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深化基礎醫(yī)學課程整合加強臨床思維培養(yǎng)論文
臨床思維是指醫(yī)生面對錯綜復雜的臨床表現(xiàn)，綜合運用醫(yī)學理論知識，結合各項檢查結果，對疾病進行診療的過程,是一個積極思考辨別的過程[1]。由此可見，獨立的臨床思維能力是合格臨床醫(yī)生的必備技能。在醫(yī)學生的臨床見習、實習等臨床實踐教學中，注重培養(yǎng)學生的臨床思維很關鍵，但培養(yǎng)效果欠佳:學生的基礎理論知識與臨床實踐嚴重脫節(jié),學生習慣于被動接受老師所做出的診療結果。這反映了基礎醫(yī)學課程教學中存在一些問題，其中以單學科為模式的理論知識講授和被動地知識灌輸是其關鍵，前者導致學生所學知識體系缺乏系統(tǒng)性;后者導致缺乏理論與臨床脫節(jié)、學生缺乏主動分析問題的能力等[2]。中醫(yī)院�，F(xiàn)代醫(yī)學的學時有限，上述問題更突出。何時對醫(yī)學生，尤其是中醫(yī)院校的學生進行臨床思維的培養(yǎng)，從而更利于臨床醫(yī)生的成長，是一個值得探討的問題。
我校目前正在大力開展西醫(yī)基礎醫(yī)學的教學改革，按照“以器官系統(tǒng)為主線，從宏觀到微觀，從形態(tài)到功能，從正常到異常，從發(fā)病機制到藥物治療原理”的原則,對基礎醫(yī)學課程進行整合，實行模塊化教學，呈現(xiàn)知識的系統(tǒng)性，完整性;在每一系統(tǒng)結束之際，增加整合該系統(tǒng)以及相關系統(tǒng)知識的PBL教學，注重臨床思維觀念的滲透及臨床思維能力的培養(yǎng)。兩輪改革取得了顯著的效果，也獲得了寶貴的經(jīng)驗和失敗的教訓：臨床思維的培養(yǎng)不能局限于臨床實踐中，應該從多環(huán)節(jié)人手，貫穿于整個醫(yī)學教育始終;在基礎醫(yī)學課程教學中,也必須注重臨床思維的培養(yǎng)，課程整合和PBL教學是培養(yǎng)臨床思維的有效手段[3];整合課程教學計劃的合理性是培養(yǎng)臨床思維的關鍵，形成性評價的實施是培養(yǎng)臨床思維的重要保障,而教師自身素養(yǎng)的提高則是培養(yǎng)臨床思維的重中之重。
―、制定課程整合計劃
整合課程按照三個模塊進行整合,即正常人體結構相關課程的整合，生命科學基礎知識相關課程的整合和人體器官系統(tǒng)相關課程的整合。“人體器官系統(tǒng)相關課程的整合”是三大模塊的核心。以心血管系統(tǒng)為例:該模塊以心血管系統(tǒng)為主線，以正常形態(tài)結構和功能代謝為基礎，學習本系統(tǒng)常見疾病的發(fā)生發(fā)展，針對病理變化和病理生理機制學習相關藥物治療及診斷學基礎。通過系統(tǒng)內的縱向聯(lián)系，培養(yǎng)學生從結構是功能的基礎、機能代謝異常則導致癥狀體征的出現(xiàn)，改變異常機能代謝則是藥物作用的靶點,循序漸進地培養(yǎng)學生系統(tǒng)內部層層遞進的K床思維模式。
以PBL教學方式為載體[45]，激發(fā)學生的學習興趣，拓展學生思維空間，培養(yǎng)學生主動分析問題和解決問題的能力。理論知識系統(tǒng)學習完成后，階段性給予PBL案例。綜合實驗與PBL案例相結合,如消化系統(tǒng)疾病切片觀察時，以正常肝組織一乙型肝炎一肝硬化一肝癌為主線，提供4張切片，配一個PBL案例。簡述:患者乙型肝炎病史，因肝癌晚期人院。因飲食不當誘發(fā)肝性腦病死亡。尸檢提示，肝臟有假小葉形成和腫瘤結節(jié)。案例設計思路:患者有長期乙型肝炎病史，因肝癌晚期人院。住院期間，因飲食不當誘發(fā)肝性腦病導致患者死亡。尸檢提示，肝臟有肝硬化表現(xiàn)和腫瘤結節(jié)。重現(xiàn)疾病的規(guī)律性發(fā)展過程，讓學生虛擬為病理醫(yī)生，對不同時期肝臟病變進行病理描述;讓學生虛擬為臨床醫(yī)生,對患者的疾病發(fā)展過程進行總結，給出最終診斷;并就案例中患者出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)從病理學與病埋生理學角度進行解釋;最后給予開放性話題，對于患有肝臟疾病的病人,應如何護理。通過虛擬臨床場景，實現(xiàn)角色轉換，培養(yǎng)學生的臨床思維。
