醫(yī)學(xué)論文[薦]

　　在學(xué)習(xí)和工作中，大家都有寫論文的經(jīng)歷，對(duì)論文很是熟悉吧，論文是我們對(duì)某個(gè)問題進(jìn)行深入研究的文章。那么你有了解過(guò)論文嗎？以下是小編幫大家整理的醫(yī)學(xué)論文，希望對(duì)大家有所幫助。

醫(yī)學(xué)論文1

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)論文選題

　　根據(jù)調(diào)查醫(yī)學(xué)論文是醫(yī)學(xué)科研工作的最后階段，通過(guò)文字形式記錄醫(yī)學(xué)研究的最新結(jié)果。醫(yī)學(xué)論文的質(zhì)量高低是反映醫(yī)學(xué)科學(xué)水平和動(dòng)向的重要標(biāo)志。

　　1 根據(jù)課題研究的結(jié)論來(lái)確定主題 這是常用的方法，可分為：① 以科研的結(jié)論或部分結(jié)論作為醫(yī)學(xué)論文的主題;② 科研結(jié)果與開題時(shí)預(yù)測(cè)不一致，待查出原因，再尋找主題;③ 科研達(dá)不到預(yù)期結(jié)果，可總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，從反面挖掘主題。

　　2 在科研過(guò)程中選題 醫(yī)學(xué)科研的過(guò)程中，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)意外的現(xiàn)象或問題，作者如果能夠細(xì)心觀察、及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可以在這些偶然中獲得新的選題。

　　3 在臨床實(shí)踐中選題 臨床工作是醫(yī)學(xué)論文寫作取之不盡的源泉，作者在臨床中會(huì)經(jīng)常遇到許多需要解決的實(shí)際應(yīng)用問題或理論問題，對(duì)此，只要從本學(xué)科實(shí)際出發(fā)，用心思考，會(huì)從中產(chǎn)生很多好的主題。其包括：① 探討發(fā)病機(jī)制與預(yù)后情況;② 分析臨床癥狀與表現(xiàn);③ 研究診斷方法和治療方法;④ 疾病的多因素分析等。

　　4 從文獻(xiàn)資料中選題 醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)是人們長(zhǎng)期積累的'寶貴財(cái)富，是醫(yī)學(xué)論文選題的重要來(lái)源。閱讀最新文獻(xiàn)資料，可以了解當(dāng)前醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的進(jìn)展情況，開拓思路、激發(fā)靈感，從而挖掘提煉出好的醫(yī)學(xué)論文主題。

醫(yī)學(xué)論文2

　　【摘要】循證醫(yī)學(xué)的理念目前被廣泛應(yīng)用于臨床，深刻影響著現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展。臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展要求臨床醫(yī)生，尤其是�？漆t(yī)生，應(yīng)該具備應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法分析解決臨床問題的能力，因此循證醫(yī)學(xué)教育在�？漆t(yī)生培養(yǎng)中具有非常重要的意義。循證醫(yī)學(xué)教育強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法尋找最佳證據(jù)解決臨床問題的習(xí)慣和能力。循證醫(yī)學(xué)教育應(yīng)有目的的分階段進(jìn)行，從循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)，到循證醫(yī)學(xué)過(guò)程的實(shí)踐。本文以心血管專科為例，結(jié)合我科的教學(xué)實(shí)踐，介紹并探討�？漆t(yī)生培養(yǎng)中循證醫(yī)學(xué)的教育理念、實(shí)施步驟、方法和問題以及循證醫(yī)學(xué)教育的意義。

　　【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；教育；�？漆t(yī)生；心血管病學(xué)

　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的標(biāo)志之一是臨床醫(yī)學(xué)由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展[1]。ArehieCochrane于上世紀(jì)70年代提出了現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)（evidence—basedmedicine，EBM）的概念，著名流行病學(xué)家DaviclSackett將其闡述為“自覺、公正、慎重、準(zhǔn)確和明智的應(yīng)用所能獲得的最好的研究證據(jù)來(lái)確定患者的診療方案”[2]。具體而言，循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是臨床決策要基于客觀的證據(jù)，而不是主觀的經(jīng)驗(yàn)和感覺，要求臨床醫(yī)生根據(jù)患者的一般情況和病情特點(diǎn)，從疾病的眾多診療措施中選擇最真實(shí)可靠的（證據(jù)級(jí)別最高），臨床療效最佳、不良反應(yīng)最小的（推薦級(jí)別最高）個(gè)體化診療方案[3]。這一理念目前被廣泛應(yīng)用并深刻影響著臨床醫(yī)學(xué)各個(gè)方面。與此同時(shí)，為了適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)學(xué)的發(fā)展需求，循證醫(yī)學(xué)作為一門重要課程也逐漸進(jìn)入醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)生的培養(yǎng)課程目錄中，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外圍繞該課程進(jìn)行了很多的探索和改革[4]。共識(shí)認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)理念對(duì)于現(xiàn)今的心血管疾病診療至關(guān)重要，心血管疾病作為臨床常見病，近年來(lái)心血管專業(yè)相關(guān)理論和診療技術(shù)的進(jìn)展日新月異，心血管專科醫(yī)生只有具備循證醫(yī)學(xué)的理念，掌握循證醫(yī)學(xué)的方法，才能更好地應(yīng)用最適合的診療技術(shù)個(gè)體化的處理患者，達(dá)到最佳臨床療效。自20xx年起，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院在心血管外科�？漆t(yī)師培養(yǎng)中引入了循證醫(yī)學(xué)教育，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，本文旨在結(jié)合心血管外科的臨床教學(xué)實(shí)踐對(duì)�？漆t(yī)師培養(yǎng)中的循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)理念和方法進(jìn)行介紹，為國(guó)內(nèi)的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)改革和發(fā)展提供有益參考或借鑒。

