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重度支氣管哮喘是呼吸科較為常見的重癥之一，以喘息、呼吸困難、端坐呼吸等癥狀為主，甚至并發(fā)低氧血癥、肺性腦病等，可危及生命。患者常有焦慮、恐懼等不良情緒，影響疾病預(yù)后。臨床護(hù)理路徑( CNP) 是指護(hù)士依據(jù)每日標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃為一類特殊患者設(shè)定的住院護(hù)理模式。CNP 能指導(dǎo)護(hù)士有預(yù)見性地、主動(dòng)性地工作; 同時(shí)也使患者明確自己的護(hù)理目標(biāo)，自覺參與到疾病護(hù)理過程中。本研究運(yùn)用Meta 分析，對(duì)重度哮喘患者采用CNP 護(hù)理和常規(guī)護(hù)理的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)RCT 進(jìn)行客觀系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為CNP 在重度哮喘患者中的應(yīng)用提供循證依據(jù)�，F(xiàn)報(bào)告如下。
1 對(duì)象與方法
1. 1 研究對(duì)象
納入標(biāo)準(zhǔn): 醫(yī)療診斷明確為重度支氣管哮喘; 患者均有不同程度的阻塞性肺通氣功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):患者因其他原因引起阻塞性肺通氣障礙，以及其他合并癥和并發(fā)癥; 回顧性分析研究; 文獻(xiàn)資料不完整，且和作者聯(lián)系未獲得回復(fù); 重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。RCT 無論有無采用分配隱藏和盲法，文種不限。觀察組采取CNP 護(hù)理，對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理。
1. 2 方法
1. 2. 1 檢索策略以“哮喘、重度、臨床護(hù)理路徑”為檢索詞，計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)和萬方期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限從2005 年1 月～ 2014 年6 月，查找在重度哮喘護(hù)理中應(yīng)用CNP和常規(guī)護(hù)理RCT。
1. 2. 2 資料提取由2 名研究人員按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立閱讀進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，并建立表格提取納入研究的資料，意見不一致時(shí)，通過討論或征求第三方意見，討論獲得最終結(jié)果。
1. 3 觀察指標(biāo)
患者平均住院時(shí)間; 患者服藥依從性和哮喘處理能力; 患者疾病認(rèn)知和健康知識(shí)的掌握情況; 護(hù)理質(zhì)量滿意度。
1. 4 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)
參考Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5. 1. 0 中對(duì)RCT 的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量。
1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5. 2軟件進(jìn)行Meta 分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比( OR) 作為效應(yīng)量，計(jì)量資料采用均數(shù)差( MD) 或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差( SMD) ，各效應(yīng)量均給出其95%CI。首先采用χ2 檢驗(yàn)對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。若不存在異質(zhì)性或者異質(zhì)性較小( I2≤50%，P > 0. 10) ，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析; 若存在異質(zhì)性( I2 > 50%，P< 0. 10) ，則首先應(yīng)分析異質(zhì)性原因，若無臨床異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，若存在臨床異質(zhì)性，則僅行描述性分析; 必要時(shí)采用敏感性分析檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性。
2 結(jié)果
2. 1 文獻(xiàn)納入結(jié)果
根據(jù)檢索策略共獲得相關(guān)文獻(xiàn)373 篇，通過閱讀文提和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，再閱讀全文，排除數(shù)據(jù)混亂和重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)后，最終依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選出11 篇中文文獻(xiàn)，用于Meta 分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)，病例共計(jì)994 例。
2. 2 納入文獻(xiàn)的基本特征
納入研究的11 篇文獻(xiàn)中，醫(yī)療診斷均明確為重度哮喘，且伴有不同程度的阻塞性通氣障礙，所有文獻(xiàn)均按照隨機(jī)分組，但只有2 篇提及隨機(jī)分組方法為隨機(jī)數(shù)字表法，其余文獻(xiàn)未提及具體方法; 所有文獻(xiàn)均未報(bào)告是否實(shí)施分配隱藏、是否采用盲法。納入研究文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)。
2. 3 Meta 分析結(jié)果
