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關于臨床醫(yī)學中變與不變論文
臨床醫(yī)學以救死扶傷為己任，肩負著維護生命與健康的神圣使命。因此，臨床醫(yī)學務必體現(xiàn)其仁學特征和精品特質(zhì)，嚴格踐履醫(yī)學人才培養(yǎng)的質(zhì)量控制程序，培養(yǎng)具有勝任能力、思維敏捷、道德高尚的醫(yī)學人才。臨床醫(yī)學轉(zhuǎn)型發(fā)展務必要培養(yǎng)醫(yī)生的哲學思維能力，以適應臨床醫(yī)學的系統(tǒng)性轉(zhuǎn)型。哲學是理論化與系統(tǒng)化的世界觀和方法論，也是“變與不變”的思維整合過程。任何變化都不是問題，而如何變化則是每位醫(yī)生最迫切需要考慮的問題。因此，掌握事物發(fā)展變化規(guī)律，領悟“變”與“不變”的內(nèi)在聯(lián)系，探討臨床醫(yī)學中的思維整合也是醫(yī)學轉(zhuǎn)型發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。
1、“變是為了不變”是事物發(fā)展的終極目標
1.1“教是為了不教”是醫(yī)學教育的最高追求
合格的醫(yī)生首先要有扎實的醫(yī)學基礎知識、基本理論和基本技能。因此，掌握知識是臨床醫(yī)學的第一步，要有“知識就是力量”的理念。然而，由于個人知識的局限，教師是無法講授所有的醫(yī)學知識，教師的知識范圍決定了學生的知識水平，難于青出于藍而勝于藍。而且，大學教育就像一個有固定容積的箱子，五年的大學生活就是不斷向這個箱子裝入知識，但由于時間的有限性與知識的無限性，所教授的知識總是有限的，而教授如何獵取和運用知識的能力才是根本。將科學為中心向系統(tǒng)為中心模式轉(zhuǎn)化，也要將“知識就是力量”的理念進一步發(fā)展成為“知識的運用才是力量”，這是一個知識層次提升的過程。學習知識是為了運用知識，如果知識僅作為收藏就沒有力量，從知到用原本就是一個艱難的過程，而對醫(yī)生來說又是一個無法回避的過程。因此，醫(yī)生不應僅掌握某些技術和技巧，而更應具有符合時代特征的創(chuàng)造理念，開發(fā)自身內(nèi)在潛能、培養(yǎng)崗位整體素質(zhì)。例如，剛進入臨床的年輕醫(yī)生，常常習慣將醫(yī)學知識與臨床現(xiàn)象對號入座，卻又常常遭遇挫折，就是因為知識運用能力缺乏，忽視了知識的有效應用取決于對患者個體化的領悟，同一種治療可以適用于不同的疾病，而同一疾病也可以用不同的治療方法。每個疾病都有其特征性癥狀，而同樣癥狀并不一定是同一種疾病。
著名教育家葉圣啕曾說：凡為教，目的是達到不需要教”，這是現(xiàn)代醫(yī)生所應樹立的理念，也是臨床醫(yī)學教育的最終追求。這一觀點沖破了習慣于強烈依賴記憶和灌輸?shù)膫鹘y(tǒng)教學觀念，倡導學習方法培養(yǎng)，而非長期被動接受專業(yè)知識，培養(yǎng)獨立獵取相關知識的能力也將成為醫(yī)生終生學習的起點。轉(zhuǎn)化式學習是最高層次的學習過程，它可引導實現(xiàn)三個重要轉(zhuǎn)化，即從死記硬背式學習轉(zhuǎn)化成批判性思維，具備整合信息形成決策能力;從為獲得專業(yè)文憑的學習轉(zhuǎn)變?yōu)楂@取核心勝任能力，培養(yǎng)有效團隊合作的能力;從被動地接受現(xiàn)行教育模式轉(zhuǎn)變?yōu)閯?chuàng)造性地利用全球資源解決具體問題的能力。轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)信息傳遞式教學，向以知識搜索、分析、篩選和應用為主導的能力過渡，培養(yǎng)在解決具體問題過程中創(chuàng)造性思維和處理海量信息的能力。因此，掌握獵取知識的能力是教育的最高目標，將終生教育向終生學習的模式轉(zhuǎn)化，從而適應現(xiàn)代醫(yī)學迅猛發(fā)展的需求。
