臨床醫(yī)學(xué)中的藥物警戒-臨床醫(yī)學(xué)論文

　　摘要：藥物警戒已越來越引起國(guó)際社會(huì)的重視。在目前藥物使用不規(guī)范現(xiàn)象嚴(yán)重、臨床合理用藥水平較低的狀況下，在臨床開展藥物警戒工作，對(duì)提高臨床用藥水平、保障公眾的用藥安全有著十分重要的作用。本文從藥物警戒的概念和目的出發(fā)，總結(jié)了在臨床醫(yī)學(xué)中開展藥物警戒的主要方法，闡述了藥物警戒在臨床醫(yī)學(xué)中的主要作用。

　　關(guān)鍵詞：藥物警戒;藥物不良反應(yīng);合理用藥;臨床醫(yī)學(xué)

　　藥物警戒(pbarmacovigilance)是藥物流行病學(xué)的分支學(xué)科，它已被描述為一門對(duì)有效臨床實(shí)踐和公眾健康有關(guān)鍵作用的科學(xué)。近年來，隨著醫(yī)藥科技的快速發(fā)展，大量的“新藥”品種不斷涌現(xiàn)，不僅使整個(gè)醫(yī)藥市場(chǎng)混亂，而且給臨床醫(yī)師增加了藥物選擇難度。在傳統(tǒng)的治療模式中，藥物治療決策的任務(wù)幾乎完全由醫(yī)生來承擔(dān)。然而，研究顯示，醫(yī)生在治療決策中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤。盡管相當(dāng)部分的錯(cuò)誤并沒有造成損害或及時(shí)地被阻截，仍有一部分錯(cuò)誤最終造成藥物不良事件，給病人、醫(yī)院及社會(huì)帶來巨大的損害、損失和影響。國(guó)外研究表明，臨床開展藥物警戒能夠減少藥物不良事件(ADEs)的發(fā)生。因此，在藥品使用終端一臨床開展藥物警戒顯得尤為重要，它在科學(xué)合理的用藥、防范藥物不良事件的發(fā)生、降低藥品費(fèi)用等方面有著重要作用。

　　1 、藥物警戒的概念與目的

　　隨著全球藥害的日益嚴(yán)重，使得藥物警戒受到WHO的關(guān)注而在全球迅速推廣。藥物警戒(Pharmacovigilance PVG)的概念最早是由法國(guó)科學(xué)家提出的(1974年)。2002年，世界衛(wèi)生組織(WHO)在其出版的《藥物警戒的重要性：藥品安全性監(jiān)測(cè)》一書中明確將藥物警戒(Pharmacovigilance)描述為：“藥物警戒是發(fā)現(xiàn)、評(píng)價(jià)、認(rèn)識(shí)和預(yù)防藥品不良作用或其他任何與藥物相關(guān)問題的科學(xué)和活動(dòng)。”

　　“藥物警戒”對(duì)于大多數(shù)人還比較生疏，常被理解為監(jiān)測(cè)藥物的安全性及提供藥物的安全信息。但隨著藥物警戒的概念已擴(kuò)展，它不僅包括藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)，還包括著對(duì)上市后藥品的再評(píng)價(jià)和藥品不良反應(yīng)的預(yù)警。因此，藥物警戒的目的是：

　�、偬岣哚t(yī)療質(zhì)量及與藥品應(yīng)用相關(guān)的安全性;

　�、谔岣吖�眾的健康及與藥品應(yīng)用相關(guān)的安全性;

　�、塾欣�于與藥品的收益、危害、效果及風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，鼓勵(lì)新藥安全、合理和更有效地使用;

　�、艽龠M(jìn)對(duì)藥物警戒的理解、教育和臨床培訓(xùn)以及與公眾的有效交流。藥物警戒的最終目的是幫助制定決策。

　　2 、臨床開展藥物警戒的方法

　　2.1 信息收集與記錄　臨床藥物警戒信息主要來源于院內(nèi)、院外兩個(gè)方面。院外藥物警戒信息一是來源于國(guó)內(nèi)外其他醫(yī)務(wù)工作者、其他專業(yè)人員或消費(fèi)者志愿地向國(guó)家或地區(qū)的藥物警戒中心、國(guó)家管理機(jī)構(gòu)或制藥企業(yè)報(bào)告的藥物不良事件或反應(yīng)的綜合信息，即志愿報(bào)告(Spontaneous reports);二是專業(yè)刊物發(fā)表的病例報(bào)道;三是來源于制藥企業(yè)提交的安全性資料。院內(nèi)藥物警戒信息主要通過3個(gè)渠道來獲得：

