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五級(jí)縱向護(hù)理質(zhì)量管理的實(shí)踐及效果論文
護(hù)理質(zhì)量控制是護(hù)理管理的手段之一，提高護(hù)理質(zhì)量，達(dá)到全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)是控制的總體目標(biāo)[1]。我院以開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”為契機(jī)，以全面質(zhì)量管理為基礎(chǔ)，以健全的質(zhì)量保證體系為核心，改變?cè)械淖o(hù)理質(zhì)量管理模式，將五級(jí)縱向護(hù)理質(zhì)控模式應(yīng)用于優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量管理中，取得了一定成效，現(xiàn)介紹如下。
1.資料與方法
1.1一般資料
我院是2010年廣東省衛(wèi)生廳醫(yī)院等級(jí)評(píng)審?fù)ㄟ^的三級(jí)甲等醫(yī)院，服務(wù)轄區(qū)人口150 多萬。醫(yī)院擁有床位1200張，下設(shè)49 個(gè)臨床科室、17 個(gè)醫(yī)技科室和25 個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。護(hù)理人員有823 人，其中男性28 人，女性795人，平均年齡為30.4 歲；學(xué)歷為中專149人，大專381 人，本科288 人，碩士5人；職稱為初級(jí)562 人，中級(jí)235 人，高級(jí)26 人。
1.2 五級(jí)縱向護(hù)理質(zhì)控方法
五級(jí)縱向護(hù)理質(zhì)控模式由護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)/ 高級(jí)責(zé)任護(hù)士、責(zé)任護(hù)士構(gòu)成，其中包括由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)/ 高級(jí)責(zé)任護(hù)士、責(zé)任護(hù)士構(gòu)成的病區(qū)三級(jí)質(zhì)控維度和由護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)構(gòu)成的護(hù)理部二級(jí)督導(dǎo)維度。護(hù)士長(zhǎng)同時(shí)負(fù)責(zé)病區(qū)質(zhì)控管理和護(hù)理部督導(dǎo)管理，因此本模式共包含五個(gè)層級(jí)的自我管理和逐級(jí)管理。
1.2.1病區(qū)二級(jí)質(zhì)控維度
為了貫徹“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”的精神，更好地落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理、發(fā)展�？谱o(hù)理、開展整體護(hù)理，全面提高醫(yī)院臨床護(hù)理工作質(zhì)量，護(hù)理部通過自查發(fā)現(xiàn)臨床在落實(shí)“夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)”中存在質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)意識(shí)不強(qiáng)的問題，因此倡導(dǎo)“臨床護(hù)士人人是質(zhì)控員”，同時(shí)把原來治療班、護(hù)理班的崗位任務(wù)重新分解、重新組合，形成護(hù)士長(zhǎng)-責(zé)任組長(zhǎng),高級(jí)責(zé)任護(hù)士-責(zé)任護(hù)士的病區(qū)護(hù)理質(zhì)控構(gòu)架。
一級(jí)質(zhì)控：將所有病區(qū)護(hù)士按能力、職稱和工作經(jīng)驗(yàn)分為責(zé)任組長(zhǎng)/高級(jí)責(zé)任護(hù)士、責(zé)任護(hù)士，并設(shè)定2~3個(gè)責(zé)任小組，使每個(gè)責(zé)任小組內(nèi)有1名責(zé)任組長(zhǎng)/高級(jí)責(zé)任護(hù)士以及若干名責(zé)任護(hù)士，共同負(fù)責(zé)本組床位患者的護(hù)理工作。每名責(zé)任護(hù)士相對(duì)固定分管患者，在責(zé)任組長(zhǎng)的指導(dǎo)下實(shí)行管床負(fù)責(zé)制，為所分管的患者提供治療、用藥、病情觀察、健康指導(dǎo)等連續(xù)性護(hù)理服務(wù)，同時(shí)指導(dǎo)和檢查護(hù)工或助理護(hù)士協(xié)助完成患者的生活護(hù)理。
