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顱咽管瘤住院病人圍手術期的護理
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摘要：由于顱咽管瘤的臨床癥狀及手術后并發(fā)癥的嚴重性 ,所以做好圍手術期護理尤為重要。顱咽管瘤主要臨床癥狀是顱內(nèi)壓增加癥狀，視神經(jīng)受壓癥狀，下丘腦和垂體功能障礙等癥狀。此腫瘤全切術的難度較大，且術后并發(fā)癥較多，因此及早采取有效的預防和護理治療措施是提高手術成功率，促進患者早日康復的重要保障。
關鍵詞： 顱咽管瘤;手術期;護理
1 前言
顱咽管瘤是較常見的顱內(nèi)先天性良性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的4%-5%。多見于兒童及青少年，男性多于女性。腫瘤大多位于鞍區(qū)，其生長對毗鄰的垂體、垂體柄和下丘腦造成壓迫，引起這些功能障礙，主要表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐、視力減退、視野缺損、口渴、多飲、多尿，水電解質(zhì)紊亂、厭食、體質(zhì)孱弱、皮膚干白少汗、精神淡漠、兒童還表現(xiàn)為生長延遲、身材矮小、肥胖、第二性征發(fā)育遲緩。 顱咽管瘤是從胚胎期顱咽管的殘余組織發(fā)生的良性腫瘤,發(fā)生率占顱內(nèi)腫瘤的4%【1】,治療以手術為主。顱咽管瘤常累及下丘腦,預后不良甚至危及生命;晚期可有顱內(nèi)壓增高。此腫瘤全切術的難度較大，且術后并發(fā)癥較多，因此采取有效的術后護理是治療的關鍵。
2資料與方法
2.1一般資料
本組患者23例，其中男14例，女9例。年齡10～41歲，平均(31.3±2.3)歲,顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、惡心嘔吐、耳鳴、眩暈17例;神經(jīng)內(nèi)分潑代謝紊亂癥狀：肥胖、嗜睡、精神淡漠、生長發(fā)育遲緩13例，性功能障礙2例，體溫失調(diào)及尿崩各2例;視神經(jīng)受壓癥狀：視力減退、視野缺損19例;鄰近受壓癥狀：癲癇及嗅覺障礙各2例。
2.2方法
對23例顱咽管瘤患密切觀察病情、體位護理、嚴密監(jiān)測生命體征、心理護理、切口及引流管護理、并發(fā)癥護理、出院指導等術前、術后護理措施。對23例顱咽管瘤患成功率為100.00%。發(fā)生并發(fā)癥7例，并發(fā)癥發(fā)生率為42.00%，其中尿崩癥3例，占12.50%;電解質(zhì)紊亂2例，占12.50%;高熱2例，占5.00%;垂體功能不足1例，占7.50%;癲癇發(fā)作1例，占5.00%【2】。
3護理方法
3.1術前護理
顱咽管瘤多發(fā)于兒童及青年，他們的心理承受能力差，一旦被確診，心理負擔很重，易產(chǎn)生恐懼、悲觀心理。此外，開顱術有一定的風險，患者經(jīng)常不安，影響休息，拒絕手術：為此護士要耐心解答患者的各 疑問，注意消除患者的個人問題,介紹成功的病例的情況下，建立患者對手術的信心。顱咽管瘤涉及下丘腦體溫調(diào)節(jié)功能紊亂,結合手術刺激、早期術后會出現(xiàn)高燒、物理降溫,可以用做干浴,干浴用溫水,乙醇,如效果不理想的冬眠藥物可以用冰塊降溫。發(fā)燒應該區(qū)分是后期中央高燒和感染性發(fā)熱,根據(jù)不同原因采用相應的處理措施。
3.2術前準備
