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外傷性脾破裂的治療
外傷性脾破裂的治療【1】
【關(guān)鍵詞】 外傷;脾破裂;治療
腹部外傷是臨床上常見的急腹癥，在腹部閉合性損傷時，腹腔實質(zhì)性器官的損傷以外傷性脾破裂最為多見。
如診治不及時易造成嚴重后果。
我院自2004年至今，收治外傷性脾破裂128例，現(xiàn)總結(jié)分析如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組外傷性脾破裂128例，為我院2004年1月至2009年12月收治的，男89例，女39例，年齡12～69(平均43)歲。
致傷原因：交通事故62例，墜落傷31例，撞擊傷28例，擠壓傷4例，刺傷3例。
受傷就診時間：30min內(nèi)就診31例，30min～1h內(nèi)16例，1～4h內(nèi)39例，4～12h內(nèi)37例，12～36h內(nèi)5例：脾損傷部位和程度：脾上極45例，脾下極48例，脾門損傷16例，上、下極均損傷19例。
破裂程度根據(jù)2000年9月第六界國際脾臟外科學(xué)術(shù)研討會上制定的“脾臟損傷程度分級標準”[1]，I級35例，Ⅱ級32例，Ⅲ級45例，Ⅳ級16例。
1.2 合并傷
除腹部軟組織損傷外，有合并傷63例，其中肝破裂6例，胰腺損傷9例，腎挫裂傷、腹膜后血腫5例，胃腸道挫裂傷10例，四肢骨折7例，顱腦損傷4例，胸部損傷(肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷)22例。
1.3 治療方法
本組手術(shù)治療115例，非手術(shù)治療13例。
手術(shù)方式：單純脾切除92例，其中12例施行了自體脾組織移植;脾臟部分切除9例;粘合膠加大網(wǎng)膜覆蓋14例。
2 結(jié)果
本組治愈126例，死亡2例。
其2例均合并肝臟、胰腺嚴重損傷，失血嚴重，術(shù)后多器官功能衰竭。
3 討論
3.1 診斷
外傷性脾破裂的診斷在臨床上一般較易診斷。
依據(jù)患者有胸腹、背部外傷史及陽性體征，結(jié)合診斷性腹腔穿刺，輔助檢查B超、CT等檢查多可明確診斷。
3.2 非手術(shù)治療
近年來對成人創(chuàng)傷性脾破裂行非手術(shù)治療取得了良好的效果[2]，本組治療嚴格遵循以下指征：①受傷部位較明確，臨床癥狀相對較輕，除外空腔臟器破裂。
②生命體征穩(wěn)定，影像B超檢查提示脾破裂I級，估計失血量在600～700ml以內(nèi)，動態(tài)觀察B超腹腔積血無明顯增加，脾破裂大小、范圍無擴大。
�、劢^對臥床休息，禁食水。
④非手術(shù)治療過程動態(tài)監(jiān)測心率、血壓、尿量和血氧飽和度。
⑤反復(fù)查體，排除空腔臟器破裂。
�、迋�3天內(nèi)每天查1～2次血紅蛋白和血球壓積。
�、咦龊秒S時可能手術(shù)治療的準備，若輸血超過400～600ml，應(yīng)用止血藥物和輸液治療，一旦血壓下降，脈搏加快、尿量減少或血紅蛋白、紅細胞壓積進行性下降，則提示有活動性出血，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。