二級(jí)質(zhì)控：責(zé)任組長(zhǎng)/高級(jí)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)危重、疑難、特殊疾病患者的護(hù)理工作，重點(diǎn)關(guān)注外出檢查和手術(shù)前后患者的評(píng)估，落實(shí)護(hù)理查房和護(hù)理會(huì)診，跟蹤下級(jí)護(hù)士及時(shí)準(zhǔn)確地完成醫(yī)囑和護(hù)囑，指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士技術(shù)性的專業(yè)治療和護(hù)理。同時(shí)，每個(gè)病區(qū)根據(jù)其專科護(hù)理工作的特點(diǎn)組建數(shù)個(gè)職能小組，如感染控制組、教學(xué)技能組、護(hù)理文書組、急救設(shè)備組、�？谱o(hù)理組等，每個(gè)責(zé)任小組根據(jù)人力、工作量搭配情況承擔(dān)1?2個(gè)職能小組工作，責(zé)任組長(zhǎng)/高級(jí)責(zé)任護(hù)士對(duì)職能小組工作全面負(fù)責(zé)，按照物品管理五常法的要求帶領(lǐng)組員自查自咎,并在每月2次科室全體護(hù)士參加的科務(wù)會(huì)上對(duì)重點(diǎn)和普遍問題進(jìn)行反饋。
三級(jí)質(zhì)控：根據(jù)廣東省《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》《臨床護(hù)理文書規(guī)范》和《護(hù)理工作管理規(guī)范》，并結(jié)合本病區(qū)專科工作特點(diǎn)，組織�？谱o(hù)士擬定《�？谱o(hù)理指引》和《�？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，以作為護(hù)士長(zhǎng)對(duì)病區(qū)護(hù)理質(zhì)量衡量的指標(biāo)。同時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)調(diào)整臨床護(hù)士工作模式，推行小組責(zé)任制整體護(hù)理模式，建立病區(qū)三級(jí)質(zhì)控維度，并使病區(qū)質(zhì)控常規(guī)化和職責(zé)化；組織培訓(xùn)每月2次的�？谱o(hù)理工作指引和工作標(biāo)準(zhǔn)；落實(shí)每日4次護(hù)理查房，檢查、督促和指導(dǎo)各責(zé)任小組的工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，在查房過程中指出問題并提出改進(jìn)措施，在下次查房時(shí)檢查改進(jìn)效果，對(duì)涉及患者安全等的重要問題深入分析原因，在次日的晨會(huì)交接班時(shí)再次強(qiáng)調(diào),并提出針對(duì)性的改進(jìn)措施。
1.2.2護(hù)理部三級(jí)督導(dǎo)維度
一級(jí)督導(dǎo)：病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)首先要落實(shí)每日早交班前后、上午下班前、下午上班后、下午下班前4次查房，解決臨床工作中的疑難問題，按照床護(hù)比、護(hù)理工作量和護(hù)士能力級(jí)別等合理配置當(dāng)班護(hù)士，培訓(xùn)本病區(qū)護(hù)士掌握�？谱o(hù)理常規(guī)。其次，護(hù)理部每日安排1名護(hù)士長(zhǎng)24小時(shí)在院總值班，解決節(jié)假日、夜間護(hù)理工作中出現(xiàn)的問題，并及時(shí)、有效地調(diào)配人力，為一線護(hù)士提供技術(shù)支持和幫助，并不定時(shí)到各病區(qū)檢查護(hù)士的工作狀態(tài)、晚間護(hù)理質(zhì)量和病區(qū)安全管理情況，督導(dǎo)護(hù)士改進(jìn)工作，對(duì)存在的問題及時(shí)反饋給病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部。
二級(jí)督導(dǎo)：科護(hù)士長(zhǎng)每日不定時(shí)到本科室各病區(qū)巡查，指導(dǎo)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)落實(shí)病區(qū)三級(jí)質(zhì)控管理措施。每月根據(jù)護(hù)理部的要求和工作計(jì)劃對(duì)各病區(qū)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、基礎(chǔ)護(hù)理和�？谱o(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行專項(xiàng)評(píng)估，并跟蹤科室在實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作中存在問題的改進(jìn)情況及護(hù)理部布置各項(xiàng)任務(wù)的落實(shí)情況，同時(shí),每月對(duì)存在的問題進(jìn)行總結(jié)和分析，采用書面報(bào)告的形式反饋給護(hù)理部。
