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醫(yī)學(xué)�？平逃R床思維培養(yǎng)的短板及對(duì)策
醫(yī)學(xué)專科教育臨床思維培養(yǎng)的短板及對(duì)策
摘要： 醫(yī)學(xué)�？平逃俏覈�(guó)現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育組成部分，與本科教育相比，存在學(xué)制短，生源能力偏低狀況。
如何在學(xué)制不變，生源維持現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，培養(yǎng)符合“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”的醫(yī)學(xué)生，必須找出“需要”與現(xiàn)行培養(yǎng)目標(biāo)的差距，特別是對(duì)阻礙醫(yī)學(xué)生臨床思維形成的因素進(jìn)行改革，從專科層次培養(yǎng)出符合社會(huì)需求的醫(yī)學(xué)人才。
關(guān)鍵詞： 醫(yī)學(xué)專科教育;臨床思維;培養(yǎng)短板;對(duì)策
0 引言
臨床思維，是指醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為一個(gè)合格醫(yī)師所具備的理論聯(lián)系臨床工作實(shí)際，根據(jù)患者情況進(jìn)行正確決策的能力。
這種能力的形成，主要在臨床實(shí)踐中通過不斷積累得來。
而臨床思維的萌芽則始于個(gè)體接受醫(yī)學(xué)教育的學(xué)生時(shí)代。
全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求(Global Minirrun Essential Re-quirements in Medical Education，GMER)從醫(yī)學(xué)職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為和倫理、醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、交流與溝通技能、臨床技能、群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)、信息管理、批判性思維和研究等7大領(lǐng)域60條標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范了全球醫(yī)學(xué)教育，其中臨床技能領(lǐng)域方面設(shè)10條標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)能及時(shí)、有效地診斷和處理病人[1]，即強(qiáng)調(diào)了臨床思維的培養(yǎng)是全球醫(yī)學(xué)教育基本標(biāo)準(zhǔn)之一。
但是，目前的醫(yī)學(xué)專科學(xué)校教育，無(wú)論從理念、教材還是教師方面，都沒有形成明確的培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維的“鏈”，出現(xiàn)了醫(yī)學(xué)生臨床思維培養(yǎng)的短板。
1 影響醫(yī)學(xué)生臨床思維形成的短板
1.1 教材方面 教材是教師溝通學(xué)生、傳授知識(shí)的根據(jù)，目前使用的醫(yī)學(xué)類�？平滩�，無(wú)論是基礎(chǔ)課，還是專業(yè)課，在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維方面都存在嚴(yán)重缺陷。
1.1.1 基礎(chǔ)課教材 這里所指的基礎(chǔ)課，不僅包含解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、生物化學(xué)、藥理學(xué)、診斷學(xué)等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，它還包括許多與之縱向和橫向聯(lián)系的邊緣學(xué)科。
基礎(chǔ)課教材方面的不足主要表現(xiàn)在沒有將“基礎(chǔ)課服務(wù)于專業(yè)課”的主導(dǎo)思想貫穿于教材編寫過程中，以至在教材中很少以病例作為知識(shí)鏈接，直觀地向?qū)W生表達(dá)基礎(chǔ)課與專業(yè)課的有機(jī)聯(lián)系。
這與大學(xué)教材的基本特點(diǎn)“教材不僅要為教師服務(wù)，同時(shí)也要為學(xué)生服務(wù)，要便于他們獨(dú)立鉆研”、“教材能夠反映與學(xué)科有關(guān)的、從生產(chǎn)與社會(huì)中提煉出來的實(shí)際問題，并能有創(chuàng)見性、針對(duì)性和科學(xué)性”[2]不相吻合，與“全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求”的“畢業(yè)生必須具備堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，并且能夠應(yīng)用這些知識(shí)解決醫(yī)療實(shí)際問題”不相吻合。
1.1.2 專業(yè)課教材 目前使用的專業(yè)課教材，主要存在幾個(gè)影響醫(yī)學(xué)生良好臨床思維形成的因素。
其一，在教材中缺乏病例作為引發(fā)學(xué)生思考、逐步形成臨床判斷的內(nèi)容。
其二，部分教材在編寫過程中，不注意對(duì)最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)、“治療指南”或“專家共識(shí)”進(jìn)行查閱，以至知識(shí)點(diǎn)存在滯后，同樣影響到疾病的正確診斷及用藥的思路;其三，缺乏綜合病例的診斷和用藥的知識(shí)鏈接。
臨床醫(yī)生面對(duì)的個(gè)體可能不僅患單一疾病，往往幾種疾病并存，如何正確有效調(diào)整臨床思維，是迅速診斷、提高診斷準(zhǔn)確率和及時(shí)合理用藥的基礎(chǔ)。