1.是為了不治”是臨床醫(yī)學的終極理念
科學主導的教育模式下，人們習慣于尋找病因，并直接加以對抗。例如，外界致病菌在機體抵抗力低下時，可引起感染疾病，治療的直接作用就是使用抗菌素殺滅外來細菌，以消除對機體的不良影響，無可非議，這是科學的治療方法。然而，任何治療過程或藥物均有其治療的局限性和不良作用，臨床治療是以消除疾患為目的，但消除疾患并非只有臨床治療，首先可以通過機體內(nèi)部防御系統(tǒng)的自身調(diào)節(jié)，其次是醫(yī)療手段的干預以協(xié)助恢復，其目的是輔助機體達到有效殺滅外來細菌的能力，并以消除病變而不損害其他組織或器官功能為治療的基本原則。由于醫(yī)學的特異性以及干預能力的局限，醫(yī)生不得不考慮治療過程的利弊關系，只注重治療效果而忽視治療損傷的行徑在臨床上是值得深思的問題。因此，醫(yī)生面對疾病，首先是決定用不用治療，然后才考慮什么是對患者最有利、最合適的治療方法;一旦病情控制，就應盡早恢復機體的自然狀態(tài)。因而，適時掌控“治與不治”的準確時段，體現(xiàn)了醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)和技術水平，好的外科醫(yī)生知道如何不做手術;而好的內(nèi)科醫(yī)生也應該知道如何不進行治療。
自然狀態(tài)必定優(yōu)于人工狀態(tài)，但沒有人工調(diào)控也不行，疾病就是機體內(nèi)部的動態(tài)平衡發(fā)生紊亂，不足以維持機體的生命活動，而臨床各種治療手段就是對機體進行人工干預的過程，其根本目標在于恢復和維持機體的自然平衡狀態(tài)。例如，休克時經(jīng)常會使用升壓藥維持血壓，然而醫(yī)生一定要知道升壓藥是不得已而為之舉，決不能認為升壓藥維持血壓正常就萬事大吉了;而是要在升壓藥輔助下恢復機體的自然狀態(tài)，隨自然功能改善而逐漸減少或停止升壓藥治療才是目的。臨床常見的誤區(qū)在于缺乏臨床診療中的整體思維能力，注重技術的絕對作用而忽視治療的目的。從醫(yī)學轉(zhuǎn)型的宏觀來看，醫(yī)學不能只限于治療，而應延伸到促進和維護健康，面對慢性病對醫(yī)學的挑戰(zhàn)，醫(yī)學必須從治療轉(zhuǎn)向預防，從以治療為主的體制轉(zhuǎn)向以預防為主的體制，轉(zhuǎn)化醫(yī)學不僅是基礎醫(yī)學向臨床醫(yī)學的轉(zhuǎn)化，也包括臨床醫(yī)學向預防醫(yī)學的轉(zhuǎn)化。因此，“治療是為了達到不需要治療”也是醫(yī)學發(fā)展的終極目標。
1.3“管是為了不管”是醫(yī)學人文的根本目標