三級(jí)督導(dǎo)：護(hù)理部成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，下設(shè)9個(gè)護(hù)理質(zhì)量管理小組,即：護(hù)理服務(wù)品質(zhì)管理組、危重癥護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量管理組、�？谱o(hù)理質(zhì)量管理組、急救技能管理組、護(hù)理文書組、病區(qū)安全管理組、感染預(yù)防與控制管理組、護(hù)理教學(xué)技術(shù)培訓(xùn)管理組、社區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理組。每個(gè)小組組長(zhǎng)由精通該組管理內(nèi)容的資深護(hù)理管理人員擔(dān)任,需具備對(duì)該領(lǐng)域臨床護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行解釋和動(dòng)態(tài)跟蹤的能力，組員由相關(guān)�？频淖o(hù)士長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士組成，小組成員相對(duì)固定。按照制定的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理質(zhì)量管理小組不定時(shí)對(duì)各專項(xiàng)質(zhì)量進(jìn)行全院、全面的評(píng)估，力求客觀、真實(shí)地評(píng)價(jià)護(hù)理工作。檢查中以護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為指引，及時(shí)幫助臨床解決疑難問題并提供專項(xiàng)技術(shù)咨詢，提出針對(duì)性的改進(jìn)措施，對(duì)檢查中的突出問題或共性問題組織專項(xiàng)培訓(xùn)，指導(dǎo)護(hù)士長(zhǎng)運(yùn)用失效模式與效應(yīng)分析、根本原因分析等質(zhì)量管理分析方法，確定持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)，督促科室落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)工作。同時(shí),結(jié)合新政策和檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，各小組每季度組織討論，對(duì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修改、完善和更新，以實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)和檢查的良性雙向互動(dòng)。
1.3評(píng)價(jià)方法
釆用深圳市衛(wèi)生局委托專業(yè)公司設(shè)計(jì)的“患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表”進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。調(diào)查表內(nèi)容包括病房管理，護(hù)士服務(wù)態(tài)度，關(guān)愛患者、滿足患者需求，基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)理技術(shù)業(yè)務(wù)水平,健康教育落實(shí)情況6個(gè)維度。護(hù)理部安排專人釆用抽簽法隨機(jī)抽取住院患者進(jìn)行護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查，釆取機(jī)械抽樣法隨機(jī)抽取出院患者進(jìn)行護(hù)理服務(wù)滿意度電話回訪。護(hù)理部組織相關(guān)人員設(shè)計(jì)“晨晚間護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)”，檢查內(nèi)容包括洗臉、口腔護(hù)理、皮膚會(huì)陰足部清潔、患者體位舒適、床單位整潔等方面。每季度由基礎(chǔ)護(hù)理檢查組成員現(xiàn)場(chǎng)對(duì)危重和生活不能自理住院患者的晨晚間護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，釆用百分制評(píng)分，每個(gè)病區(qū)隨機(jī)檢查5名患者。對(duì)五級(jí)縱向護(hù)理質(zhì)控模式實(shí)施前（2008年7月至2009年6月）和實(shí)施后（2010年7月至2011年6月）的患者滿意度、護(hù)士晨晚間護(hù)理質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行比較。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