　　1循證醫(yī)學(xué)的教育理念

　　從醫(yī)學(xué)教育的角度，循證醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式是課堂灌輸式教育和課外學(xué)生對(duì)課本知識(shí)的復(fù)習(xí)掌握，有助于學(xué)生在短時(shí)間能增長(zhǎng)知識(shí)，但常常和臨床實(shí)踐脫節(jié)。不僅如此，臨床帶教的結(jié)果常常是學(xué)生對(duì)帶教醫(yī)生臨床知識(shí)經(jīng)驗(yàn)的臨床再現(xiàn)、驗(yàn)證和重復(fù)運(yùn)用，這些知識(shí)經(jīng)驗(yàn)并不可靠，有些甚至是錯(cuò)誤的。學(xué)生的素質(zhì)高低很大程度上取決于上級(jí)帶教醫(yī)生的水平和所處的環(huán)境。循證醫(yī)學(xué)的教育模式，是在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)以解決問題為出發(fā)點(diǎn)，在指導(dǎo)老師的引導(dǎo)下，評(píng)價(jià)和綜合分析所得證據(jù)的真實(shí)性、可靠性和實(shí)用性，最后形成解決問題的策略和方案。整個(gè)過(guò)程既是解決醫(yī)學(xué)問題的過(guò)程，也是學(xué)習(xí)的過(guò)程。這一過(guò)程有助于培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，鼓勵(lì)他們的堅(jiān)持嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作作風(fēng)和學(xué)術(shù)精神，突破老師觀念和水平的限制，而不是盲從學(xué)術(shù)權(quán)威，從而真正提高學(xué)生獨(dú)立開展臨床實(shí)踐和解決問題的能力[5]。

　　2循證醫(yī)學(xué)教育的實(shí)施

　　探討循證醫(yī)學(xué)教育的實(shí)施，需要我們首先了解循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的過(guò)程。循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用主要包括4個(gè)步驟：提出患者需要解決的臨床問題；檢索相關(guān)臨床文獻(xiàn)資料，篩選出現(xiàn)有最好的臨床研究證據(jù)；評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性、合理性和實(shí)用性；結(jié)合患者的具體情況和醫(yī)生的臨床專業(yè)知識(shí)，將現(xiàn)有最好的成果應(yīng)用于患者的診斷和治療決策中[6]。除此以外，循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)還需加入一個(gè)評(píng)價(jià)和改進(jìn)步驟[7]。因此我們科根據(jù)以上循證醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，將�？漆t(yī)師的循證醫(yī)學(xué)教育分成以下4個(gè)階段：第1階段，主要講解循證醫(yī)學(xué)的基本概念、相關(guān)的臨床流行病學(xué)知識(shí)和文獻(xiàn)檢索方法、文獻(xiàn)閱讀方法等。�？漆t(yī)師在醫(yī)學(xué)院階段接受過(guò)循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的教育，有一定的印象，但是大部分醫(yī)生沒有形成系統(tǒng)的概念，對(duì)具體的內(nèi)容沒有清晰理解，因此有必要在開始階段由專業(yè)的循證醫(yī)學(xué)導(dǎo)師給予系統(tǒng)的講述。此外，循證醫(yī)學(xué)是一個(gè)綜合學(xué)科，不僅需要了解相應(yīng)的臨床專業(yè)知識(shí)，還需要臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、文獻(xiàn)檢索等方面知識(shí)的積累，所以學(xué)生有必要在這一階段學(xué)習(xí)這些學(xué)科的相關(guān)知識(shí)和概念。第2階段，指導(dǎo)醫(yī)生如何在疾病的診治過(guò)程中提出臨床問題，如疾病的病因、診斷方法、治療方法選擇、疾病的預(yù)后等問題。例如：左主干、三支病變患者如何選擇再血管化方案？這個(gè)問題其實(shí)涉及到左主干、三支病變的SYNTAX評(píng)分、冠狀動(dòng)脈搭橋和冠脈內(nèi)介入治療的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、影響患者再血管化治療預(yù)后的問題，需要我們對(duì)這些問題先進(jìn)行細(xì)分，然后才能有針對(duì)性的進(jìn)行文獻(xiàn)查詢和證據(jù)篩選。第3階段，主要是教授醫(yī)生如何結(jié)合臨床進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐。給出一個(gè)具體問題，讓學(xué)生根據(jù)之前學(xué)習(xí)的循證醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能，通過(guò)檢索和利用文獻(xiàn)資源來(lái)尋找合適的證據(jù)，嘗試解決這一問題。其中文獻(xiàn)檢索和證據(jù)篩選的能力尤為重要。第4階段，隨機(jī)分配給學(xué)生一個(gè)臨床問題，要求其在合理的一段時(shí)間內(nèi)完成一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)論文。最后由指導(dǎo)老師根據(jù)學(xué)生的循證過(guò)程和結(jié)果給予指導(dǎo)和反饋。教學(xué)方式上，設(shè)置了講座、交互討論、基于問題的學(xué)習(xí)（PBL，problem—basedlearning）[8]和電子教學(xué)等環(huán)節(jié)。其中講座部分主要是指在第1階段由指導(dǎo)老師向受訓(xùn)醫(yī)師講授基礎(chǔ)理論知識(shí)和典型案例的循證醫(yī)學(xué)實(shí)施流程。交互討論部分，我們會(huì)構(gòu)建一個(gè)臨床問題，讓受訓(xùn)醫(yī)師分析和分解問題，然后通過(guò)檢索文獻(xiàn)資源，分析整合相應(yīng)證據(jù)，以討論組的形式，通過(guò)組內(nèi)討論形成觀點(diǎn)和最終解決方案，最后由指導(dǎo)老師給予點(diǎn)評(píng)。我們?cè)诮虒W(xué)過(guò)程中始終堅(jiān)持PBL的學(xué)習(xí)原則，緊密聯(lián)系臨床實(shí)際問題，一方面提高受訓(xùn)醫(yī)師的興趣，另一方面能最大程度上促進(jìn)學(xué)員將循證醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐相結(jié)合，讓他們能將學(xué)到的知識(shí)消化，形成實(shí)用的臨床技能。在教學(xué)過(guò)程中，我們盡量利用網(wǎng)絡(luò)和電子設(shè)備進(jìn)行在線講解，加深學(xué)員對(duì)問題的理解，讓學(xué)員可以隨時(shí)進(jìn)行實(shí)踐操作，從而更好的掌握相關(guān)操作。

