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高齡外傷性肝破裂患者的臨床分析
肝破裂是腹部創(chuàng)傷中的常見病，右肝破裂較左肝為多。肝位于右側(cè)膈下和季肋深面，容易受到外來(lái)暴力或銳器刺傷而引起破裂出血。在肝臟因病變而腫大時(shí)，受外力作用時(shí)更易受傷。肝損傷后常有嚴(yán)重的出血性休克，并因膽汁漏入腹腔，引起膽汁性腹膜炎和繼發(fā)感染。
摘要：目的探討高齡外傷性肝破裂的診斷與治療方法。方法回顧性分析19例高齡外傷性肝破裂患者的發(fā)病特點(diǎn)、診斷治療方法等臨床資料，進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果非手術(shù)治療6例，均治愈;手術(shù)治療13例，其中治愈11例，術(shù)后死亡2例，1例因失血性休克、多臟器功能衰竭死亡，1例因嚴(yán)重顱腦損傷死亡。術(shù)后膽瘺1例，肝膿腫1例，肺部感染2例。住院時(shí)間15～46d，平均住院時(shí)間25d。結(jié)論高齡肝破裂患者病情兇險(xiǎn)，病死率高，治療過(guò)程中應(yīng)選擇個(gè)體化的治療方案，同時(shí)注意處理合并傷及內(nèi)科疾病。
關(guān)鍵詞：外傷性肝破裂;診斷;治療;高齡
外傷性肝破裂是腹部外科常見的急腹癥，并且在腹部外傷中病死率最高[1]。而高齡患者因其各個(gè)臟器儲(chǔ)備功能差、合并疾病多，救治難度更大，十分兇險(xiǎn)�，F(xiàn)將本院2005年1月～2014年12月收治的19例老年外傷性肝破裂的治療情況報(bào)告如下。
一、資料與方法
1.1一般資料
根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年學(xué)會(huì)對(duì)于老年期的建議，以60歲以上為標(biāo)準(zhǔn)納入19例患者進(jìn)行臨床分析。其中男13例，女6例，年齡61～82歲，平均年齡(68.2±3.2)歲。致傷原因：交通事故傷7例，滑倒跌傷9例，擠壓傷2例，打擊傷1例。合并傷：結(jié)腸挫傷2例，肋骨骨折13例，腎挫傷3例，血?dú)庑?例，腹膜后血腫2例，顱腦損傷2例。合并基礎(chǔ)�。禾悄虿�2例，高血壓病4例，慢性阻塞性肺疾病1例，腦梗死2例，冠心病2例。
1.2診斷依據(jù)與損傷分級(jí)
診斷依據(jù)：①右季肋部或右上腹外傷史;②右上腹腹膜炎體征;③不同程度的失血性休克表現(xiàn);④右下腹診斷性腹穿，可抽出不凝血液;⑤彩超或上腹部CT檢查提示肝破裂。肝臟損傷程度參照1994年美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(AAST)提出的分級(jí)方法進(jìn)行分類[2]：Ⅰ級(jí)-血腫：位于被膜下，不繼續(xù)擴(kuò)大，<10%的肝表面積。裂傷：被膜撕裂，肝實(shí)質(zhì)破裂，深度<1cm。Ⅱ級(jí)-血腫：位于被膜下，不繼續(xù)擴(kuò)大，占肝表面積的10%～50%，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫直徑<10cm。裂傷：肝實(shí)質(zhì)裂傷深度1～3cm，長(zhǎng)度<10cm。Ⅲ級(jí)-血腫：位于被膜下，>50%的肝表面積或繼續(xù)擴(kuò)大，被膜下或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血腫破裂;實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫>10cm或仍繼續(xù)擴(kuò)大。裂傷：肝實(shí)質(zhì)裂傷深度>3cm。Ⅳ級(jí)-肝實(shí)質(zhì)破裂：累及25%～75%的肝葉，或在單一肝葉內(nèi)1～3個(gè)肝段受累。Ⅴ級(jí)-裂傷：實(shí)質(zhì)破裂>75%的肝葉，或在單一肝葉內(nèi)超過(guò)3個(gè)肝段受累。血管傷：近肝靜脈損傷，即肝后下腔靜脈/肝靜脈主支。Ⅵ級(jí)-血管：肝臟撕脫。以上分級(jí)如為多發(fā)性肝損傷，其損傷程度則增加1級(jí)。本組19例肝破裂患者分級(jí)如下：Ⅱ級(jí)2例、Ⅲ級(jí)12例、Ⅳ級(jí)4例、Ⅴ級(jí)1例、Ⅵ級(jí)0例。