醫(yī)者要有“靈性”，這種靈性即是一種頓悟，是形成臨床思維的過程，其源于對(duì)專業(yè)知識(shí)的應(yīng)用。
而理論與臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)變過程，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)能達(dá)到的境界，需要人文知識(shí)的滲入，需要有利于醫(yī)者個(gè)體邏輯思維，創(chuàng)新思維、評(píng)判性思維形成的諸多人文精神的內(nèi)涵。
臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生人文知識(shí)欠缺和其他一些邊緣學(xué)科的知識(shí)匱乏，是急待解決的一大問題。
1.2 教師因素 教師是教學(xué)活動(dòng)的主導(dǎo)者，醫(yī)學(xué)生臨床思維的形成在一定程度上受到教師教學(xué)活動(dòng)的影響。
醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗(yàn)學(xué)科，醫(yī)學(xué)教育要求教師具備一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，但目前�？茖哟谓處熤姓嬲龔氖逻^臨床工作的“雙師”型教師基本情況不容樂觀。
1.2.1 醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課教師 醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課教師中有相當(dāng)部分教師畢業(yè)于非臨床專業(yè)，對(duì)疾病的認(rèn)知缺乏，而即便是臨床專業(yè)畢業(yè)者，從學(xué)校到學(xué)校的教師為數(shù)不少。
因而，如果教材沒有相關(guān)知識(shí)鏈接，要讓教師自如地將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與臨床疾病、臨床表現(xiàn)相聯(lián)系，難度確實(shí)不小。
1.2.2 臨床專業(yè)課教師 醫(yī)學(xué)�？平逃信R床思維培養(yǎng)是臨床專業(yè)課教師的主要任務(wù)之一。
然而，目前醫(yī)學(xué)�？平逃膶I(yè)課教師中，多數(shù)僅僅進(jìn)行了8個(gè)月的畢業(yè)前實(shí)習(xí)，嚴(yán)重缺少臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，特別是對(duì)于沒有附屬醫(yī)院的學(xué)校而言，這一問題相當(dāng)明顯;另外，即使一些教師到醫(yī)院學(xué)習(xí)過，也是從教多年后才有機(jī)會(huì);加之，部分教師缺乏主動(dòng)更新知識(shí)理念和能力，最終出現(xiàn)了學(xué)校與臨床的脫節(jié)。
1.3 臨床思維技能培養(yǎng)的不足 在專業(yè)課教學(xué)過程中，實(shí)驗(yàn)課在一些學(xué)科，如內(nèi)科學(xué)，基本占了三分之一的學(xué)時(shí)，但教學(xué)中未能真正體現(xiàn)出臨床思維技能培養(yǎng)的思路和做法。
如何開展實(shí)驗(yàn)課，讓學(xué)生在實(shí)驗(yàn)中體會(huì)診斷路徑，應(yīng)是相關(guān)學(xué)科教學(xué)中必需考慮的內(nèi)容。
1.4 學(xué)生方面 學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，在一樣的授課前提下，不同個(gè)體悟性不同，存在個(gè)體差異性。
今天的醫(yī)學(xué)生是否能成為良好的醫(yī)者，與其個(gè)體的“靈性”和基礎(chǔ)教育密切相關(guān)。
其實(shí)，無(wú)論是何種層次的醫(yī)學(xué)教育，若是時(shí)間和空間條件允許，最好對(duì)生源進(jìn)行必要的遴選，讓真正喜愛和具有醫(yī)者潛質(zhì)的個(gè)體學(xué)習(xí)和從事醫(yī)學(xué)專業(yè)，更有利于醫(yī)療隊(duì)伍的構(gòu)建。
2 對(duì)策
要在教學(xué)階段培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生一定的臨床思維技能，必需堅(jiān)持“基礎(chǔ)課服務(wù)于專業(yè)課”，“專業(yè)課服務(wù)于臨床實(shí)踐”的總原則。
2.1 課程整合 課程整合是全球醫(yī)學(xué)教育改革的總趨勢(shì)。
如約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院整合了基礎(chǔ)科學(xué)教育和以社區(qū)為基礎(chǔ)的臨床教學(xué)，強(qiáng)調(diào)小組學(xué)習(xí)、討論式學(xué)習(xí)、以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，重視醫(yī)生與病人及社會(huì)環(huán)境之間的和諧，也重視信息技術(shù)在教學(xué)中的應(yīng)用。
其第一、二學(xué)年的整合課程包括醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ);病人、醫(yī)生與社會(huì)，含醫(yī)學(xué)史、倫理學(xué)、職業(yè)行為自我保護(hù)、醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)等內(nèi)容;臨床基礎(chǔ)，含問診、交流技巧、體格檢查等內(nèi)容;從基因到社會(huì)I，整合了人體各系統(tǒng)“正常”與“異常”的內(nèi)容;從基因到社會(huì)II，整合了心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、肝膽、生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)等內(nèi)容;病房見習(xí)培訓(xùn)，包括心電圖、影像學(xué)、臨床病理生理學(xué)、安全、藥理、信息系統(tǒng)、社區(qū)資源等內(nèi)容;縱向臨床見習(xí)，包括初級(jí)衛(wèi)生保健的概況、成人和兒童的預(yù)防醫(yī)學(xué)、各系統(tǒng)常見癥狀等內(nèi)容[3]。