　　(1)在醫(yī)生查房時(shí)聽取ADEs的信息，其判斷有些直接來源于醫(yī)生，有些則為藥師的獨(dú)自發(fā)現(xiàn);

　　(2)查房后翻閱，研究病史也可以發(fā)現(xiàn)一些問題和信息;

　　(3)查閱醫(yī)生交班記錄也可以發(fā)現(xiàn)少量信息。

　　2.2 檢驗(yàn)方法與判別　藥物警戒信號(hào)的檢驗(yàn)主要使用四類研究方法，一是傳統(tǒng)的流行病學(xué)方法(如病例對(duì)照研究)，即通過比照來自人群的數(shù)據(jù)說明問題;二是臨床前藥理學(xué)和毒理學(xué)的再驗(yàn)證。三是Meta分析(Meta-analysis)等方法;四是隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展和大型數(shù)據(jù)庫的建立，記錄鏈接(record linkage)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使檢驗(yàn)方法更加迅速和多樣化。在藥物不良事件的評(píng)價(jià)中，傳統(tǒng)的流行病學(xué)方法起著關(guān)鍵性的作用。藥物流行病學(xué)(pharmacoepidemidogy)是用流行病學(xué)的基本原理、方法來研究藥物在人群中的應(yīng)用及其效應(yīng)的一門學(xué)科。這門學(xué)科主要基于觀察性數(shù)據(jù)而非實(shí)驗(yàn)性數(shù)據(jù)，研究者對(duì)治療不加“控制”，而僅是觀察與評(píng)價(jià)正在進(jìn)行中的醫(yī)療的轉(zhuǎn)歸。研究中常遇到的問題是如何處理數(shù)據(jù)的偏倚和混雜。主要研究方法有：橫斷面研究(Cross-sectionalstudy)、病例對(duì)照研究(Case-control study)以及隊(duì)列研究(Cohort study)(包括回顧性的與前瞻性的)等。有時(shí)在新藥臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)了藥物風(fēng)險(xiǎn)問題，需要進(jìn)一步研究評(píng)價(jià)其不良反應(yīng)的作用機(jī)理。如有時(shí)可能要深入進(jìn)行藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)研究，測(cè)定是否某一劑量用法會(huì)使患者發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)增大。有時(shí)為了研究哪類患者更易發(fā)生不良反應(yīng)，可能要測(cè)試患者基因。而有時(shí)根據(jù)藥理學(xué)性質(zhì)及預(yù)期的l臨床應(yīng)用，也可能需要進(jìn)行調(diào)查可能的藥物相互作用和藥物～食物相互作用，以及進(jìn)行群體藥動(dòng)學(xué)的研究及對(duì)患者和一般志愿者的藥物濃度監(jiān)測(cè)。

　　面對(duì)大量的醫(yī)學(xué)信息，Meta分析(Meta-analysis)作為一種資料再分析的方法已成為藥物警戒信號(hào)檢驗(yàn)的一個(gè)有用工具。Meta分析通過對(duì)一系列的獨(dú)立研究結(jié)果進(jìn)行合并分析，產(chǎn)生綜合效應(yīng)大小的定量估計(jì)以及效應(yīng)估計(jì)的同質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果。隨著計(jì)算機(jī)科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，數(shù)據(jù)庫挖掘技術(shù)得到了越來越廣泛的應(yīng)用。許多大型醫(yī)藥衛(wèi)生數(shù)據(jù)庫逐步建立，利用這些數(shù)據(jù)庫所包含的巨大數(shù)據(jù)資源進(jìn)行數(shù)據(jù)庫挖掘，即應(yīng)用傳統(tǒng)的流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)，描述和分析在一定時(shí)間內(nèi)，用藥人群中可疑藥物使用和效應(yīng)的分布(不良反應(yīng)發(fā)生)情況，進(jìn)而探索兩者之間可能存在的關(guān)聯(lián)。目前較為常用的是處方監(jiān)測(cè)軟件系統(tǒng)(prescription automatic screening sys-tem，PASS)，進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及分析。