1.3治療方法
本組患者中非手術(shù)治療6例，其他13例均為開腹手術(shù)治療。開腹手術(shù)治療方法包括單純縫合術(shù)3例，肝填塞縫合術(shù)6例，肝部分切除術(shù)4例。
二、結(jié)果
非手術(shù)治療6例，2例出現(xiàn)肺部感染，1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，最終均保守治療治愈出院。6例患者中AAST分級(jí)Ⅱ級(jí)2例、Ⅲ級(jí)4例。
手術(shù)治療13例，其中治愈11例，術(shù)后死亡2例，1例因失血性休克、多臟器功能衰竭死亡，1例因嚴(yán)重顱腦損傷死亡。術(shù)后1例患者出現(xiàn)膽瘺，保持通暢引流后治愈;肝膿腫1例，經(jīng)穿刺置管引流后保守治療治愈;肺部感染2例，保守治療治愈。住院時(shí)間15～46d，平均住院時(shí)間25d。13例患者中Ⅲ級(jí)8例、Ⅳ級(jí)4例、Ⅴ級(jí)1例。
本組共19例患者，存活17例(其中AAST分級(jí)Ⅱ級(jí)2例、Ⅲ級(jí)12例、Ⅳ級(jí)3例)，死亡2例(其中Ⅳ級(jí)1例，Ⅴ級(jí)1例)。
三、討論
3.1發(fā)病特點(diǎn)
經(jīng)過(guò)對(duì)高齡肝破裂患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)了如下臨床特點(diǎn)：①自我防護(hù)能力差，或因合并多種內(nèi)科疾病，在相同的生活環(huán)境中更易受傷害。本組患者中就有3例發(fā)病時(shí)合并不同程度的心腦血管疾病。②輕型致傷因素，可造成肝臟嚴(yán)重?fù)p傷。其原因可能是老年人腹部肌肉萎縮，腹壁防御能力減退，即使受力不大的一般性撞擠，也可引起腹部創(chuàng)傷[3]。③疼痛敏感性差、反應(yīng)遲鈍，為明確診斷及判斷病情變化帶來(lái)困擾。④老年人耐受性差，病情進(jìn)展快，早期易出現(xiàn)休克。⑤合并多種疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后恢復(fù)緩慢。
3.2救治過(guò)程中盡量做到早期診斷。診斷依據(jù)：①詳細(xì)詢問(wèn)外傷史，受傷具體經(jīng)過(guò);②右上腹或右胸部皮膚挫傷，部分患者右側(cè)季肋區(qū)肋骨骨折，右上腹壓痛，局限性腹膜炎體征;③診斷性腹腔穿刺，必要時(shí)行多點(diǎn)穿刺可增加陽(yáng)性率。本組19例患者中14例行診斷性腹腔穿刺抽出不凝血。④B超檢查簡(jiǎn)單有效，聯(lián)合CT診斷肝損傷的準(zhǔn)確率>95%[4]。救治過(guò)程中對(duì)于多發(fā)傷患者，易掩蓋肝損傷而漏診，因此救治過(guò)程中應(yīng)認(rèn)真、全面檢查，避免漏診。
3.3治療
3.3.1非手術(shù)治療
絕對(duì)臥床休息，心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入、禁食水，必要時(shí)胃腸減壓，留置導(dǎo)尿。深靜脈穿刺置管，快速補(bǔ)液，抗休克治療，應(yīng)用止血藥、保肝藥、預(yù)防性應(yīng)用抗生素，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)補(bǔ)充紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀。觀察生命體征及腹部體征變化。在維持循環(huán)穩(wěn)定的情況下，高齡患者因其血管彈性差、臟器儲(chǔ)備功能差，應(yīng)注意補(bǔ)液量的控制，并記錄每日液體出入量，預(yù)防心力衰竭等多臟器功能衰竭。要求絕對(duì)臥床休息至少2周，并且避免便秘、劇烈咳嗽等以免加重病情。保守治療期間，一旦出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定或腹腔積液進(jìn)行性增加，立即行剖腹探查術(shù)。本組患者6例采取保守治療，AAST分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，均得以痊愈。