醫(yī)學人文涉及法律、倫理和人性化層面。法律的動因源于醫(yī)療的不規(guī)范行徑。古代醫(yī)學崇尚仁心仁術，因為技術較弱而更加重視關懷，無需法律的嚴格把關;而現(xiàn)代醫(yī)學以技術主體化為特征，因而人文逐漸衰退，包括過度醫(yī)療、炫耀性醫(yī)療等。為維護患者的利益，針對不良醫(yī)療行為的法律規(guī)范不斷出臺，希望通過嚴格的法律手段來控制醫(yī)療上的非人性化行為。雖然法律與倫理契合的“精確度”難以掌控，但這并非是給醫(yī)療設置障礙和出難題，而是希望促進醫(yī)療機構在難以解決的問題面前，尋找解決問題的方法，提升醫(yī)學自身的仁學元素，從而不再需要強制性的“醫(yī)療管制”手段來規(guī)范醫(yī)療行為。管制不是目的，目的是不需要管制。例如，《刑法》對醫(yī)療事故罪處三年以下有期徒刑或者拘役;《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對違反規(guī)定者給予警告或責令暫停執(zhí)業(yè)活動，甚至吊銷其執(zhí)業(yè)證書等處罰。然而，法律管制的目的并非是處罰和判刑，而是希望沒有醫(yī)療事故和無違規(guī)醫(yī)療行為。
人性化醫(yī)療具有一個極為廣闊的空間，涉及多層次、多拐點的有機整合，不僅需要醫(yī)務人員和廣大患者的共識和努力，而且需要醫(yī)療和立法部門的頂層設計。醫(yī)療上的管理規(guī)范是修正醫(yī)學偏差的工具性手段，而不是醫(yī)療法律的目的[其初衷是懲惡揚善，促進和諧。管理的目的不是否定或消滅醫(yī)學，而是推助醫(yī)學提升自身能力，其運行的根本目標是形成醫(yī)生內(nèi)在的法律意識，從被動地遵守法律法規(guī)向主動地依法行醫(yī)轉(zhuǎn)化。醫(yī)務人員需要提高自身醫(yī)德修養(yǎng)，并逐步形成尊重患者權利的職業(yè)習慣�！肮苁菫榱瞬还堋本褪峭ㄟ^法律手段約束，建立醫(yī)學的仁學規(guī)范，最終實現(xiàn)全社會和諧的醫(yī)療環(huán)境，使醫(yī)學進入“免檢單位”行列，從而不再需要外在的法律監(jiān)督和評判，其最終指向“隨心所欲而不逾規(guī)”的崇高境界。法律的終極目標雖然很遙遠，但其理念的建立必將有利于法律、倫理和醫(yī)學的有機契合與和諧發(fā)展。
變與不變”的辯證關系是思維整合的基礎
“以不變應萬變”的實質(zhì)就是隨時要變
以不變應萬變是一種高層次的境界，不變的是原則，萬變的是現(xiàn)象，我們要用不變的原則，來應對萬變的現(xiàn)象。事物內(nèi)部是有所變，有所不變，變與不變是同時存在的，當看到變的時候，就要掌握后面那個不變的規(guī)則，就是自然規(guī)律。人類生命體處于動態(tài)平衡狀態(tài)，疾病也處于運動變化或進化中，機體之所以能穩(wěn)定不變，是因為機體內(nèi)部隨時都在變化，這種變化就是維持穩(wěn)定的自然規(guī)律，這個規(guī)律是不變的。臨床醫(yī)療就是要對疾病過程進行階段性調(diào)整，達到機體內(nèi)部的穩(wěn)定不變。例如，血壓是循環(huán)狀態(tài)的一種體現(xiàn)，心率是血壓變化的敏感先鋒，要維持血壓不變，心率就要不斷變化;而臨床醫(yī)生要有能力通過心率的改變，鎖定變化的原因，及時給予必要的措施，從而維持血壓的不變。因此，以不變應萬變就是隨時要變，“病萬變，藥亦萬變”。同樣，保持醫(yī)療環(huán)境的穩(wěn)定也需要堅持和諧的原則，不斷調(diào)整以求平衡。例如，面對當今醫(yī)患關系緊張的情況，很多醫(yī)生消極躲避，小心翼翼，對復雜疾病能不看就不看，盡可能少接觸患者。這種保守不動的態(tài)度并不能有效緩解醫(yī)患關系的緊張，單純的依法行醫(yī)也并不能解決嚴峻的醫(yī)患糾紛問題。相反，消極不作為仍然具有法律風險，而積極主動應變才能加速雙方契合，只有直面問題才能有效解決問題，變躲避患者為接觸患者，在和諧的醫(yī)患關系中實現(xiàn)和諧的醫(yī)療服務。現(xiàn)代醫(yī)生的勝任能力包括要求醫(yī)生不僅僅是醫(yī)療保健的提供者，也是患者醫(yī)療的決策者。
