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高齡外傷性肝破裂患者的臨床分析
肝破裂是腹部創(chuàng)傷中的常見病,右肝破裂較左肝為多。肝位于右側(cè)膈下和季肋深面,容易受到外來(lái)暴力或銳器刺傷而引起破裂出血。在肝臟因病變而腫大時(shí),受外力作用時(shí)更易受傷。肝損傷后常有嚴(yán)重的出血性休克,并因膽汁漏入腹腔,引起膽汁性腹膜炎和繼發(fā)感染。
摘要:目的探討高齡外傷性肝破裂的診斷與治療方法。方法回顧性分析19例高齡外傷性肝破裂患者的發(fā)病特點(diǎn)、診斷治療方法等臨床資料,進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果非手術(shù)治療6例,均治愈;手術(shù)治療13例,其中治愈11例,術(shù)后死亡2例,1例因失血性休克、多臟器功能衰竭死亡,1例因嚴(yán)重顱腦損傷死亡。術(shù)后膽瘺1例,肝膿腫1例,肺部感染2例。住院時(shí)間15~46d,平均住院時(shí)間25d。結(jié)論高齡肝破裂患者病情兇險(xiǎn),病死率高,治療過(guò)程中應(yīng)選擇個(gè)體化的治療方案,同時(shí)注意處理合并傷及內(nèi)科疾病。
關(guān)鍵詞:外傷性肝破裂;診斷;治療;高齡
外傷性肝破裂是腹部外科常見的急腹癥,并且在腹部外傷中病死率最高[1]。而高齡患者因其各個(gè)臟器儲(chǔ)備功能差、合并疾病多,救治難度更大,十分兇險(xiǎn),F(xiàn)將本院2005年1月~2014年12月收治的19例老年外傷性肝破裂的治療情況報(bào)告如下。
一、資料與方法
1.1一般資料
根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年學(xué)會(huì)對(duì)于老年期的建議,以60歲以上為標(biāo)準(zhǔn)納入19例患者進(jìn)行臨床分析。其中男13例,女6例,年齡61~82歲,平均年齡(68.2±3.2)歲。致傷原因:交通事故傷7例,滑倒跌傷9例,擠壓傷2例,打擊傷1例。合并傷:結(jié)腸挫傷2例,肋骨骨折13例,腎挫傷3例,血?dú)庑?例,腹膜后血腫2例,顱腦損傷2例。合并基礎(chǔ)。禾悄虿2例,高血壓病4例,慢性阻塞性肺疾病1例,腦梗死2例,冠心病2例。
1.2診斷依據(jù)與損傷分級(jí)
診斷依據(jù):①右季肋部或右上腹外傷史;②右上腹腹膜炎體征;③不同程度的失血性休克表現(xiàn);④右下腹診斷性腹穿,可抽出不凝血液;⑤彩超或上腹部CT檢查提示肝破裂。肝臟損傷程度參照1994年美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(AAST)提出的分級(jí)方法進(jìn)行分類[2]:Ⅰ級(jí)-血腫:位于被膜下,不繼續(xù)擴(kuò)大,<10%的肝表面積。裂傷:被膜撕裂,肝實(shí)質(zhì)破裂,深度<1cm。Ⅱ級(jí)-血腫:位于被膜下,不繼續(xù)擴(kuò)大,占肝表面積的10%~50%,肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫直徑<10cm。裂傷:肝實(shí)質(zhì)裂傷深度1~3cm,長(zhǎng)度<10cm。Ⅲ級(jí)-血腫:位于被膜下,>50%的肝表面積或繼續(xù)擴(kuò)大,被膜下或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血腫破裂;實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫>10cm或仍繼續(xù)擴(kuò)大。裂傷:肝實(shí)質(zhì)裂傷深度>3cm。Ⅳ級(jí)-肝實(shí)質(zhì)破裂:累及25%~75%的肝葉,或在單一肝葉內(nèi)1~3個(gè)肝段受累。Ⅴ級(jí)-裂傷:實(shí)質(zhì)破裂>75%的肝葉,或在單一肝葉內(nèi)超過(guò)3個(gè)肝段受累。血管傷:近肝靜脈損傷,即肝后下腔靜脈/肝靜脈主支。Ⅵ級(jí)-血管:肝臟撕脫。以上分級(jí)如為多發(fā)性肝損傷,其損傷程度則增加1級(jí)。本組19例肝破裂患者分級(jí)如下:Ⅱ級(jí)2例、Ⅲ級(jí)12例、Ⅳ級(jí)4例、Ⅴ級(jí)1例、Ⅵ級(jí)0例。
