作，寧愿辭職到縣以上醫(yī)院做臨工或到私立醫(yī)院打工等。各縣區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有空閑編制，少的幾十人，多的百多人。特別是XX縣，存在醫(yī)改招聘較多過渡人員身份無法界定，安置問題無法得到解決的情況。
(四)醫(yī)療衛(wèi)生機構歷史債務沉重。醫(yī)改前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構靠自籌資金或舉債進行一些基礎設施建設、藥品采購等，產生了很多債務，自治區(qū)下達資金要求在2012年底全部清理化解。但目前，全市僅有XX區(qū)、XX縣、XX縣、XX縣完成化債，其他縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的歷史債務高達5459萬元。
(五)信息化建設比較難。隆林反映，全縣175個村衛(wèi)生室，通網絡的不到20個，網絡不通在兩翼山區(qū)縣很普遍。網絡不通，醫(yī)療機構管理系統(tǒng)、新農合管理系統(tǒng)、健康檔案管理系統(tǒng)無法進行對接，同時也影響鄉(xiāng)村一體化普及和管理工作的開展。
(六)村醫(yī)隊伍薄弱，待遇低，養(yǎng)老沒保障。一是老化嚴重。50歲以上的村醫(yī)占了大部分。二是學歷低，電腦操作困難，影響村級衛(wèi)生信息化工作。三是大部分未取得執(zhí)業(yè)資格證，是醫(yī)患糾紛的隱患。四是部分村醫(yī)收入低，如村醫(yī)工資財政每月發(fā)300元，有的縣只發(fā)100元而且還拖欠，挫傷了村醫(yī)的積極性。五是大部分沒有養(yǎng)老保障。
(七)醫(yī)改辦實體化建設有待加強。有的縣醫(yī)改辦實體化建設不夠完善，有的是領導不到位，有的是工作人員配備不夠強，有的縣雖配有領導和專職工作人員，但實際上不做醫(yī)改工作，而是做發(fā)改工作，醫(yī)改辦人員有名無實，沒有真正發(fā)揮協調、督查、落實的責任，使全市醫(yī)改工作推進不平衡。
(八)縣級公立醫(yī)院改革動力不足�？h級公立醫(yī)院正處于迎接改革的浪尖上，但部分職工存在觀望態(tài)度，上級要怎么改就怎么改，改革的主動性和內在壓力不夠。
三、意見建議
(一)繼續(xù)加強對醫(yī)改工作的領導，形成推進醫(yī)改的強大合力
各級人民政府要進一步加強領導，增強醫(yī)改工作責任感和使命感。要加強各縣區(qū)醫(yī)改辦實體化建設，要落實到人專抓醫(yī)改工作，注重發(fā)揮縣區(qū)醫(yī)改辦的牽頭抓總職能，扎實有序地推進醫(yī)改工作。要進一步細化各職能部門醫(yī)改職責，衛(wèi)生部門要對實施中的重點、難點問題深入調研，當好政府的參謀助手;財政、人社、編制、物價等部門要各負其責，積極配合，全力以赴做好工作。要建立醫(yī)改聯席會議制度，定期研究和解決改革中存在的困難和問題。要加強督查工作，醫(yī)改是一項系統(tǒng)而又龐大的重要民生工程，涉及面廣，政策性強，要推進醫(yī)改工作全面開展，必須在督查落實上下功夫，持續(xù)不斷地把醫(yī)改推向深入。
(二)進一步加大宣傳力度，使醫(yī)改工作得到廣大群眾與醫(yī)務工作者的參與和支持
繼續(xù)利用網絡、新聞媒體、節(jié)慶、醫(yī)療衛(wèi)生點等多種渠道，宣傳醫(yī)改工作的重大意義、主要內容、政策措施、醫(yī)療報銷機制、額度調整等情況，引導廣大群眾和醫(yī)務工作者的合理預期，回應社會關切，為順利推進醫(yī)改營造良好氛圍，使黨和政府這一惠民政策深入民心。
(三)加強請示匯報，努力解決基層反映的一些強烈問題
調研中，基層反映比較強烈的屬于上級層面解決問題主要有：一是基本藥品配送滿足不了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和群眾需要的問題，建議市政府要與上級衛(wèi)生行政主管部門匯報溝通，努力擴大臨床需求的基本藥物目錄范圍，確�；鶎俞t(yī)療機構的臨床用藥需求和百姓用藥需求;對競標的藥品生產廠家、藥品配送商嚴格準入制度和監(jiān)管力度，完善藥品采購和配送，保證基層用藥及時配送到位，消除基層群眾的怨氣。二是執(zhí)行“定編定崗不定人”招不到人才、留不住人才的問題，建議市政府要向自治區(qū)政府專題請示匯報，建議在實行“定編定崗不定人”用人機制的同時，自治區(qū)有關部門出臺相關政策，允許新聘用的衛(wèi)技人員入編并在本縣本系統(tǒng)內合理流動，解決衛(wèi)技人員工作、生活中的實際問題，從而穩(wěn)定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的衛(wèi)技人才隊伍。同時，通過自治區(qū)、全市統(tǒng)一公開招聘衛(wèi)技人員和自治區(qū)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)定向醫(yī)學本科生等方式力爭2015年用足核定的編制，以及通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內部自主招聘衛(wèi)技人員解決因業(yè)務逐年發(fā)展而衛(wèi)技人員不足的問題�？傊龅絾栴}要多向上級反映，爭取上級支持，幫助解決基層的實際問題。