釆用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較釆用t檢驗(yàn)。
2.結(jié)果
五級(jí)縱向護(hù)理質(zhì)控模式實(shí)施前、后各隨機(jī)抽取住院患者和出院患者600人次進(jìn)行護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查和護(hù)理服務(wù)滿意度電話回訪，實(shí)施前、后患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；晨晚間護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分在實(shí)施后也明顯提高，與實(shí)施前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。
3.討論
3.1五級(jí)縱向護(hù)理質(zhì)控模式的建立促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)
以往的護(hù)理質(zhì)量管理模式是由護(hù)理部每季度指定時(shí)間、指定人員組成臨時(shí)的病區(qū)管理、消毒隔離、護(hù)理文書、護(hù)理操作、護(hù)理教學(xué)等質(zhì)控小組，對(duì)病區(qū)進(jìn)行檢查，此模式存在全員參與質(zhì)量管理的意識(shí)不強(qiáng)、檢查者對(duì)檢查標(biāo)準(zhǔn)不熟悉以及不利于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等問題。通過建立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)-科護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)-責(zé)任組長(zhǎng)/高級(jí)責(zé)任護(hù)士-責(zé)任護(hù)士五級(jí)縱向護(hù)理質(zhì)控模式，病區(qū)形成了強(qiáng)有力的護(hù)理質(zhì)控體系，達(dá)到了全院護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的一致性、管理的連續(xù)性和時(shí)間的連貫性，并且強(qiáng)調(diào)了管理的�？苹Ｗo(hù)理部采取全面檢查與重點(diǎn)檢查、隨機(jī)抽查相結(jié)合的方式進(jìn)行持續(xù)督導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作中現(xiàn)存和潛在的薄弱環(huán)節(jié)及形成原因，督促科室制定和落實(shí)改進(jìn)和預(yù)防策略，進(jìn)而使病區(qū)護(hù)理質(zhì)量得以持續(xù)改進(jìn)，同時(shí)強(qiáng)化了護(hù)士長(zhǎng)及臨床護(hù)士的質(zhì)量監(jiān)控意識(shí)。五級(jí)縱向護(hù)理質(zhì)控模式要求護(hù)士長(zhǎng)重新規(guī)劃和建立護(hù)士的技術(shù)管理體系，在病區(qū)形成護(hù)士長(zhǎng)-責(zé)任組長(zhǎng)/高級(jí)責(zé)任護(hù)士-責(zé)任護(hù)士的層級(jí)管理架構(gòu)，根據(jù)護(hù)理人員的學(xué)歷、職稱、經(jīng)驗(yàn)、能力等情況進(jìn)行綜合分析，分層次安排工作任務(wù)，保證合理的護(hù)理人力搭配。通過實(shí)施五級(jí)縱向護(hù)理質(zhì)控模式，規(guī)范了護(hù)士的護(hù)理行為，保證了護(hù)理措施的有效落實(shí)，改變了護(hù)士以往認(rèn)為病區(qū)護(hù)理質(zhì)控只屬于護(hù)士長(zhǎng)的分內(nèi)事、與其他人無關(guān)的觀念[3]。護(hù)士既是措施的執(zhí)行者，也是護(hù)理質(zhì)量的管理者，通過責(zé)任組長(zhǎng)/高級(jí)責(zé)任護(hù)士跟蹤和指導(dǎo)下級(jí)責(zé)任護(hù)士技術(shù)性的專業(yè)治療和護(hù)理，責(zé)任小組對(duì)分管的患者和職能項(xiàng)目全面負(fù)責(zé)，按照物品管理五常法的要求落實(shí)自查自咎，每名護(hù)士逐漸形成了參與護(hù)理質(zhì)量管理的自覺性和主動(dòng)性，從而保證了護(hù)理核心制度的有效落實(shí)和護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。調(diào)查表明，建立和實(shí)施五級(jí)縱向護(hù)理質(zhì)控模式，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理理念與臨床護(hù)理實(shí)際工作的同步化，使病區(qū)的護(hù)理服務(wù)水平持續(xù)提高，在門急診和住院人次等各項(xiàng)業(yè)務(wù)指標(biāo)不斷增加的情況下，由于護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理的知識(shí)和技術(shù)水平提高，晨晚間護(hù)理質(zhì)量從實(shí)施前的（60.67±2.88)分提高到了實(shí)施后的(80.11±1.97)分。