　　3循證醫(yī)學(xué)教育的作用

　　循證醫(yī)學(xué)教育，首先是一個(gè)臨床思維觀念的訓(xùn)練，讓臨床醫(yī)生在遇到問題時(shí)能夠想到運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的原則和方法去尋找解決問題的最佳證據(jù)，將最佳的診療方案應(yīng)用于醫(yī)療決策中。這有助于提高疾病的整體診療水平，并真正做到科學(xué)可靠地個(gè)體化醫(yī)療。其次，循證醫(yī)學(xué)教育的整個(gè)過(guò)程既是解決醫(yī)學(xué)問題的過(guò)程，也是一個(gè)教會(huì)學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)的過(guò)程。因?yàn)檠�證醫(yī)學(xué)的開展需要醫(yī)生具備扎實(shí)的臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、文獻(xiàn)檢索和查新等知識(shí)基礎(chǔ)，能促使醫(yī)生主動(dòng)學(xué)習(xí)掌握這些重要的基礎(chǔ)知識(shí)。不僅如此，循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐還要求醫(yī)生具有良好的臨床問題分析能力、能主動(dòng)的查閱和學(xué)習(xí)最新的研究文獻(xiàn)和證據(jù)、獨(dú)立思考和解決問題，這不僅有助于醫(yī)生養(yǎng)成主動(dòng)更新陳舊的醫(yī)學(xué)知識(shí)和掌握最新診療技術(shù)的學(xué)習(xí)習(xí)慣，而且還能鍛煉醫(yī)生獨(dú)立思考、分析和解決問題的實(shí)踐能力。再次，醫(yī)生通過(guò)不斷的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐會(huì)逐漸認(rèn)識(shí)到研究證據(jù)的重要性，這會(huì)增加臨床醫(yī)生參與臨床研究的熱情，促進(jìn)更多高質(zhì)量臨床研究的開展。此外，循證醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中帶教老師的權(quán)威和經(jīng)驗(yàn)基本被循證的結(jié)果所替代。面對(duì)一個(gè)臨床問題，講的是證據(jù)而不是各自的經(jīng)驗(yàn)，這個(gè)不僅在很大程度避免了老師陳舊或片面的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)學(xué)生的.誤導(dǎo)，而且學(xué)生可以突破帶教老師的知識(shí)和水平限制掌握最新的醫(yī)學(xué)知識(shí)和進(jìn)展，同時(shí)也能促進(jìn)帶教醫(yī)生能主動(dòng)更新自己的知識(shí)儲(chǔ)備。