1.3治療方法
本組患者中非手術(shù)治療6例,其他13例均為開腹手術(shù)治療。開腹手術(shù)治療方法包括單純縫合術(shù)3例,肝填塞縫合術(shù)6例,肝部分切除術(shù)4例。
二、結(jié)果
非手術(shù)治療6例,2例出現(xiàn)肺部感染,1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓,最終均保守治療治愈出院。6例患者中AAST分級(jí)Ⅱ級(jí)2例、Ⅲ級(jí)4例。
手術(shù)治療13例,其中治愈11例,術(shù)后死亡2例,1例因失血性休克、多臟器功能衰竭死亡,1例因嚴(yán)重顱腦損傷死亡。術(shù)后1例患者出現(xiàn)膽瘺,保持通暢引流后治愈;肝膿腫1例,經(jīng)穿刺置管引流后保守治療治愈;肺部感染2例,保守治療治愈。住院時(shí)間15~46d,平均住院時(shí)間25d。13例患者中Ⅲ級(jí)8例、Ⅳ級(jí)4例、Ⅴ級(jí)1例。
本組共19例患者,存活17例(其中AAST分級(jí)Ⅱ級(jí)2例、Ⅲ級(jí)12例、Ⅳ級(jí)3例),死亡2例(其中Ⅳ級(jí)1例,Ⅴ級(jí)1例)。
三、討論
3.1發(fā)病特點(diǎn)
經(jīng)過(guò)對(duì)高齡肝破裂患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,總結(jié)了如下臨床特點(diǎn):①自我防護(hù)能力差,或因合并多種內(nèi)科疾病,在相同的生活環(huán)境中更易受傷害。本組患者中就有3例發(fā)病時(shí)合并不同程度的心腦血管疾病。②輕型致傷因素,可造成肝臟嚴(yán)重?fù)p傷。其原因可能是老年人腹部肌肉萎縮,腹壁防御能力減退,即使受力不大的一般性撞擠,也可引起腹部創(chuàng)傷[3]。③疼痛敏感性差、反應(yīng)遲鈍,為明確診斷及判斷病情變化帶來(lái)困擾。④老年人耐受性差,病情進(jìn)展快,早期易出現(xiàn)休克。⑤合并多種疾病,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,術(shù)后恢復(fù)緩慢。
3.2救治過(guò)程中盡量做到早期診斷。診斷依據(jù):①詳細(xì)詢問(wèn)外傷史,受傷具體經(jīng)過(guò);②右上腹或右胸部皮膚挫傷,部分患者右側(cè)季肋區(qū)肋骨骨折,右上腹壓痛,局限性腹膜炎體征;③診斷性腹腔穿刺,必要時(shí)行多點(diǎn)穿刺可增加陽(yáng)性率。本組19例患者中14例行診斷性腹腔穿刺抽出不凝血。④B超檢查簡(jiǎn)單有效,聯(lián)合CT診斷肝損傷的準(zhǔn)確率>95%[4]。救治過(guò)程中對(duì)于多發(fā)傷患者,易掩蓋肝損傷而漏診,因此救治過(guò)程中應(yīng)認(rèn)真、全面檢查,避免漏診。
3.3治療
3.3.1非手術(shù)治療
絕對(duì)臥床休息,心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入、禁食水,必要時(shí)胃腸減壓,留置導(dǎo)尿。深靜脈穿刺置管,快速補(bǔ)液,抗休克治療,應(yīng)用止血藥、保肝藥、預(yù)防性應(yīng)用抗生素,補(bǔ)充血容量,必要時(shí)補(bǔ)充紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀。觀察生命體征及腹部體征變化。在維持循環(huán)穩(wěn)定的情況下,高齡患者因其血管彈性差、臟器儲(chǔ)備功能差,應(yīng)注意補(bǔ)液量的控制,并記錄每日液體出入量,預(yù)防心力衰竭等多臟器功能衰竭。要求絕對(duì)臥床休息至少2周,并且避免便秘、劇烈咳嗽等以免加重病情。保守治療期間,一旦出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定或腹腔積液進(jìn)行性增加,立即行剖腹探查術(shù)。本組患者6例采取保守治療,AAST分級(jí)Ⅱ~Ⅲ級(jí),均得以痊愈。