站在不變的立場上去變才是合理的變化
變與不變是關于選擇的智慧，站在不變的立場上去變才是合理的思維方式，臨床醫(yī)療中如何變化是每位醫(yī)生都要面對的難題，筆者提出三個原則：第一是權不離經(jīng)，就是不離原則，任何臨床診療都有基本的技術規(guī)范，是醫(yī)療的守則，管理中不論方法如何改變，都不能超越這個規(guī)矩，要有原則地應變，不能無原則地亂變。第二是權不損人，即所有的臨床決策不可以損害患者的利益，否則就失去了和諧原則，讓患者受到傷害是不公平的，遭受到患者的抗拒也是合理的。任何人都不能憑借自己手中有權，隨意去變，這種心態(tài)是患者無法接受的。這一原則反映在治療上，就是局部變化調(diào)整不損害整體平衡，治療機體病變不能損害其他器官功能。第三是權不多用，就是審慎使用各種臨時應急的人工調(diào)控手段，臨床有診療常規(guī)也有特殊處置，但特殊不能大于常規(guī)，經(jīng)常變就表示原來的很不成熟，說明原來的規(guī)范有問題，例如，失血性休克以改善微循環(huán)為原則，給予輸血、輸液等治療，但要防止容量過大引起的其他器官損害;必要時使用升壓藥，但升壓藥是臨時輔助，不能作為常規(guī)目的。
推進醫(yī)學法律與倫理的有機契合更需要有合理變化的思維。以不變的心態(tài)去變，就是掌握事物發(fā)展的“度”的范圍，促進對立雙方在一定條件下的轉(zhuǎn)換和統(tǒng)—。例如，如何將醫(yī)療權在醫(yī)院、患者與家屬之間進行分配，是當今社會焦點問題之一[醫(yī)患合作決策治療是臨床醫(yī)療的主流模式，即使醫(yī)生認為自己具有診療優(yōu)勢，也要通過患者的認知而實現(xiàn)決策治療的一致性。否則，醫(yī)務人員未盡到告知義務而造成患者的損害，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。例如，患者需要手術治療，知情告知過程中，除了擬行手術的告知以外，一定要讓患者了解非手術治療的其他替代治療方法，并詳細解讀各種治療方法的可能性和危險性等，把替代治療的選擇權交給患者，即在醫(yī)生的專業(yè)指導下，患者權衡利弊做出科學合理的臨床決策。而醫(yī)生直接就說“你的病必須手術，沒有別的好辦法”，常常會導致潛在的法律風險，因此，替代治療的告知也是當今臨床醫(yī)療過程中的一種哲學思維。
“求新求變”是一種手段而不是目的
創(chuàng)新是一種科學精神，同時創(chuàng)新精神又要以遵循客觀規(guī)律為前提，創(chuàng)造一定是新的，新的不一定是創(chuàng)造，有意義和價值的創(chuàng)新才是創(chuàng)造[然而，技術主體化趨勢使“求新求變”成為創(chuàng)新精神的中心，認為新的就是好的，舊的就是壞的，這是個最可怕的觀念。很多人過分迷戀新技術，輕視常規(guī)技術，過分追求變化，而忽視根本目的，在技術創(chuàng)新過程中存有諸多誤區(qū)。很多科研成果是脫離臨床實踐的“實驗室研究”，不能實現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)化，甚至有人將不切實際的“創(chuàng)新”成果強行應用于臨床。例如，基因治療是醫(yī)學上的創(chuàng)新，但在數(shù)百個基因治療試驗中，至今還沒有任何一項能毫無疑義地證明具有臨床療效。盡管人們承認科學探索的曲折性，但也應當警惕技術創(chuàng)新的負面影響，警惕那些炫耀性的承諾對其追逐者產(chǎn)生的消極作用，甚至做出有悖于科學和患者最佳利益的錯誤決策。