　　4教學(xué)實(shí)踐的需注意的問題

　　通過(guò)循證醫(yī)學(xué)教育，大部分臨床醫(yī)生可以理解循證醫(yī)學(xué)的基本理論，能夠從一個(gè)臨床實(shí)例提出核心的臨床問題，并選擇正確的檢索詞在正確的數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行信息檢索，尋找相關(guān)的文獻(xiàn)證據(jù)，最終提出自己的觀點(diǎn)。然而，我們通過(guò)教學(xué)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)很多受訓(xùn)醫(yī)師在如下方面還存在不足。（1）對(duì)一個(gè)臨床問題把握不全面，因此在檢索文獻(xiàn)和收集證據(jù)時(shí)涉及范圍不夠。比如左主干、三支病變患者再血管化方案的選擇，大部分醫(yī)師會(huì)選擇SYNTAX評(píng)分為依據(jù)進(jìn)行冠脈搭橋和冠脈介入治療的選擇，但是SYNTAX評(píng)分僅僅是基于冠脈病變解剖的評(píng)估，為一個(gè)患者選擇治療方案還應(yīng)當(dāng)考慮其他因素，如年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)、肺功能、有無(wú)腦卒中病史等影響手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的因素，和影響患者長(zhǎng)期預(yù)后的因素，如糖尿病、慢性腎病、左室收縮功能等。要確切回答這個(gè)問題，需要花很多時(shí)間查閱更多的資料，才能對(duì)一個(gè)臨床問題進(jìn)行全面的評(píng)價(jià)。（2）忽視證據(jù)等級(jí)的評(píng)價(jià)。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的定義，最高等級(jí)的證據(jù)（A類）來(lái)源于高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究，B類證據(jù)來(lái)源于非隨機(jī)的觀察性臨床研究，C類一般是指基于經(jīng)驗(yàn)的專家共識(shí)。很多學(xué)員忽視了證據(jù)級(jí)別的評(píng)價(jià)。更多見的是，大部分學(xué)員未能對(duì)臨床研究的質(zhì)量做出評(píng)價(jià)，其實(shí)一個(gè)臨床研究實(shí)施的質(zhì)量控制對(duì)于結(jié)果的可信度（即證據(jù)級(jí)別）影響很大，舉個(gè)例，如果一個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究中存在很大的混雜因素偏倚，或者隨訪失訪率過(guò)高，那么這個(gè)研究結(jié)果只能作為B類證據(jù)，甚至不能采信。（3）多數(shù)學(xué)員對(duì)于自身循證過(guò)程的評(píng)價(jià)還有欠缺，這需要指導(dǎo)老師投入更多的精力。上述問題需要在教學(xué)過(guò)程中加強(qiáng)培訓(xùn)，在細(xì)節(jié)上抓住重點(diǎn)，從而更好的保證教學(xué)效果�？傊�，循證醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下�？漆t(yī)生必備的素質(zhì)，循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐對(duì)于真正實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的最佳診療意義重大，循證醫(yī)學(xué)教育在�？漆t(yī)生培養(yǎng)中能很好的幫助他們樹立循證醫(yī)學(xué)的理念、掌握循證醫(yī)學(xué)的原則和方法，為將來(lái)在臨床工作中實(shí)踐循證醫(yī)療奠定基礎(chǔ)。與此同時(shí)，我們也應(yīng)當(dāng)意識(shí)到目前的循證醫(yī)學(xué)教育還處在起步階段，需要從�？漆t(yī)生培養(yǎng)體系層面重視循證醫(yī)學(xué)教育，促進(jìn)其不斷發(fā)展完善，滿足現(xiàn)代臨床專科醫(yī)師培養(yǎng)的需要。

　　參考文獻(xiàn)

　　[1]DjulbegovicB，GuyattGH。Progressinevidence—basedmedicine：aquartercenturyon[J]。Lancet，20xx，S0140—6736（16）31592—6。

　　[2]DavidSackett，BrianHaynes，TomMarshall，etal。Evidence—basedmedicine[J]。theLancet，1995，346（8983）：1171—1172。

　　[3]SackettDL。Evidence—basedmedicineandtreatmentchoices[J]。theLancet，1997，348（9051）：570。

　　[4]WidyaheningIS，vanderHeijdenGJ，MoyFM，etal。Fromwesttoeast;experiencewithadaptingacurriculuminevidence—basedmedicine[J]。PerspectMedEduc，20xx，1（5—6）：249—261。

　　[5]黃麗虹，樊毫軍，李曉雪。循證醫(yī)學(xué)、創(chuàng)新意識(shí)與臨床醫(yī)學(xué)研究生教育[J]。中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，20xx，5（6）：547—549，553。

　　[6]唐寒梅，傅燕艷，毛紹菊。國(guó)外研究生循證醫(yī)學(xué)教學(xué)理念與方法的介紹及啟示[J]。中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，20xx，15（2）：130—134。

　　[7]AtwaH，AbdelazizA。Evidence—basedmedicine（EBM）forundergraduatemedicalstudents：Asix—step，integrativeapproach[J]。MedTeach，20xx，39（sup1）：S27—S32。

　　[8]HosnyS，GhalyMS。Teachingevidence—basedmedicineusingaproblem—orientedapproach[J]。MedTeach，20xx，36（Suppl1）：S62—S68。

醫(yī)學(xué)論文3

　　醫(yī)學(xué)留學(xué)生心臟內(nèi)科教學(xué)質(zhì)量研究

　　摘要：目前來(lái)華的醫(yī)學(xué)留學(xué)生越來(lái)越多，我國(guó)進(jìn)行國(guó)際教育的影響力不斷提升，同時(shí)對(duì)我國(guó)的醫(yī)療教育質(zhì)量提出更高的要求。醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育是成人繼續(xù)教育的一部分，而心臟內(nèi)科是醫(yī)療教育界最關(guān)注的科室之一，論文僅就心臟內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)留學(xué)生教學(xué)中出現(xiàn)的問題及解決方法進(jìn)行總結(jié)及討論，為醫(yī)學(xué)留學(xué)生的臨床教學(xué)提供一定的參考，并且作為繼續(xù)教育模式改革的依據(jù)。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)留學(xué)生;心臟內(nèi)科;教學(xué)質(zhì)量

