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醫(yī)學(xué)檢驗大專學(xué)生脫落細(xì)胞學(xué)病理診斷水平的方法探討論文
臨床檢驗基礎(chǔ)是醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)的主干課程，總學(xué)時108學(xué)時，脫落細(xì)胞學(xué)檢驗是本門課程的重點之一。系統(tǒng)地對細(xì)胞形態(tài)學(xué)進(jìn)行顯微鏡觀察是本章節(jié)的重點和難點，通過顯微鏡觀察，了解各種脫落細(xì)胞的形態(tài)、特征和數(shù)量變化；加上臨床病理資料和標(biāo)本理化性質(zhì)檢驗的綜合分析，是構(gòu)成脫落細(xì)胞學(xué)病理診斷的基礎(chǔ)。2005年本校作為新疆醫(yī)科大學(xué)成人醫(yī)學(xué)檢驗大專辦學(xué)點，首次開辦了以維吾爾族學(xué)生為主的3年制醫(yī)學(xué)檢驗大專班。在具體的臨床檢驗基礎(chǔ)實驗教學(xué)中，提高維吾爾族醫(yī)學(xué)檢驗大專生脫落細(xì)胞學(xué)病理診斷水平，筆者針對維吾爾族大專生的特點和實際情況，采取了一些特有的方法，進(jìn)行了以下嘗試。
1.突出以提高能力為中心的高職特色
本校招收的首批成人醫(yī)學(xué)檢驗大專學(xué)生均為維吾爾族在職工作人員，三年制。男3名，女6名，共計9名，平均年齡28歲。學(xué)生基本情況：漢語預(yù)科1年，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識結(jié)構(gòu)理論水平偏低，漢語水平低，能夠聽懂主要的理論知識、內(nèi)容，看懂教材，具有5年以上檢驗工作的基本技能，但漢語口頭表達(dá)能力弱。髙職教育是以“提高能力為中心”，而醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)更是以實驗操作和技能訓(xùn)練、臨床思維等綜合素質(zhì)培養(yǎng)為重點，增強(qiáng)學(xué)生工作崗位的適應(yīng)能力。針對維族學(xué)生在職中專層次水平和臨床檢驗工作的實際需要，以突破脫落細(xì)胞學(xué)病理診斷技能作為實驗教學(xué)的首要環(huán)節(jié)，將脫落細(xì)胞學(xué)檢驗教學(xué)內(nèi)容重新組合，以提高維族大專學(xué)生臨床細(xì)胞學(xué)診斷水平。
2.實際教學(xué)方法
脫落細(xì)胞學(xué)是傳統(tǒng)的腫瘤診斷的方法之一。根據(jù)實際情況，筆者采取理論與實驗1：1共計28學(xué)時。在授課安排上分3個階段進(jìn)行教學(xué)：正常細(xì)胞一分篩鑒別；炎性細(xì)胞一動態(tài)分析；癌細(xì)胞識別——冰山浮現(xiàn)。
2.1 聯(lián)想與形象教學(xué)，對正常細(xì)胞分篩鑒別 講述正常上皮細(xì)胞形態(tài)組織結(jié)構(gòu)知識時，用生雞蛋、熟雞蛋、松花蛋進(jìn)行形態(tài)的形象教學(xué)。如將生雞蛋打破平鋪于玻璃板上，蛋黃與蛋清的自然形態(tài)與涂片、印片中上皮細(xì)胞形態(tài)的相似性；將熟雞蛋進(jìn)行橫切、縱切、斜切與正常組織切片中細(xì)胞有核、核大、核小、無核的各種狀態(tài)進(jìn)行聯(lián)想，體會正常核漿比問題。使學(xué)生明白無論怎樣切，無論核的形狀如何變，雞蛋就是雞蛋，上皮細(xì)胞就是上皮細(xì)胞。熟雞蛋是物理加熱、蛋白變性形成黃白相間的蛋黃和蛋清，而組織切片使用甲醛固定劑也是使蛋白變性保持細(xì)胞核漿的活體狀態(tài)。