最早的《易經(jīng)》也叫《變經(jīng)》，因為它是研究變化的道理，但這也常常會誤導人們的思維，認為“一切一切都在變，只有變是不變的”，這種話聽起來很有道理，但卻不堪一擊。實際上，自然中的是不變的，變化的部分僅占。就醫(yī)學來講，絕大多數(shù)傳統(tǒng)的醫(yī)療原則是不變的或僅有局部改進而已，完全的改變只是很小一部分，而且要小心改變。如果絕大多數(shù)技術都改變原有的特征豈不是改變了醫(yī)療本身的性質(zhì)。因此，臨床醫(yī)學要慎防求新求變中的思維誤區(qū)，嚴守醫(yī)學的道德底線。如何看待醫(yī)學新發(fā)展需要醫(yī)生們內(nèi)在的思維沉淀，新技術是傳統(tǒng)技術的發(fā)展而非替代，是在新的層面上實現(xiàn)以舊技術為基礎的新發(fā)展。然而，不加批判地接受各種新技術，盲從于高新技術的臨床應用是一種危險的醫(yī)療行為。例如，微創(chuàng)技術是一種以減少損傷為宗旨的新技術理念，但并非所有手術都適應微創(chuàng)，更不是所有醫(yī)生均可以實施微創(chuàng)手術[而需要個體化選擇，筆者不否認醫(yī)學領域的新成果，但務必提醒人們應以更嚴格的科學態(tài)度謹慎應用新技術。
3、結語
“道可道，非常道”提示宇宙有兩個道，即“常道”和“非常道”。非常道是現(xiàn)象，瞬息萬變;而常道是本體，永遠不會變，科學上稱為絕對宇宙。人們往往只相信看到的東西，而忽視看不到的本質(zhì)，變化后面不變的“�！辈攀亲匀灰�(guī)律。變與不變是事物發(fā)展的過程和趨勢，通過—系列的變化，最終在新的層面達到新的平衡，如此循環(huán)往復，生生不息。變與不變是事物發(fā)展的動力和源泉，變化是推進事物發(fā)展的動力，不變就是尋求事物內(nèi)部的聯(lián)系和共性，以求統(tǒng)一，也就是和諧。變與不變是事物發(fā)展的狀態(tài)與形式，事物是遵循不變的規(guī)律而變化和發(fā)展的，變與不變是事物的兩種狀態(tài)，(下轉(zhuǎn)第者并非由于癌癥侵襲而死，而是由于心理壓力，不愿接受治療而死，甚至由于絕望而自殺[在這種心理狀態(tài)下要求安樂死，能說他是理性的嗎?理性是一個錯綜復雜的概念，僅僅基于一個具有行為能力的成年人的自愿選擇這一點，就說他的選擇是理性的，這顯然已經(jīng)為現(xiàn)代醫(yī)學所證偽。
另外，很多人選擇安樂死，是因為難以忍受疾病所帶來的疼痛、生命質(zhì)量嚴重下降，然而隨著醫(yī)學的發(fā)展，通過姑息治療(palliativecare)，就能有效地解除大多數(shù)絕癥患者的痛楚，打消他們由疼痛而引起的恐懼和絕望。事實上，調(diào)查顯示，姑息治療使俄勒岡州的一些患者改變了他們要求協(xié)助自殺的主意。對使用姑息治療的醫(yī)生的調(diào)查顯示，大多數(shù)調(diào)查者不支持安樂死和協(xié)助自殺。
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