　　隨著經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展，我國(guó)在高等教育、醫(yī)療等領(lǐng)域國(guó)際合作的日漸擴(kuò)大與深入，以中國(guó)為留學(xué)目的國(guó)的海外學(xué)生越來(lái)越多，醫(yī)療則是我國(guó)除漢語(yǔ)專業(yè)外留學(xué)生人數(shù)最多的學(xué)科。高等醫(yī)療教育的國(guó)際化輸出是提高我國(guó)醫(yī)療教育質(zhì)量、提高我國(guó)高等教育國(guó)際地位的有利刺激因素。為培養(yǎng)符合國(guó)際需求和適應(yīng)國(guó)際化競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)學(xué)人才，現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)留學(xué)生教學(xué)方式主要以全英文方式運(yùn)作，一方面可以幫助留學(xué)生獲得第一手的資源，避免留學(xué)生畢業(yè)回國(guó)工作產(chǎn)生語(yǔ)言轉(zhuǎn)換的問題;另一方面也滿足了周邊國(guó)家醫(yī)學(xué)教育的市場(chǎng)需求。然而，在醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育逐年擴(kuò)大規(guī)模的現(xiàn)實(shí)面前，如何保證這些學(xué)生的教育質(zhì)量也是醫(yī)教界人士關(guān)注的焦點(diǎn)。英語(yǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)歷留學(xué)生教育始于1995年，原西安醫(yī)科大學(xué)招收了首批全英語(yǔ)教學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)歷留學(xué)生，迄今只有20年歷史。而與我國(guó)原有留學(xué)生體制不同的是，原有體制是留學(xué)生學(xué)習(xí)漢語(yǔ)后融入本國(guó)高等教育體系，基本保留經(jīng)典的漢語(yǔ)教學(xué)模式，這一模式歷經(jīng)近百年的發(fā)展，體系成熟穩(wěn)固，效果不俗;而目前所有醫(yī)學(xué)院校的留學(xué)生教育均為全英文教學(xué)，相對(duì)于學(xué)校現(xiàn)有的教學(xué)而言，這種模式相對(duì)獨(dú)立，需要另起爐灶，構(gòu)建全新的教學(xué)、課程、教材及評(píng)估系統(tǒng)，需要一支數(shù)量龐大擁有全英文教學(xué)能力、精湛專業(yè)知識(shí)和國(guó)際視野的教師隊(duì)伍，需要校內(nèi)外教育資源的有力支持。從國(guó)外著名醫(yī)學(xué)院校到國(guó)內(nèi)資深的醫(yī)學(xué)院，縱觀全球醫(yī)學(xué)教育不難看出，優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)教育需要深厚的文化傳承、人文建設(shè)及龐大理論系統(tǒng)，這一系統(tǒng)的建設(shè)緩慢而難見速效。目前我國(guó)快速上馬的醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育倉(cāng)促間要完成體系的建設(shè)，難度之大、問題之多可以想見。本文僅就昆明醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)留學(xué)生心臟內(nèi)科教學(xué)中出現(xiàn)的問題及解決方法進(jìn)行總結(jié)及討論，為醫(yī)學(xué)留學(xué)生的臨床教學(xué)提供一定的參考。

　　一、教學(xué)相長(zhǎng)——觀念的沖突與解決

　　來(lái)華的醫(yī)學(xué)留學(xué)生，絕大部分來(lái)自于東西亞、南亞等周邊國(guó)家，以尼泊爾、印度、巴基斯坦等國(guó)家為多。這些學(xué)生雖然每個(gè)人的家庭、文化和教育背景各不相同，前期的受教育程度參差不齊，但他們?cè)诒緡?guó)受到的教育模式則多為西方教學(xué)模式，因此學(xué)習(xí)習(xí)慣亦與國(guó)內(nèi)老師的要求相去甚遠(yuǎn)，在中國(guó)教師眼中，他們的思維自由發(fā)散、習(xí)慣隨時(shí)打斷老師提問、課堂紀(jì)律差、學(xué)習(xí)針對(duì)性強(qiáng)但全面性差。尤其不能遵守中國(guó)老師們習(xí)慣的嚴(yán)格的課堂紀(jì)律。因此，老師會(huì)覺得學(xué)生不夠尊師及專心而影響授課積極性;學(xué)生則會(huì)覺得中國(guó)老師的教授死板、照本宣科，由于缺少討論而影響知識(shí)的理解與記憶。對(duì)上述問題，我們通常嘗試采用折中的辦法，老師在授課時(shí)會(huì)在每一個(gè)節(jié)段留出提問時(shí)間，而與學(xué)生則在課前約定，非提問時(shí)間不可隨意提問打斷。在臨床見習(xí)與實(shí)習(xí)過(guò)程中，由帶教老師引導(dǎo)的教學(xué)查房，要求留學(xué)生必須身穿白大衣，不遲到，不早退，端正學(xué)習(xí)態(tài)度，愛護(hù)、尊重患者，主動(dòng)自我介紹，征得患者及家屬同意才能進(jìn)行問診、查體等醫(yī)療行為。針對(duì)這些東南亞學(xué)生時(shí)間觀念不強(qiáng)、自由散漫、欠缺責(zé)任感等問題，一方面設(shè)定相應(yīng)的規(guī)章制度，加強(qiáng)留學(xué)生的管理;另一方面還需要對(duì)他們進(jìn)行素質(zhì)教育，培養(yǎng)他們的服務(wù)意識(shí)、奉獻(xiàn)精神與責(zé)任感，基本杜絕留學(xué)生儀表邋遢、組織紀(jì)律散漫、遲到早退等現(xiàn)象，幫助他們順利完成從普通醫(yī)學(xué)生到合格的臨床醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變。