在器官系統(tǒng)模塊結束后，開設綜合實驗、創(chuàng)新機能實驗課程。實現(xiàn)實驗內容的有機整合。在實際操作的同時，構建虛擬實驗平臺，將實際動手操作與虛擬實驗室平臺相結合，拓展學生的眼界。通過單獨開設實驗課程，既可以驗證基本理論，又培養(yǎng)綜合思維能力。
二、實施形成性評價
改變傳統(tǒng)的“一考定乾坤”的局面，注重學習過程中的效果評價，從小測驗，BB平臺的參與度，課堂表現(xiàn)等多方面綜合評價，每18學時為一個考核單元，教師及時將考核結果反饋給學生。這種形成性評價方式利于老師及時發(fā)現(xiàn)不良狀況并及時想辦法改善解決;利于學生及時發(fā)現(xiàn)并解決自身問題，積極參與教學，真正實現(xiàn)以“學生為中心”的教學。改變傳統(tǒng)的以記憶性知識為主的考查方式，注重客觀性技能考試、病例分析考試，將臨床思維的觀念滲透在考核過程中。'
三、提高教師自身素養(yǎng)
在課程整合后的首輪教學中，我們發(fā)現(xiàn)各學科老師依然按照傳統(tǒng)方式講授該模塊中涉及自己學科的知識，并沒有嚴格意義上實現(xiàn)知識的真正有機整合。教師自身素養(yǎng)不高是難以適應課程整合的關鍵。因此，師資培訓是關鍵[6_7]。真正的結合要從教師知識結構上人手，教師需要突破本專業(yè)學習其他專科的知識,打破學科界限，加強學科間聯(lián)系，教師對相關知識的融會貫通是第一步，也是關鍵一步。加強集體備課制度，重視不同課程間內在聯(lián)系，保證教學內容的連貫性和完整性，進一步明確知識點上下游的聯(lián)系是教學重點。教學中，教師不再強調哪些知識屬于哪門專業(yè)課，教師需突出每個系統(tǒng)中各種知識的聯(lián)系與運用。對不同課程間的聯(lián)系樞紐，老師只需點到為止，但可通過反復強調達到學生對重要知識點強化記憶的效果。如:講授氣管及支氣管組織學結構時，被覆黏膜上皮為假復層纖毛柱狀上皮，要跟學生說明纖毛結構具有自凈功能，在不利因素長期刺激下，假復層纖毛柱狀上皮會化生為鱗狀上皮，雖然局部的防御能力增強，但自凈功能缺失，從而為疾病發(fā)生奠定物質基礎。何為化生,化生會帶來什么后果則有后續(xù)病理學知識來明確。
講授細胞的適應性反應“化生”時，以支氣管假復層纖毛柱狀上皮化生為鱗狀上皮為例進行講解，并要進一步說明正是因為化生的鱗狀上皮可發(fā)生癌變，支氣管肺癌才有鱗癌這一組織學類型�！敖Y構決定功能”的觀念要滲透在教學中，組織器官有正常的結構才有正常的功能，疾病狀態(tài)下，組織形態(tài)結構改變，功能代謝亦改變，從而體現(xiàn)為臨床變化。因此，基礎知識講授時，需要向前延伸一步，向臨床跨一步，帶動學生的學習積極性，學生會更重視基礎知識的學習[4]。
基礎授課教師進臨床是提高教師素養(yǎng)的關鍵一環(huán)。病理學與病理生理學作為橋梁學科，研究對象實現(xiàn)了由正常機體到患病機體的過渡，要求授課教師具備一定的臨床經(jīng)驗。我校安排基礎課程教師輪流到附屬醫(yī)院及共建醫(yī)院的相關科室進修，這一舉措促進了老師臨床知識的豐富與積累。提高基礎教師的臨床思維能力，并將之貫穿于基礎教學之中。
總之，模塊化教學利于呈現(xiàn)知識的系統(tǒng)性，這種系統(tǒng)性學習，符合認知規(guī)律，循序漸進，強化學生對“人體整體觀”的認識，強化學生對“結構決定功能”的認知，強化學生對疾病的認知，利于學生縱向思維和橫向思維的培養(yǎng)。PBL教學促使學生能夠盡早形成自主發(fā)現(xiàn)問題，思考并解決問題的思維習慣;開放性話題的設置有利于開闊學生思維及培養(yǎng)學生人文情懷。早期地進行臨床思維能力的訓練和培養(yǎng)，讓學生形成一種主動的思維習慣，將推動學生在臨床實踐中發(fā)揮積極作用。
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