巴氏染色和HE染色是根據(jù)細(xì)胞核、漿蛋白酸堿性不同，與染料發(fā)生嗜酸、嗜堿的化學(xué)反應(yīng)而染色，而松花蛋也是利用鹽堿物滲透密度不同的蛋清蛋黃蛋白質(zhì)產(chǎn)生不同的顏色反應(yīng)。盡管二者之間千差萬別，但作為形象的類比使學(xué)生通過雞蛋“細(xì)胞”的認(rèn)識，從而對鏡下細(xì)胞的平面、橫切、縱切、斜切的形態(tài)，能用立體構(gòu)象的思維去分析體會。針對實際現(xiàn)狀，首先以巴氏染色技術(shù)為基礎(chǔ)實驗，通過采取自身的分泌物痰、口腔黏膜刮片法等，制作正常狀態(tài)下的脫落細(xì)胞涂片，顯微鏡觀察、繪圖，自己去尋找圖譜答案。這種方法對增強(qiáng)學(xué)生自身對標(biāo)本的關(guān)注具有很好的促進(jìn)作用。因為來自自身的組織細(xì)胞，來源清楚，部位清楚，相應(yīng)的脫落細(xì)胞的形態(tài)特征和數(shù)量分布情況也清楚，學(xué)生的興趣增加，主動參與式教學(xué)開始進(jìn)行，教師成為一個旁觀者、把門人。一切讓學(xué)生自己干，學(xué)生通過自己染色制作標(biāo)本和顯微鏡下的綜合觀察，進(jìn)行認(rèn)真思考后，對細(xì)胞的類型作出正確判斷。通過學(xué)習(xí)體會，在教師的正確指導(dǎo)下，能夠較快地在鏡下判斷出正常細(xì)胞的類型和組織來源，在頓悟中直抓細(xì)胞的染色特征、形態(tài)特征及核漿比例。在單個細(xì)胞識別的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生分析整個細(xì)胞圖像，并使這種正常圖像印在他們的腦海里，形成一個正常細(xì)胞圖像的參照圖，而就自身作為一個健康人，對于自己正常脫落細(xì)胞圖像就更能夠形成深刻印象。利用顯微電視放大教學(xué)系統(tǒng)進(jìn)行反復(fù)識別，繪圖記憶，重點放在口腔、食道、肝、腎、膀胱、乳腺、胃、腸、子宮頸等組織切片、印片、涂片的觀察上。教學(xué)中將實驗的時間盡量多安排一些，學(xué)生逐漸能將涂片中的細(xì)胞與印片、切片中的細(xì)胞一一對應(yīng)起來，知道生雞蛋、熟雞蛋、松花蛋都是雞蛋的道理。這一階段，筆者采取只見“正常細(xì)胞”之木；勿視“異常細(xì)胞、非細(xì)胞物質(zhì)”之林的分篩鑒別方法。同學(xué)之間相互交換標(biāo)本圖片，進(jìn)一步進(jìn)行鏡下觀察，了解面臨一個另外的正常標(biāo)本，你對細(xì)胞圖像的分析判斷，了解不同標(biāo)本圖像的細(xì)胞盡管分布不同、形態(tài)不同、數(shù)量差別，但是同一類正常細(xì)胞的核心本質(zhì)是相同的，從而達(dá)到對“萬變不離其宗”的總體規(guī)律的認(rèn)識。利用顯微鏡抽査、分組集體討論回答的方式，使部分識別有困難的學(xué)生積極思維，充分討論，達(dá)到分篩鑒別的目地。學(xué)生自己動手制作5張不同組織的印片、涂片、巴氏染色、鏡檢細(xì)胞來源。要求用低倍鏡全片觀察，高倍鏡局部觀察，反復(fù)反饋正常細(xì)胞核漿比的信息，從而得出組織來源的正確結(jié)論。
2.2 炎性反應(yīng)動態(tài)分析，培養(yǎng)學(xué)生綜合分析的思維能力 第2階段是針對炎性反應(yīng)狀態(tài)下的白細(xì)胞，除了明確5種白細(xì)胞形態(tài)的識別外，主要進(jìn)行炎性反應(yīng)動態(tài)分析。如呼吸道炎性反應(yīng)主要是基底細(xì)胞增生，纖毛柱狀上皮核肥大、固縮、破裂、多核以及炎性細(xì)胞的變性、壞死、滲出，無纖毛柱狀上皮、鱗化等。綜合動態(tài)分析主要解決慢性炎性反應(yīng)與上皮細(xì)胞增生、化生的相關(guān)性。