　　二、外語(yǔ)VS母語(yǔ)——語(yǔ)言是個(gè)大問題

　　語(yǔ)言是所有接收醫(yī)學(xué)留學(xué)生的醫(yī)學(xué)院都會(huì)遇到的'最為棘手的問題�！叭�英文授課”在醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育前期發(fā)揮了重要作用，無(wú)可替代。但到了臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)階段，無(wú)論是教師還是學(xué)生都感到“力不從心”。教師與留學(xué)生間的交流、留學(xué)生與病人間的交流成為教學(xué)最大的阻礙。這種阻礙，會(huì)導(dǎo)致留學(xué)生喪失學(xué)習(xí)興趣，教學(xué)質(zhì)量下降。因此，如何解決語(yǔ)言問題是影響教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。

　　(一)教師與留學(xué)生間的語(yǔ)言交流問題

　　學(xué)校留學(xué)生多來(lái)自尼泊爾、印度等國(guó)以英語(yǔ)為官方語(yǔ)言的國(guó)家，留學(xué)生們公共英語(yǔ)基礎(chǔ)扎實(shí)，能無(wú)障礙用英語(yǔ)交流，但他們普遍有較重地方口音，故與教師的交流中存在一定障礙。當(dāng)然另一方面，帶教老師參差不齊的英語(yǔ)口語(yǔ)水平及相對(duì)于留學(xué)生而言的“口音”亦會(huì)影響知識(shí)的教授傳播。解決教學(xué)中語(yǔ)言交流的問題，老師是主導(dǎo)，帶教老師的英文語(yǔ)言表達(dá)能力，在對(duì)留學(xué)生的教學(xué)質(zhì)量上起到關(guān)鍵性的影響。保證帶教老師的質(zhì)量才能提高留學(xué)生培養(yǎng)的質(zhì)量。心臟內(nèi)科對(duì)留學(xué)生帶教老師的選擇條件，首先必須具備流利的英語(yǔ)口語(yǔ)交流能力及豐富的專業(yè)外語(yǔ)詞匯，兼顧專業(yè)知識(shí)掌握的程度及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，帶教老師的外語(yǔ)水平與臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)往往不能兼顧，青年教師語(yǔ)言過(guò)關(guān)但缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，高年資教師則與之相反。師資力量的培訓(xùn)是提高留學(xué)生教學(xué)質(zhì)量的重中之重。在這一點(diǎn)上，心臟內(nèi)科通過(guò)科內(nèi)選拔，組成英文教學(xué)的骨干團(tuán)隊(duì)，對(duì)該團(tuán)隊(duì)進(jìn)行強(qiáng)化專業(yè)英文培訓(xùn);同時(shí)，在心臟內(nèi)科的對(duì)外國(guó)際交流中給予該團(tuán)隊(duì)額外的機(jī)會(huì)參與全程翻譯，包括床旁查房及不同規(guī)模的講座，給予團(tuán)隊(duì)觀摩全英文課堂及床旁教學(xué)的機(jī)會(huì)。而針對(duì)師生間口音不熟悉、交流困難等問題，心臟內(nèi)科在教學(xué)期間另行組織多樣化的互動(dòng)，給帶教老師與留學(xué)生之間創(chuàng)造交流的機(jī)會(huì)，促進(jìn)師生間相互了解，拉近師生間的距離，增進(jìn)師生感情，為師生之間交流和教學(xué)過(guò)程架起一座橋梁，創(chuàng)造親切和諧的教學(xué)氛圍，從日常生活、民俗、文化到國(guó)情宗教等，使師生之間能更快地適應(yīng)彼此發(fā)音，使留學(xué)生在留學(xué)期間能有賓至如歸的感覺。同時(shí)，要注重師生互動(dòng)過(guò)程中的信息反饋，讓留學(xué)生開展評(píng)教評(píng)學(xué)的活動(dòng)，讓他們?cè)诨��?dòng)中提出對(duì)教學(xué)的意見與建議，以激勵(lì)師生共同促進(jìn)教學(xué)工作的進(jìn)步，做到教學(xué)相長(zhǎng)。