3.2五級(jí)縱向護(hù)理質(zhì)控模式的建立密切了護(hù)患關(guān)系，提高了患者滿意度
護(hù)理質(zhì)量取決于護(hù)理服務(wù)滿足服務(wù)對(duì)象預(yù)定要求的滿意程度。以往的質(zhì)控管理及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)更多是從護(hù)理人員自身的角度著手，忽略了服務(wù)主體的真實(shí)感受，沒有很好地體現(xiàn)“以患者為中心'衛(wèi)生部在全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)，其實(shí)質(zhì)是改革臨床護(hù)理模式，全面履行護(hù)士職責(zé)，深化“以患者為中心”的理念，為患者提供全程、全面、連續(xù)、專業(yè)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)'五級(jí)縱向護(hù)理質(zhì)控模式注重質(zhì)量的自我控制和逐級(jí)控制。病區(qū)一級(jí)質(zhì)控的重點(diǎn)在于落實(shí)管床負(fù)責(zé)制，責(zé)任護(hù)士固定分管患者，在患者床邊工作，為其提供連續(xù)性護(hù)理，可達(dá)到患者熟悉護(hù)士，護(hù)士熟悉患者的目的；二級(jí)質(zhì)控的重點(diǎn)在于危重癥、復(fù)雜、疑難、專科患者的護(hù)理和不同患者關(guān)鍵環(huán)節(jié)工作重點(diǎn)的把握，由責(zé)任組長(zhǎng)/高級(jí)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士進(jìn)行專科護(hù)理工作，確保護(hù)理措施落實(shí)到位，從而增強(qiáng)了患者的信任感和安全感；三級(jí)質(zhì)控的重點(diǎn)在于監(jiān)控各項(xiàng)核心制度的執(zhí)行、責(zé)任制整體護(hù)理落實(shí)情況以及患者滿意度，護(hù)士長(zhǎng)著力調(diào)整護(hù)士工作模式、推行護(hù)士管床的小組責(zé)任制護(hù)理模式，將患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度納人護(hù)士績(jī)效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并與護(hù)士的獎(jiǎng)金掛鉤。護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)安排護(hù)理服務(wù)品質(zhì)管理小組不定時(shí)對(duì)全院護(hù)理服務(wù)滿意度進(jìn)行調(diào)查和征求出院患者的意見，護(hù)理部將調(diào)查結(jié)果作為護(hù)士長(zhǎng)績(jī)效考核的主要指標(biāo)之一，從而有力地促使護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心，時(shí)刻將患者是否滿意、是否得到最佳護(hù)理作為衡量工作質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，工作中注重與患者進(jìn)行主動(dòng)溝通，提供人性化服務(wù)，進(jìn)而密切了護(hù)患關(guān)系，提高了患者滿意度。調(diào)查結(jié)果顯示，五級(jí)縱向護(hù)理質(zhì)控模式實(shí)施后，住院患者滿意度、出院患者滿意度均明顯提高。
4.小結(jié)
護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)-科護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)-責(zé)任組長(zhǎng)/高級(jí)責(zé)任護(hù)士-責(zé)任護(hù)士五級(jí)縱向護(hù)理質(zhì)控模式較為科學(xué)、合理地利用護(hù)理人力資源，體現(xiàn)了按職上崗和能級(jí)對(duì)應(yīng)，能有效調(diào)動(dòng)護(hù)士工作的積極性，密切護(hù)患關(guān)系，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，最終提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度。
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