協(xié)助醫(yī)師完善一些基本的理化檢查，評估患者的手術耐受性。此外，還應幫助患者的醫(yī)生做好臨床數(shù)據(jù)收集、術前血和設備、醫(yī)學等。術前患者對手術有恐懼、疑問。告訴患者手術前后的有關注意事項，并介紹成功病例。鼓勵患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好的心理狀態(tài)配合治療。同時做好家屬的心理支持工作，定時向病人家屬交代病情及其變化趨勢。訓練病人床上大小便。顱咽管瘤的直接壓力,視神經(jīng)、視交叉、視束，有70%～80%的患者出現(xiàn)視力、視野障礙。護士可通過粗測初步了解患者的視野、視力情況，具體方法：平視前方,讓病人用手指上,下,左,右四個等距離的活動，檢查患者視野情況。在患者前方的不同距離(如1m、2m、3m等處)用手指 評估視力，記錄后與術后視力進行比較【3】。
3.3一般護理
顱咽管瘤病人術后應安置在ICU病房，密切監(jiān)測生命體征及血氧飽和度指數(shù)和及時和準確的記錄。觀察意識、瞳孔變化、顱咽管瘤手術后病人可因顱內(nèi)出血、腦水腫、顱內(nèi)壓力高,電解質(zhì)紊亂,術后下丘腦損傷等意識的變化，協(xié)助醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)意識變化的原因并處理【4】。瞳孔的變化通常早于生命體征的變化,所以手術后必須加強觀察瞳孔瞳孔的變化及變化的大小、形狀、光反應,及時報告醫(yī)生如果遇到異常情況。給予持續(xù)心電監(jiān)護，每次記錄15～30分鐘，直到病情穩(wěn)定。血壓升高逐漸形成高血壓，常提示顱咽管瘤手術后病人的顱內(nèi)高壓;脈搏慢而有力，提示顱內(nèi)壓增高的趨勢，快而弱，表示有效血容量不足;不規(guī)則的呼吸頻率，提示著呼吸中樞受損。體溫升高，提示中樞性高熱或發(fā)熱感染體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，如體溫低、四肢冰冷，說明有休克的可能【5】。
3.4術后護理
體位護理：術后患者呈去枕平臥位，頭偏向一側，遵醫(yī)囑予以低流量吸氧，經(jīng)鼻蝶入路手術患者麻醉清醒后平臥，開顱手術者待血壓平穩(wěn)后采取頭部抬高位臥床【6】。
呼吸道護理：清醒前予全麻后常規(guī)護理，去枕平臥，頭偏一側，患者鼻腔填塞碘伏紗條，鼻唇溝有紗布壓迫止血，病人徹底用口呼吸，正常的呼吸方式的改變，容易出現(xiàn)氣道阻塞而窒息，生命危險【7】。因此，必須采用有效措施，即手術后口腔放口腔導管到麻醉完全清醒，及時清除血性分泌物，術后口腔內(nèi)放置口腔導管至麻醉完全清醒，及時清除口腔內(nèi)血性分泌物，如口腔干燥，有血痂、痰液沒有辦法清除的時候用霧化吸入，并定時滴入生理鹽水以濕潤口腔。當呼吸<12次/min時，囑患者深呼吸，增加氧氣流量，改善缺氧【8】。
尿崩癥，水電解質(zhì)紊亂的護理：尿崩癥，水電解質(zhì)紊亂是顱咽管瘤手術后常見的并發(fā)癥，術后發(fā)病率高達70%至75%，術后由于抗利尿激素分泌不足，多數(shù)患者有尿崩癥，水分丟失，造成高鈉血癥，尿崩癥，高鈉血癥發(fā)生超過，所以要記錄24h出入和每小時尿量，動態(tài)觀察鈉，尿比重及中心靜脈壓，如尿量連續(xù)1小時～2小時>300毫升/小時，應當報醫(yī)生及時使用去氨加壓素片，由于此類患者ADH對去氨加壓素片極為敏感，應謹慎謹慎，開始可用正常量1/4～1/8，然后可根據(jù)尿量調(diào)整【9】，如果開始使用正常量很容易導致無尿或少尿加重腦水腫，就應該聽從醫(yī)生的建議和準確的藥物治療，對患者應做好飲食教育，根據(jù)血吶上升的高度口服蒸餾水至50毫升/小時～150毫升/小時，意識模糊或者不清者通過鼻飼管注入，直至鈉恢復，預防腦水腫脫水劑和利尿劑治療應謹慎使用，通常我們使用常規(guī)劑量的甘露醇1/2~1/4，則甘露醇誘導尿崩癥【10】。