(四)進一步完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效工資實施辦法，調動醫(yī)務人員的積極性
能否充分調動醫(yī)務人員的積極性，事關醫(yī)改的成敗。建議重新修訂全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效工資實施辦法，進一步完善體現效率、兼顧公平的績效工資制度;適當提高激勵性工資所占比例，建立健全按崗定酬、按工作業(yè)績取酬的內部分配機制，及時兌現績效工資，提高醫(yī)務人員參與和支持醫(yī)改的積極性。同時，爭取周轉房建設項目，改善鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院人員住房，穩(wěn)定基層衛(wèi)生機構人才隊伍。
(五)努力化解歷史債務，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院輕裝上陣
依法、合理地界定醫(yī)療衛(wèi)生機構的歷史債務，一是努力爭取自治區(qū)下達化債資金，二是縣區(qū)政府做出化債計劃，三是引導鄉(xiāng)(鎮(zhèn))醫(yī)療衛(wèi)生機構加強醫(yī)療服務質量管理，促進良性業(yè)務收入，提高自身化解債務能力，多元式化解債務。
(六)進一步加大信息化建設，為群眾看病治病提供快捷服務
努力建立健全健康檔案信息管理系統(tǒng)、新農合聯網即時報銷系統(tǒng)、基本藥物采購系統(tǒng)、收費系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)等，不斷完善新農合信息管理平臺建設，努力實現“一卡通”，使新農合村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、縣(區(qū))、市(自治區(qū))四級網絡現結現報。
(七)進一步做好村醫(yī)的培養(yǎng)工作，確保網底不破
一是與大中專醫(yī)學院開展“縣校合作”，招收培養(yǎng)全科醫(yī)生，為基層衛(wèi)生機構人才隊伍建設打下基礎。二是加快鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理，建立單獨的鄉(xiāng)村醫(yī)生職稱晉升系列和評價標準，使其能夠得到社會的認可，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)的吸引力。三是落實村醫(yī)工資收入。在保證村醫(yī)每人每月300元補助的基礎上，及時兌現鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔公共衛(wèi)生服務的補助、實施國家基本藥物制度補助和一般診療費補助，保障村醫(yī)的合理收入。四是強化村醫(yī)執(zhí)業(yè)資格考試，持證上崗。五是出臺全市鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老政策，為鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老提供可操作性政策。
(八)努力推進縣級公立醫(yī)院改革，把我市醫(yī)改工作引向深入
一是注重、跟蹤XX縣上報到自治區(qū)的人事方案，爭取得到盡快批復，推進縣級公立醫(yī)院改革各項工作。二是加快推進縣級公立醫(yī)院的基礎設施建設，為公立醫(yī)院改革打下基礎。三是認真總結田東、平果兩縣公立醫(yī)院改革的成功經驗、存在問題，為下步10個縣區(qū)公立醫(yī)院改革提供借鑒。
名詞解釋：“�；�、強基層、建機制”基本原則——從基本入手，從基層做起，重新構建醫(yī)療衛(wèi)生機構新機制，使廣大人民群眾基本醫(yī)療保障水平進一步提高，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系在國家整個醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中的薄弱環(huán)節(jié)得到加強和改善，農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡逐步健全，初步建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續(xù)的基層運行新機制，人民群眾看病就醫(yī)方便、可及程度得到明顯改善，逐步實現全體人民“病有所醫(yī)”的目標。實踐證明，“保基本、強基層、建機制”基本原則，符合中國國情，符合廣大人民群眾的愿望和要求，符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)律，是持續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導方針。
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