白細(xì)胞數(shù)量變化的分析：如胸、腹水中間皮細(xì)胞增生，大量嗜中性多形核白細(xì)胞出現(xiàn)是急性炎性反應(yīng)征象；淋巴細(xì)胞大量出現(xiàn)，應(yīng)首先考慮慢性炎性反應(yīng)和結(jié)核的可能性，其次為淋巴細(xì)胞白血病及淋巴肉瘤。而在陰道分泌物中顯示的白細(xì)胞和雜菌漸多，陰道桿菌減少，可能是排卵后期而并非炎性反應(yīng)表現(xiàn)。對于單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，組織細(xì)胞、小吞噬細(xì)胞、大吞噬細(xì)胞、枯否細(xì)胞、灰塵細(xì)胞、心力衰竭細(xì)胞、多核異物巨噬細(xì)胞等只是名稱不同，而性質(zhì)相近，應(yīng)進(jìn)行反復(fù)識別。這一階段將學(xué)生的注意力由正常細(xì)胞轉(zhuǎn)移到炎性反應(yīng)動態(tài)分析上，猶如偵察兵對敵區(qū)的地形、地貌熟悉后對敵人的火力分布、局部戰(zhàn)況以及偽裝的虛設(shè)火力的實地偵察、通過收集各方面的信息進(jìn)行分析判斷。在實驗中直接用臨床胸、腹水，痰液，宮頸分泌物等標(biāo)本進(jìn)行“準(zhǔn)臨床”分析，把細(xì)胞學(xué)申請單的病歷描述、檢驗項目、影像學(xué)資料交給學(xué)生，使學(xué)生體會到這是一個真實的患者而不是一個不需要負(fù)責(zé)任的存檔標(biāo)本。在壓力面前，學(xué)生對臨床病理資料通過査看書籍、雜志、專著，學(xué)習(xí)分析病情，對標(biāo)本取材、制片、染色的重要性有較深刻的理解。鏡檢中低倍鏡全片掃描，高倍鏡分篩鑒別，再低倍、高倍反復(fù)觀察有了深刻的體會，開始養(yǎng)成綜合全面分析的思維能力。
2.3 直接采取臨床標(biāo)本，解決學(xué)生細(xì)胞病理診斷的心理障礙問題 由于這些學(xué)生均為醫(yī)院在職人員，應(yīng)發(fā)動他們?nèi)メt(yī)院采集臨床脫落細(xì)胞標(biāo)本和病理報告申請單復(fù)印件。這些標(biāo)本來自于患者，在實驗室再進(jìn)行巴氏染色，對制作好的細(xì)胞涂片結(jié)合臨床脫落細(xì)胞報告單上病例資料描述分析；進(jìn)行標(biāo)本理化性質(zhì)檢驗、大體描述、鏡下描述畫圖，最后寫下自己的診斷意見和診斷依據(jù)。在這一實驗教學(xué)環(huán)節(jié)中，要解決的主要是心理障礙突破問題。許多學(xué)生自己看完整個細(xì)胞涂片后，在下診斷上不敢、不會。這種心理障礙是許多中專畢業(yè)學(xué)生在醫(yī)院的工作性質(zhì)所決定的，由于長期只是做檢驗技術(shù)操作的工作，結(jié)果均由病理醫(yī)生診斷和檢驗科主任審核，從而形成了一種必然的依賴關(guān)系。而作為高職大專生就應(yīng)該具備一定的臨床細(xì)胞學(xué)診斷水平，這對于協(xié)助檢驗科主任、病理醫(yī)生做出正確判斷具有重要作用。在這個階段應(yīng)強(qiáng)調(diào)：當(dāng)在整個標(biāo)本采集、處理、制片、染色、鏡檢的各個環(huán)節(jié)均符合標(biāo)準(zhǔn)的情況下，實事求是地把看到的一切描述下來。依據(jù)細(xì)胞圖像描述分析應(yīng)該有自信，相信自己的眼睛，敢于下初步診斷意見。當(dāng)腦海中記住了整張細(xì)胞學(xué)圖像未發(fā)現(xiàn)異常的細(xì)胞，又有臨床檢驗學(xué)相關(guān)知識作為背景，結(jié)合臨床資料，對多數(shù)的臨床病例應(yīng)該敢于寫“未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞”或“符合某某炎性反應(yīng)”的初步診斷意見。