由于電解質(zhì)紊亂和手術刺激顱咽管瘤手術后，可能出現(xiàn)癲癇發(fā)作，防止癲癇發(fā)作具體的措施如下：①病人的臨床表現(xiàn)，結合測試結果的遵照醫(yī)囑糾正水和電解質(zhì)紊亂。②預防性使用抗癲癇藥物足量進行定期監(jiān)測藥物濃度。③皮質(zhì)類固醇激素預防腦水腫。④當癲癇發(fā)作時，密切觀察性能和間隔時間，保持病人呼吸道通暢，防止呼吸道分泌物及嘔吐物誤吸，牙齒與牙齒之間墊牙墊或者紗布，防止咬傷舌頭，不能用力按壓肢體，防止受傷。⑤癲癇持續(xù)狀態(tài)應遵醫(yī)囑服食安定或丙戊酸鈉靜脈輸液，做所有的保護措施并向家屬宣傳教育，防止發(fā)生意外【11】。
3.5心理健康護理
根據(jù)患者及家屬的接受程度，心理健康護理介紹病情、治療護理的目的方法，及時解除患者不適，心理健康護理取得患者及家屬的信任【12】。根據(jù)患者及家屬的接受程度本組患者全來農(nóng)村，文化水平普遍不高，增加健康教育難度，需要護士不厭其煩地耐心說教，針對經(jīng)濟不充裕的情況，護士能設身處地的為他們著想，取得了患者與家屬的信任和配合。
3.6出院護理指導
手術后病人清醒并且病情穩(wěn)定給予及時的流汁進飲食【13】，如牛奶、肉湯、米湯、果汁等。第二，三天，給予半液體飲食，如面條、果泥、稀飯、饅頭等，以后逐漸過渡到普通飲食。指導病人家人或營養(yǎng)食堂提供高能量，高維生素，蛋白質(zhì)，易消化的飲食，以防止便秘。
4 總結討論
通過對顱咽管瘤患者的觀察護理,改善預后的重要保證,術后護理關系著手術效果的成敗，近年來，隨著顯微技術的發(fā)展，顱咽管瘤全切術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生的幾率越來越少【14】，病死率越來越低，才使顱咽管瘤全切術被神經(jīng)外科界廣泛接受。雖然如此，顱咽管瘤全切除術后的并發(fā)癥還是相對較多，但一般都是可以治愈的，若處理措施得當，很少會導致患者死亡。顱咽管瘤多采用手術治療，術后容易出現(xiàn)尿崩癥，電解質(zhì)紊亂，意識障礙，視覺障礙，發(fā)熱等并發(fā)癥也比較高。針對顱咽管瘤給予患者的心理護理、術前準備、密切觀察、體位護理、嚴密監(jiān)測生命體征、心理護理、切口及引流管的護理【15】，術中后護理措施，發(fā)病率，及時判斷患者的病情變化的動態(tài)過程，為合理和及時的臨床治療提供客觀依據(jù)，有利于手術的順利進行，病人有利于早日康復，減少并發(fā)癥的發(fā)生。通過對顱咽管瘤患者的觀察護理，使我們進一步認識，對于此類患者應及時開顱進行切除腫瘤，提高療效最重要的保證還是手術后良好的護理。術后護理關系到手術效果的成功或失敗，隨著先進的醫(yī)療技術應用和患者自我治療效果的要求提高，護士的自身素質(zhì)也應不斷的提高。除了臨床動態(tài)護理，了解疾病的各種病理生理過程也很重要。我們才能有預見性的實施護理措施，更好的為患者服務。
參考文獻
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