3.3.2手術(shù)治療
對(duì)于循環(huán)情況不穩(wěn)定，已經(jīng)證實(shí)腹腔出血，或懷疑合并腹內(nèi)其他臟器損傷，需盡快行手術(shù)治療，以免錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢的引流是外傷性肝破裂手術(shù)治療的主要原則[5]。主要手術(shù)方法如下：①單純縫合術(shù)：適合Ⅰ～Ⅱ級(jí)肝破裂，采用單純縫合止血即可，效果理想;②清創(chuàng)后明膠海綿及可吸收止血紗布或大網(wǎng)膜填塞縫合術(shù)：適合Ⅲ級(jí)肝破裂，需行清創(chuàng)縫合，結(jié)扎破損的血管膽管，再用明膠海綿及可吸收止血紗布或帶蒂大網(wǎng)膜填入肝臟創(chuàng)口內(nèi)，肝創(chuàng)口予以褥式縫合，縫合時(shí)切忌遺留死腔。本組8例患者均采用此方法治愈;③肝葉(段)不規(guī)則切除術(shù)。Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ級(jí)肝破裂，肝實(shí)質(zhì)損傷嚴(yán)重，應(yīng)充分暴露肝斷面所有斷裂管道進(jìn)行結(jié)扎，如果肝臟組織有大塊破損或呈粉碎性破裂需行肝部分切除術(shù)。高齡患者，同時(shí)對(duì)于暫時(shí)無(wú)法徹底止血或進(jìn)行復(fù)雜手術(shù)的，治療過(guò)程中需要根據(jù)損傷控制性原則[6]，直接肝周填塞繃帶或紗墊壓迫止血控制活動(dòng)性大出血，以爭(zhēng)取治療機(jī)會(huì)。
3.4術(shù)后處理
由于高齡患者臟器儲(chǔ)備功能及耐受性差，所以術(shù)后極易出現(xiàn)肝衰竭、腎衰竭、呼吸衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血、心腦血管并發(fā)癥等。本組有1例患者術(shù)后出現(xiàn)急性期腦梗死，好在及時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)相關(guān)學(xué)科會(huì)診與及時(shí)的藥物治療，最終得以控制。術(shù)后治療上需注意：①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)變化，積極擴(kuò)容、糾正水鹽電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;②保持引流通暢，警惕腹腔出血等的發(fā)生，同時(shí)加強(qiáng)抗感染治療，預(yù)防感染的發(fā)生;③多學(xué)科會(huì)診協(xié)助治療復(fù)合傷及內(nèi)科疾病;④加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。
綜上所述，高齡肝破裂患者病情兇險(xiǎn)，病死率高，治療過(guò)程中應(yīng)選擇個(gè)體化的治療方案，同時(shí)注意處理合并傷及內(nèi)科疾病，這是提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。
參考文獻(xiàn)：
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[2]陳孝平.外科學(xué)(上冊(cè)).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：504.
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