　　(二)醫(yī)患間語(yǔ)言交流問題

　　在醫(yī)學(xué)生的教育中，與師生語(yǔ)言障礙同等重要的是醫(yī)患間的語(yǔ)言障礙，這種障礙對(duì)教學(xué)的影響更加突出。由于醫(yī)學(xué)專業(yè)的特殊性，在臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)過(guò)程中，留學(xué)生需要到病房與患者密切交流，準(zhǔn)確采集患者病史，順利進(jìn)行體格檢查等。留學(xué)生中的絕大多數(shù)人未進(jìn)行過(guò)正規(guī)的中文學(xué)習(xí)或培訓(xùn)，這給留學(xué)生與患者之間的交流帶來(lái)更大的困難;另一方面，我國(guó)患者中的英語(yǔ)交流能力幾乎為零;雙方語(yǔ)言的問題，最終將導(dǎo)致臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)中的有些關(guān)鍵步驟常難以順利進(jìn)行，在病史采集、體格檢查、病歷書寫及簡(jiǎn)單操作等常規(guī)臨床工作中即使有帶教老師幫助翻譯，有部分同學(xué)仍很難順利地完成。針對(duì)解決留學(xué)生與患者語(yǔ)言溝通障礙的問題，心臟內(nèi)科采取以下措施：一是在醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育前期，通過(guò)開設(shè)中文學(xué)習(xí)班，主要學(xué)習(xí)日常問候語(yǔ)如：您好、早上好、謝謝、不客氣，您哪里不舒服?等，以及與心內(nèi)科相關(guān)的癥狀用語(yǔ)如：胸悶、胸痛、心悸、頭暈、呼吸困難等，開展此中文學(xué)習(xí)班的目的就是快速解決醫(yī)學(xué)留學(xué)生在臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)中和患者溝通交流遇到的一些語(yǔ)言問題，此學(xué)習(xí)班不僅提高了醫(yī)學(xué)留學(xué)生的漢語(yǔ)水平，而且通過(guò)對(duì)漢語(yǔ)詞匯的認(rèn)識(shí)及詞匯來(lái)源的一些了解，使得他們對(duì)中華民族的文化有了初步的印象。二是心臟內(nèi)科借鑒了華西醫(yī)科大學(xué)運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化病人(StandardizedPatients,簡(jiǎn)稱SP)介入教學(xué)活動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)，培訓(xùn)了一批英文基礎(chǔ)較好的研究生做志愿SP，充當(dāng)模擬患者角色，以克服留學(xué)生中文基礎(chǔ)較差，尚難以與臨床患者進(jìn)行順暢溝通的困難。標(biāo)準(zhǔn)化病人是指從事非醫(yī)技工作的正常人或輕癥患者，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，能準(zhǔn)備表現(xiàn)患者的臨床癥狀、體征和(或)病史而接受臨床檢查者，旨在恒定、逼真地復(fù)制真實(shí)臨床情況，發(fā)揮扮演患者、充當(dāng)評(píng)估者和教學(xué)指導(dǎo)3種功能。自1990年開始，由九江醫(yī)學(xué)�？茖W(xué)校、華西醫(yī)科大學(xué)、浙江醫(yī)科大學(xué)三校協(xié)作，紐約中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)贊助，啟動(dòng)將SP引進(jìn)國(guó)內(nèi)的醫(yī)學(xué)教育。此模式不僅能幫助留學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)踐和交流能力培訓(xùn)，而且有助于加強(qiáng)心臟內(nèi)科研究生自身的理論和技能訓(xùn)練，同時(shí)也加強(qiáng)英語(yǔ)口語(yǔ)交流能力的訓(xùn)練，使他們今后有機(jī)會(huì)留學(xué)國(guó)外，更能適應(yīng)國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)和對(duì)外交流的需求。三是由帶教老師引導(dǎo)的半英語(yǔ)半中文式查房，即英漢雙語(yǔ)教學(xué)，選取病情穩(wěn)定的典型病例患者，征得患者及家屬同意，讓漢語(yǔ)較好的留學(xué)生對(duì)其進(jìn)行病史采集，不能用中文表達(dá)的由帶教老師翻譯，其他留學(xué)生可以補(bǔ)充詢問，帶教老師在一旁全程指導(dǎo)，之后由一名留學(xué)生完成體格檢查，最后對(duì)此病例進(jìn)行總結(jié)討論，培養(yǎng)他們?cè)\斷治療疾病的臨床思維能力。此英漢雙語(yǔ)教學(xué)模式吸取了全英文教學(xué)和經(jīng)典的漢語(yǔ)教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)，因此更有利于醫(yī)學(xué)留學(xué)生的接受，同時(shí)，我們?cè)诮虒W(xué)過(guò)程中也階段性地和留學(xué)生們互相交流，及時(shí)的改善教學(xué)過(guò)程中的不足之處。