　　3、 臨床藥物警戒的作用

　　3.1 藥物警戒能夠促進(jìn)臨床合理科學(xué)用藥　推動(dòng)合理用藥，減少藥源性危害，已成為政府和社會(huì)關(guān)注的一個(gè)重要問題。臨床實(shí)踐中，造成對(duì)患者的藥源性損害的因素十分復(fù)雜。既有已知的可預(yù)期的藥物不良反應(yīng)，亦有臨床用藥錯(cuò)誤、藥品質(zhì)量缺陷、不合理的合并用藥以及藥物用于特殊人群產(chǎn)生的非預(yù)期不良反應(yīng)，甚至還有假藥、劣藥造成的臨床傷害。其中藥物已知的可預(yù)期的不良反應(yīng)(如與劑量有相關(guān)的ADR)、用藥錯(cuò)誤、藥品質(zhì)量問題所致?lián)p害等，均屬臨床可預(yù)防的藥物不良事件(preventable adverse events)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，世界上30%的患者死亡與不合理用藥有關(guān)。藥物警戒積極參與到臨床藥療醫(yī)囑的即時(shí)性監(jiān)測(cè)，對(duì)處方、醫(yī)囑中可能存在的藥物相互作用、藥物過敏史、藥物劑量和注射液的體外配伍等方面潛在不合理用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并將信息提供給醫(yī)生或藥師，及時(shí)對(duì)臨床上存在的傳統(tǒng)的不合理用藥觀念和用藥現(xiàn)象進(jìn)行糾正，改進(jìn)藥品的使用，提高合理用藥水平，為藥品的安全使用提供實(shí)時(shí)警戒，能夠減少可防范的藥物不良事件的發(fā)生率。

　　3.2 藥物警戒能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理藥品不良反應(yīng)　藥品不良反應(yīng)(ADR)是指合格藥品在正常的用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的反應(yīng)。藥物警戒在藥品不良反應(yīng)報(bào)告監(jiān)測(cè)體系基礎(chǔ)上建立和發(fā)展起來，其首要目標(biāo)是發(fā)現(xiàn)、評(píng)價(jià)、理解和預(yù)防藥品不良反應(yīng)。藥物警戒通過對(duì)藥品使用中出現(xiàn)的不良事件進(jìn)行收集和分析，檢出和確認(rèn)不良反應(yīng)，并通過相關(guān)措施防范不良反應(yīng)的重復(fù)發(fā)生。藥物警戒是藥品不良反應(yīng)報(bào)告監(jiān)測(cè)理論和實(shí)踐的發(fā)展和深化。臨床是藥品使用最集中的地方，同時(shí)也是藥品不良反應(yīng)發(fā)生率最高的地方。這是由于在臨床上應(yīng)用的藥物，由于受醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的限制，絕大多數(shù)在具有治病功能的同時(shí)還存在著或多或少、或嚴(yán)重或輕微的不良反應(yīng)。同時(shí)，很多疾病的臨床治療需要使用合并用藥和輔助性支持治療，造成因藥物治療或合并用藥而引起的ADR很難避免。因此，在臨床開展藥物警戒不僅可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床病人出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)，而且對(duì)醫(yī)囑中潛在的ADR進(jìn)行處理，幫助臨床醫(yī)生，及時(shí)修正“問題醫(yī)囑”，并作出有效的防范措施，如更換品種、調(diào)整劑量、調(diào)整給藥方案或進(jìn)行特殊提示(如對(duì)于藥物配伍或聯(lián)合用藥可能引起的ADR，提示對(duì)病人進(jìn)行特殊檢查，或密切觀察臨床指征)等等，有效地減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率，為患者提供安全有效的治療。

　　4 、小結(jié)

　　在目前，臨床藥物使用不規(guī)范現(xiàn)象嚴(yán)重、合理用藥水平較低的狀況下，加強(qiáng)藥物警戒的檢測(cè)有著十分重要的意義。在開展藥物警戒過程中，藥物警戒信號(hào)的搜集主要包括兩大方面，即院內(nèi)藥物警戒信號(hào)和院外藥物警戒信號(hào);藥物警戒信號(hào)的檢驗(yàn)方法主要包括傳統(tǒng)的流行病學(xué)方法、臨床前藥理學(xué)和毒理學(xué)的再驗(yàn)證、Meta分析以及計(jì)算機(jī)分析等。藥物警戒在臨床醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用不僅能夠促進(jìn)臨床合理科學(xué)用藥，而且能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理藥品不良反應(yīng)，在幫助醫(yī)生科學(xué)合理的用藥、防范藥物不良事件的發(fā)生、降低藥品費(fèi)用等方面起到了重要作用。