3.3.2手術(shù)治療
對(duì)于循環(huán)情況不穩(wěn)定,已經(jīng)證實(shí)腹腔出血,或懷疑合并腹內(nèi)其他臟器損傷,需盡快行手術(shù)治療,以免錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢的引流是外傷性肝破裂手術(shù)治療的主要原則[5]。主要手術(shù)方法如下:①單純縫合術(shù):適合Ⅰ~Ⅱ級(jí)肝破裂,采用單純縫合止血即可,效果理想;②清創(chuàng)后明膠海綿及可吸收止血紗布或大網(wǎng)膜填塞縫合術(shù):適合Ⅲ級(jí)肝破裂,需行清創(chuàng)縫合,結(jié)扎破損的血管膽管,再用明膠海綿及可吸收止血紗布或帶蒂大網(wǎng)膜填入肝臟創(chuàng)口內(nèi),肝創(chuàng)口予以褥式縫合,縫合時(shí)切忌遺留死腔。本組8例患者均采用此方法治愈;③肝葉(段)不規(guī)則切除術(shù)。Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ級(jí)肝破裂,肝實(shí)質(zhì)損傷嚴(yán)重,應(yīng)充分暴露肝斷面所有斷裂管道進(jìn)行結(jié)扎,如果肝臟組織有大塊破損或呈粉碎性破裂需行肝部分切除術(shù)。高齡患者,同時(shí)對(duì)于暫時(shí)無(wú)法徹底止血或進(jìn)行復(fù)雜手術(shù)的,治療過(guò)程中需要根據(jù)損傷控制性原則[6],直接肝周填塞繃帶或紗墊壓迫止血控制活動(dòng)性大出血,以爭(zhēng)取治療機(jī)會(huì)。
3.4術(shù)后處理
由于高齡患者臟器儲(chǔ)備功能及耐受性差,所以術(shù)后極易出現(xiàn)肝衰竭、腎衰竭、呼吸衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血、心腦血管并發(fā)癥等。本組有1例患者術(shù)后出現(xiàn)急性期腦梗死,好在及時(shí)發(fā)現(xiàn),經(jīng)過(guò)相關(guān)學(xué)科會(huì)診與及時(shí)的藥物治療,最終得以控制。術(shù)后治療上需注意:①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)變化,積極擴(kuò)容、糾正水鹽電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;②保持引流通暢,警惕腹腔出血等的發(fā)生,同時(shí)加強(qiáng)抗感染治療,預(yù)防感染的發(fā)生;③多學(xué)科會(huì)診協(xié)助治療復(fù)合傷及內(nèi)科疾病;④加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。
綜上所述,高齡肝破裂患者病情兇險(xiǎn),病死率高,治療過(guò)程中應(yīng)選擇個(gè)體化的治療方案,同時(shí)注意處理合并傷及內(nèi)科疾病,這是提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。
參考文獻(xiàn):
[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:405.
[2]陳孝平.外科學(xué)(上冊(cè)).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:504.
[3]張中聲,鄭扶民,林增源,等.老年急腹癥學(xué).天津:天津科技翻譯出版公司,1997:246-253.
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