2.4 腫瘤細(xì)胞識別——冰山浮現(xiàn) 通過第2階段對正常細(xì)胞和炎性反應(yīng)動態(tài)分析的圖像印象深刻后，要求學(xué)生進(jìn)行病理大體標(biāo)本的重新復(fù)習(xí)，了解良性腫瘤和惡性腫瘤在肉眼觀察下有什么不同，臨床病理申請單的資料內(nèi)容有什么不同。收取臨床手術(shù)后各種有包塊、潰瘍、結(jié)節(jié)的腫塊標(biāo)本，自己取材制作印片、涂片，在這個過程中對這些腫塊進(jìn)行大體描述，以期通過大體腫塊標(biāo)本的觀察，對良、惡性腫瘤有一個總體趨勢的判斷能力。
經(jīng)過上述學(xué)習(xí)之后，對腫瘤細(xì)胞，主要是癌細(xì)胞的識別是教學(xué)的重中之重。對癌細(xì)胞總特征進(jìn)行逐條分析，直接將具有典型特征的癌細(xì)胞用顯微電視教學(xué)，通過高倍鏡和油鏡觀察進(jìn)行認(rèn)真的繪圖記憶；然后將視野轉(zhuǎn)入低倍鏡觀察，讓癌細(xì)胞像冰山一樣浮出水面，從細(xì)胞圖像中跳出來，然后在低倍鏡卞全片掃描，將大小相近的可疑細(xì)胞逐個用高倍鏡檢査，使癌細(xì)胞整體的巨大性，主要是核大、畸形、核漿比與正常細(xì)胞的反差作比較；將癌細(xì)胞與細(xì)胞增生之間極性不同、大小不勻的情況作比較，從而使學(xué)生對癌細(xì)胞核、胞質(zhì)、細(xì)胞群像的總體把握有了一定程度的認(rèn)識。制作印片、脫落細(xì)胞涂片進(jìn)行染色鏡檢觀察及描述、畫圖，并且在同一個標(biāo)本，對切片、印片、脫落細(xì)胞涂片在電視顯微鏡下進(jìn)行對比觀察。了解病理切片圖像的組織結(jié)構(gòu)形態(tài)的完整性和印片、脫落細(xì)胞涂片的散落性，理解它們之間的區(qū)別和聯(lián)系，最終形成同一組織來源的病理切片、印片、脫落細(xì)胞涂片總有相同性質(zhì)的同一類腫瘤細(xì)胞，在核漿比、形態(tài)上具有癌細(xì)胞的共同特征；把大體標(biāo)本、病理切片和印片、脫落細(xì)胞涂片三者之間的關(guān)系進(jìn)行整體分析，了解細(xì)胞形態(tài)變化的規(guī)律，結(jié)合病理診斷，了解良、惡性腫瘤細(xì)胞的形態(tài)特征。
3.維族醫(yī)學(xué)檢驗學(xué)生細(xì)胞學(xué)病理診斷存在的問題及對策
關(guān)于間變、核異質(zhì)細(xì)胞，寧可將其放入“準(zhǔn)正�！狈懂牐豢蓪⑦@些似是而非的細(xì)胞給學(xué)生留下可以報出癌癥的錯誤結(jié)論。因為在短暫的教學(xué)中，對于不典型增生、炎性核異質(zhì)、癌前核異質(zhì)、癌旁核異質(zhì)這一細(xì)胞演變的分析過程不可能完全講透，特別是人的綜合思維能力需要經(jīng)過長期臨床工作經(jīng)驗的積累，才會形成較強(qiáng)的鑒別能力。對査到的典型的癌細(xì)胞，需反復(fù)強(qiáng)調(diào)要有一定數(shù)量的癌細(xì)胞作為支持診斷的原則；對于可疑癌細(xì)胞，必須通過高年資病理醫(yī)師進(jìn)行確定才能報出結(jié)果的原則。在報告方式上，由于民族學(xué)生用漢語描述的實際水平，要求進(jìn)行3級報告法。有一些民族學(xué)生將“未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞”的“未”寫成“末”；把發(fā)現(xiàn)可疑癌細(xì)胞的“疑”寫成“題、凝”等別字。把發(fā)現(xiàn)典型癌細(xì)胞的“典”寫成“寶、電”等別字。筆者將第1條改為“沒有發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞”，第2條“疑”字要求學(xué)生反復(fù)抄寫，直到正確為止，第3條只寫“發(fā)現(xiàn)X癌細(xì)胞”。
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