我國(guó)在一些大學(xué)，對(duì)醫(yī)學(xué)課程也進(jìn)行了整合，如復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)部建立了與國(guó)際醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)相接軌的課程體系，注重通識(shí)教育、課程整合、科研能力培養(yǎng)、教學(xué)方法改革和全程預(yù)防醫(yī)學(xué)教育等。
其中課程整合側(cè)重在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)課程，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程包括正常人體形態(tài)和功能，疾病機(jī)制，疾病概論以及各系統(tǒng)疾病等內(nèi)容;預(yù)防醫(yī)學(xué)整合課程涵蓋衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)、疾病預(yù)防和流行病等必修課內(nèi)容及生命全程與健康、環(huán)境與健康、疾病風(fēng)險(xiǎn)與健康保險(xiǎn)、健康未來學(xué)等選修課內(nèi)容[4]。
顧鳴敏等[4]通過比較發(fā)現(xiàn)，中、美、英三國(guó)8所醫(yī)學(xué)院校的課程整合，不約而同地強(qiáng)調(diào)了人文社會(huì)科學(xué)、行為科學(xué)與醫(yī)學(xué)科學(xué)之間的結(jié)合。
由此看出，醫(yī)學(xué)�？平逃n程改革勢(shì)在必行，課程整合是改革的必由之路。
2.2 教材融合性與實(shí)踐性 教材編寫應(yīng)該嚴(yán)格按照“總原則”，力求在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課教材編寫時(shí)強(qiáng)調(diào)融合性與服務(wù)性，在專業(yè)課教材編寫時(shí)體現(xiàn)實(shí)踐性。
要求醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課教材既能充分表達(dá)其知識(shí)點(diǎn)，也能流暢地與臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果、診斷與鑒別診斷、健康干預(yù)等融合。
專業(yè)課程教材要求具有良好的實(shí)踐指導(dǎo)性，注意基礎(chǔ)知識(shí)的復(fù)習(xí)與拓展，充分展示臨床表現(xiàn)、臨床診斷、鑒別診斷，臨床用藥的推導(dǎo)。
這對(duì)教材的編寫提出了很高要求，即對(duì)遴選主編及參編人員提出了標(biāo)準(zhǔn)。
如果組織的參編人員中沒有來自臨床一線的“雙師”型教師，可以聘請(qǐng)一定比例的臨床醫(yī)師參加教材的編寫，或要求部分參編人員到醫(yī)院觀摩學(xué)習(xí)一段時(shí)間后再進(jìn)行編寫工作。
2.3 強(qiáng)調(diào)教師專業(yè)實(shí)踐 對(duì)于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課教師和專業(yè)課教師，力求3～5年到醫(yī)院輪轉(zhuǎn)觀摩學(xué)習(xí)一次，不斷為教師充電，提高教師的臨床思維能力。
創(chuàng)建學(xué)習(xí)性校園，鼓勵(lì)教師通過各種渠道主動(dòng)學(xué)習(xí)新的知識(shí)，不斷豐富自己的知識(shí)體系，爭(zhēng)取在有限的教學(xué)時(shí)間內(nèi)，不僅成為知識(shí)的傳播者，更能成為尋求知識(shí)源泉的引路者——學(xué)習(xí)方法的傳遞者。
2.4 臨床技能培養(yǎng) 圍繞“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”的10條標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置實(shí)驗(yàn)課內(nèi)容，提高對(duì)見習(xí)的認(rèn)知程度，注重實(shí)習(xí)能力考核，使醫(yī)學(xué)生畢業(yè)時(shí)切實(shí)具備“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”的臨床技能。
參考文獻(xiàn)：
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[2]教育部人事司，教育部考試中心.教育學(xué)考試大綱[M].上海：華東師范大學(xué)出版社，2002，2：133.
[3]彭慶星.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展與世界[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2007，18(6)：101.
[4]顧鳴敏，黃鋼.中美英醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)課程整合的比較與分析.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版)[J].30(5).2009，5：68.
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