此外，對合并傷也應(yīng)積極的給予相應(yīng)的處理。
3.3 手術(shù)治療
對脾臟損傷的處理原則仍是必須堅持搶救生命為第一的基本原則，保脾第二[3]，不能一味勉強施行保脾手術(shù)，以免危及患者生命安全。
對以下情況需采取脾切除術(shù)：脾損傷短期內(nèi)即出現(xiàn)休克癥狀生命危急，如脾蒂斷裂，脾動脈主干破裂，嚴重而廣泛撕裂傷等;開放性脾破裂;年齡較大，超過55歲;合并有腹腔內(nèi)空腔臟器破裂;合并有嚴重腦外傷、腹部外傷、胸外傷，如施行保脾手術(shù)可能延誤其他傷情救治;對保脾手術(shù)掌握不熟練。
保脾手術(shù)方式的適應(yīng)證與術(shù)式選擇：保脾手術(shù)種類較多，任何一種術(shù)式都不可能適用于所有的患者，需根據(jù)具體的病情和條件加以選擇。
粘合止血術(shù)：對單純性、閉合性I度脾破裂，先用手壓迫控制出血，清除血塊，拭凈創(chuàng)面血液，顯露受傷部分，表淺的損傷用快速ZT膠涂抹，裂口用纖維蛋白結(jié)合劑注入，再用手壓迫5 min，如繼續(xù)出血，可重復(fù)適用。
脾破裂縫合修補術(shù)：對單純性、閉合性I度損傷，少數(shù)Ⅱ度損傷，特別是線性損傷，傷口較深的，可直接縫合止血，也可先用止血紗布、止血海綿或帶蒂大網(wǎng)膜填塞后再縫合。
如縫合后傷口仍出血，可行相應(yīng)葉或段脾動脈結(jié)扎術(shù)。
脾部分切除術(shù)：對Ⅱ、Ⅲ度脾損傷，先結(jié)扎損傷部位的脾葉、段動脈，切除失活、脫落的脾組織，殘留端U形交鎖縫合，表面用大網(wǎng)膜包裹，在脾窩處放乳膠管引流。
小兒脾外傷的處理：保留性脾手術(shù)年齡越小越優(yōu)先選擇，因患者切脾年齡與手術(shù)后各種感染性并發(fā)癥的發(fā)生率有密切關(guān)系。
兒童切脾后，OPSI發(fā)生率在5%左右，比普通兒童發(fā)生嚴重感染者高58倍，且年齡越小，發(fā)生率也越高，而成人切脾后，OPSI的發(fā)生率在1%左右[4]。
因此兒童盡量選用保脾手術(shù)或非手術(shù)治療。
自體脾移植術(shù)：自體脾移植要發(fā)揮其功能，必須要有正常的脾解剖組織結(jié)構(gòu)，有足夠的血容量通過脾臟，移植組織要在原有1/3以上，取脾組織切成薄片，剝除被膜，提出大網(wǎng)膜，展平后于前葉無血管區(qū)開一小孔，將脾組織平鋪于大網(wǎng)膜血管豐富處，用小針細線固定。
【參考文獻】
[1]喬海泉，姜洪池，代文杰.脾損傷新分級的意義[J].腹部外科，2001,14(4)：197-198.
[2]李春玲，袁慶忠.外傷性脾破裂17例保脾術(shù)體會[J].工企醫(yī)刊，2001,14(3)：18.
[3]夏穗生.關(guān)于脾功能和脾臟疾病外科治療的若干問題[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，1988,68(11)：603-604.
[4]Resemde V，PetroianuA.Subtotal splenctomy for treatment of severe splenic injuries tratuma[J].1998,44(5)：933.