2. 3. 1 患者平均住院時(shí)間納入文獻(xiàn)中有7 篇比較了臨床護(hù)理路徑組和常規(guī)護(hù)理組患者平均住院時(shí)間，各研究之間無明顯的異質(zhì)性( P > 0. 10，I2 = 0%) ，故采用固定效應(yīng)模式分析，結(jié)果顯示: MD = - 6. 93，95% CI ( - 7. 56，- 6. 29) ，Z =21. 37，P < 0. 01，結(jié)果提示重度支氣管哮喘患者中，CNP有助于縮短患者住院時(shí)間。
2. 3. 2 患者疾病認(rèn)知和健康知識(shí)的掌握情況納入文獻(xiàn)中有6 篇比較了CNP 組和常規(guī)護(hù)理組患者疾病認(rèn)知情況，各研究之間無明顯的異質(zhì)性( P > 0. 10，I2 = 0%) ，故采用固定效應(yīng)模式分析，結(jié)果顯示: OR = 4. 85，95% CI ( 2. 96，7. 96) ，Z =6. 25，P < 0. 01 ，納入文獻(xiàn)中有9 篇比較了CNP 組和常規(guī)護(hù)理組患者健康知識(shí)的掌握情況，各研究之間無明顯的異質(zhì)性( P > 0. 10，I 2 = 0%) ，故采用固定效應(yīng)模式分析，結(jié)果顯示: OR = 5. 07， 95%CI( 3. 41， 7. 55) ，Z = 8. 00，P < 0. 01 ，上述結(jié)果提示結(jié)果提示重度支氣管哮喘患者中，CNP 有助于患者提高對(duì)疾病的認(rèn)知，掌握與疾病相關(guān)的健康知識(shí)。
2. 3. 3 患者服藥依從性和哮喘處理能力納入文獻(xiàn)中有2篇比較了CNP 組和常規(guī)護(hù)理組患者服藥依從性，各研究之間無明顯的異質(zhì)性( P > 0. 10，I2 = 0%) ，故采用固定效應(yīng)模式分析，結(jié)果顯示: MD = 2. 70， 95% CI( 2. 32， 3. 08) ，Z = 13. 84，P<0. 6="" 01="" cnp="" p="">0. 10，I 2 =0%) ，故采用固定效應(yīng)模式分析，結(jié)果顯示: OR = 4. 03， 95% CI( 2. 67， 6. 07) ，Z = 6. 64，P < 0. 01 ，上述結(jié)果提示結(jié)果顯示CNP 組患者的服藥依從性較高，處理哮喘能力高于常規(guī)護(hù)理組，提示重度支氣管哮喘患者中，CNP 有助于提高患者對(duì)治療護(hù)理的配合能力。
2. 3. 4 患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿意度納入文獻(xiàn)中有10 篇比較了CNP 組和常規(guī)護(hù)理組患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿意度，各研究之間無明顯的異質(zhì)性( P > 0. 10，I2 = 0%) ，故采用固定效應(yīng)模式分析，結(jié)果顯示: OR = 6. 28，95% CI( 3. 91，10. 07) ，Z = 7. 62，P< 0. 01 ，結(jié)果提示重度支氣管哮喘患者中，CNP 可提高護(hù)理質(zhì)量，增加患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿意度。
3 討論
CNP 是臨床路徑在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用，是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的一組成員共同制定的一種護(hù)理模式，是一種對(duì)某種疾病的大多數(shù)患者最有效護(hù)理規(guī)范，它以患者為中心，圍繞康復(fù)，以患者結(jié)果為導(dǎo)向的管理模式。CNP 是一種具有時(shí)間性和順序性的整體護(hù)理計(jì)劃，它包含了質(zhì)量保證、循證醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理學(xué)等多種專業(yè)的管理思想和方法，讓患者從入院到出院都按照此模式進(jìn)行護(hù)理。
近年來，CNP 廣泛應(yīng)用于各種疾病的護(hù)理。應(yīng)用CNP 對(duì)重度哮喘患者制定護(hù)理計(jì)劃，對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)、全面、規(guī)范、有效地健康宣教。本研究運(yùn)用Meta 分析，比較了在對(duì)重度哮喘患者中，CNP 護(hù)理和常規(guī)護(hù)理在患者平均住院時(shí)間、對(duì)疾病的認(rèn)知程度、健康知識(shí)的掌握程度、服藥依從性、哮喘處理能力、護(hù)理質(zhì)量滿意度等方面的差別，結(jié)果顯示采用CNP 患者的平均住院時(shí)間低于常規(guī)護(hù)理患者; CNP 患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度和健康知識(shí)的掌握程度均強(qiáng)于常規(guī)護(hù)理患者; 服藥依從性和哮喘處理能力強(qiáng)于常規(guī)護(hù)理患者; 對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿意度高于常規(guī)護(hù)理患者。對(duì)重度哮喘采用CNP 護(hù)理，效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，這對(duì)臨床護(hù)理實(shí)踐具有一定的指導(dǎo)作用。
但是，由于本研究檢索到的符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)僅11 篇，數(shù)量較少，且質(zhì)量欠佳。納入文獻(xiàn)中僅有2 篇提及隨機(jī)分組的方法，其余9 篇隨機(jī)方法未說明，所有文獻(xiàn)均未提及分組隱藏和盲法，可能存在選擇性偏倚、實(shí)施偏倚等，導(dǎo)致研究結(jié)果的論證強(qiáng)度受限，提示需要更多樣本量的、多中心合作的、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母哔|(zhì)量RCT，以進(jìn)一步評(píng)價(jià)臨床護(hù)理路徑對(duì)重度哮喘患者護(hù)理的有效性。
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