外傷性脾破裂的治療體會【2】
摘 要 目的：總結(jié)外傷性脾破裂的治療方法與經(jīng)驗。
方法：對我院1997～2006年外傷性脾破裂43例患者資料進行回顧性分析，其中40例患者進行剖腹探查，術(shù)中行脾修補術(shù)13例，脾部分切除術(shù)9例，全脾切除13例，脾切除加自體脾臟移植術(shù)5例，3例在嚴密觀察下行保守治療。
結(jié)果：除2例脾破裂患者因合并顱腦損傷和嚴重復(fù)合傷而死亡外，41例患者痊愈出院。
結(jié)論：遵循“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則，根據(jù)脾損傷傷情，分別施行脾修補術(shù)、部分脾切除術(shù)、全脾切除術(shù)、全脾切除術(shù)加自體脾片和移植術(shù)，術(shù)中盡量保留器官，保留器官功能，不能保脾的傷者需行脾片移植術(shù)以保證術(shù)后的免疫功能(特別是兒童)，而適當?shù)谋Ｊ丿煼ㄒ彩侵委熎⑼鈧囊环N安全方法。
關(guān)鍵詞 脾破裂 脾切除
資料與方法
1997年6月～2006年12月收治外傷性脾破裂患者43例，經(jīng)搶救治療，41例患者痊愈出院。
男35例，女8例;年齡14～60歲，平均37歲。
閉合性損傷34例(79%)，9例為開放性損傷。
致傷原因：車禍傷21例，跌傷、摔傷8例，高處墜下傷5例，打擊傷5例，刀刺傷4例。
合并多發(fā)傷14例，肝破裂3例，小腸穿孔1例，腎裂傷2例，血氣胸1例，顱腦傷5例，肋骨、四肢、骨盆骨折5例。
出現(xiàn)不同程度的休克20例，首次診斷性腹腔即可抽出腹內(nèi)不凝血液36例，陽性率約為84%;30例在傷后8小時內(nèi)就診，最快傷后半小時就診，4例傷后24小時就診，9例傷后8～24小時就診。
手術(shù)治療：40例剖腹探查手術(shù)治療(93%)。
脾修補術(shù)13例，脾部分切除術(shù)9例，脾切除加自體脾臟移植術(shù)5例，全脾切除術(shù)13例。
腹腔內(nèi)出血量<500ml 9例，1000～2000ml19例，>2000ml 15例。
回收的脾血經(jīng)確認無污染后經(jīng)過過濾回輸給傷員，術(shù)后傷員無不良反應(yīng)。
手術(shù)組傷員有3例在術(shù)后10～20天出現(xiàn)粘連性腸梗阻，無其他并發(fā)癥。
保守治療 3例經(jīng)嚴密觀察保守治療，平均住院12天，至腹部體征全部消失出院。
結(jié) 果
41例患者痊愈出院。
40例手術(shù)治療患者中，2例術(shù)后死亡，死因為顱腦傷和嚴重復(fù)合傷所致，脾切除術(shù)無死亡。
討 論
近年來國內(nèi)外對脾片移植的適應(yīng)證也有報道：中國醫(yī)科大學(xué)117例單純脾破裂術(shù)后亦未發(fā)現(xiàn)嚴重感染者，在術(shù)后免疫功能檢查中，自體移植與未移植對比差異無顯著性。
而大連醫(yī)科大學(xué)介紹2例脾切除術(shù)后暴發(fā)型敗血癥亦為3歲和7歲兒童[1]。
保守療法：脾臟是高度血管化器官，愈合力很強，兒童小的脾動脈分支被切斷后可收縮，形成管腔內(nèi)血栓，可自行止血。
本組3例單純性脾外傷經(jīng)保守療法后，腹部體征消失而治愈。
采用超聲、CT掃描，脾核素掃描，在保守療法中能提供指導(dǎo)意見。
要嚴密觀測，對血液動力學(xué)不穩(wěn)定者不宜保守治療。
脾破裂為常見的腹部損傷，本著“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則，對那些威脅生命的多發(fā)性脾損傷，尤其脾門區(qū)損傷或伴有腹內(nèi)多臟器傷及估計修補后止血不可靠的病例，均視為保脾禁忌證，應(yīng)果斷地切除脾臟[2，3]。
脾損傷因傷情不同而破裂程度不同，根據(jù)傷情估計來觀察處理。
需要手術(shù)治療時應(yīng)根據(jù)脾損傷分級在術(shù)中分別施行脾修補術(shù)、部分脾切除術(shù)、全脾切除術(shù)、全脾切除術(shù)加自體脾片移植術(shù)，術(shù)中盡量保留器官，保留器官功能，不能保脾的傷者需行脾片移植術(shù)以保證術(shù)后病人的免疫功能(特別是兒童)，而適當?shù)谋Ｊ丿煼ㄒ彩侵委熎⑼鈧囊环N安全方法。
參考文獻
1 姜洪池.脾臟免疫功能及脾切后對它的影響.國外醫(yī)學(xué)・外科分冊，1987，14：57.
2 蔣厚文，趙登秋.外傷性脾破裂20例分析.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2001，21(1)：46-47.
3 張賢飛，陸泉健.外傷性脾破裂術(shù)式探討.中國實用外科雜志，2000，20(4)：237.
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