　　三、教學(xué)方式的融合：傳統(tǒng)VS現(xiàn)代

　　傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育以課堂講授為主，學(xué)生自學(xué)為輔，缺乏討論;這種教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)是知識(shí)傳授系統(tǒng)且全面，缺點(diǎn)在于易忽略細(xì)節(jié)，泛泛而談，學(xué)生解決實(shí)際問題能力欠佳。而這種講授為主的教學(xué)方式在留學(xué)生教育中更顯弊端：由于語(yǔ)言障礙，授課教師以非母語(yǔ)授課，其授課質(zhì)量及講解程度必然會(huì)受到較大限制，課堂教學(xué)質(zhì)量難以保證;臨床教學(xué)則更為突出，病例分析及思路講解由于其即時(shí)性及隨機(jī)性，教師備課不易，講解深入程度更容易受影響。而在這種教學(xué)方式里學(xué)生多為被動(dòng)接受，在語(yǔ)言受限的前提下，學(xué)生積極性會(huì)受到極大限制，影響教學(xué)質(zhì)量�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育強(qiáng)調(diào)以臨床問題為中心，打破學(xué)科界限，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生自學(xué)積極性，將各學(xué)科知識(shí)有機(jī)融合。這一教學(xué)方法的代表即是PBL(Problem-BasedLearning基于問題的學(xué)習(xí)模式)，由美國(guó)醫(yī)學(xué)教育家Barrows教授于1969年創(chuàng)立的一種教學(xué)模式。心臟內(nèi)科在醫(yī)學(xué)留學(xué)生教學(xué)、臨床見習(xí)及實(shí)習(xí)課程中采用這種模式，通過(guò)以具體病例及問題為基礎(chǔ)、留學(xué)生為主體、帶教老師側(cè)面引導(dǎo)的小組討論式教學(xué),激發(fā)留學(xué)生的問題意識(shí)，調(diào)動(dòng)思考的積極性，增加了師生間、學(xué)生間的交流與合作，旨在培養(yǎng)留學(xué)生的獨(dú)立創(chuàng)新能力和創(chuàng)新精神，達(dá)到提高留學(xué)生理解并有效運(yùn)用知識(shí)，解決問題的最終目的。心臟內(nèi)科是專業(yè)極強(qiáng)的學(xué)科，學(xué)習(xí)中的理解涉及解剖、生理、病理生理、藥理、心電圖學(xué)、電生理學(xué)及影像診斷學(xué)等多個(gè)學(xué)科，知識(shí)點(diǎn)多，知識(shí)體系繁雜，記憶及理解都相對(duì)困難。對(duì)以中文母語(yǔ)教授的學(xué)生尚且如此，以英文為主要語(yǔ)言學(xué)習(xí)的留學(xué)生而言，就更多了一個(gè)老師教授困難的障礙。為能讓留學(xué)生更好地理解并掌握心臟內(nèi)科知識(shí)，培養(yǎng)其自行解決問題的學(xué)習(xí)能力，心臟內(nèi)科在課堂講學(xué)及床旁見、實(shí)習(xí)過(guò)程中均采用PBL教學(xué)法，帶動(dòng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的風(fēng)氣并增強(qiáng)臨床思維及團(tuán)結(jié)協(xié)作的能力。在課堂講學(xué)中，適當(dāng)根據(jù)講學(xué)內(nèi)容穿插病例，并有針對(duì)性地提問。而在臨床帶教前，心臟內(nèi)科專門組織人員編寫典型教學(xué)病例，課前給予病案、問題及參考書目。課中教師以臨床典型病例為中心，針對(duì)臨床面臨的具體問題引導(dǎo)討論，讓留學(xué)生自主進(jìn)行分析、診斷，并制定具體的治療方案及策略。

　　四、重視度的提高：帶教教師and管理部門

　　隨著學(xué)校醫(yī)學(xué)教育與國(guó)際的接軌，將會(huì)有更多留學(xué)生來(lái)學(xué)校學(xué)習(xí)深造。因此留學(xué)生教育對(duì)學(xué)校既是機(jī)遇，又是挑戰(zhàn)。學(xué)校國(guó)際學(xué)院及各個(gè)教學(xué)醫(yī)院已經(jīng)在思想上認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育的重要性和緊迫性，對(duì)切實(shí)進(jìn)行帶教教師的培訓(xùn)和留學(xué)生的管理已經(jīng)建立嚴(yán)格的規(guī)章制度。但是，各個(gè)教學(xué)醫(yī)院除了落實(shí)好國(guó)際學(xué)院留學(xué)生管理規(guī)章制度外，還應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度對(duì)留學(xué)生進(jìn)行管理，切實(shí)做到留學(xué)生管理有規(guī)可依，有章可循。各臨床科室應(yīng)建立留學(xué)生實(shí)習(xí)管理檔案，由科室教學(xué)秘書或教學(xué)專干負(fù)責(zé)，作為出科考核的一部分，使留學(xué)生更加重視臨床實(shí)習(xí)。

　　總之，對(duì)于我校及多數(shù)醫(yī)學(xué)院校來(lái)說(shuō)，醫(yī)學(xué)留學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)還處于起步階段，在教學(xué)與管理的過(guò)程中面臨的問題還很多。需要在以后的臨床教學(xué)工作中不斷地汲取新知識(shí)，在提高自身專業(yè)素質(zhì)的同時(shí)，因地制宜、循序漸進(jìn)地推進(jìn)教學(xué)改革，及時(shí)總結(jié)教學(xué)過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，則醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育一定能取得更大的收獲。綜上所述，提高醫(yī)學(xué)留學(xué)生的教育質(zhì)量在于發(fā)現(xiàn)問題后及時(shí)地找到針對(duì)該問題的處理對(duì)策。比如留學(xué)生課堂的學(xué)習(xí)習(xí)慣與老師期望的不同，我們約法三章，彼此互相尊重、教學(xué)相長(zhǎng);由全英文教學(xué)模式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橛�漢雙語(yǔ)教學(xué)模式，讓國(guó)外留學(xué)生也對(duì)中國(guó)文化有一定的了解;教學(xué)方式發(fā)展為SP介導(dǎo)的模擬教學(xué)和PBL以問題為導(dǎo)向的教學(xué)，這些教學(xué)方式更能為留學(xué)生接受，并且培養(yǎng)了留學(xué)生的獨(dú)立創(chuàng)新能力及創(chuàng)新精神。當(dāng)然，我們需要借鑒國(guó)家重點(diǎn)醫(yī)學(xué)院校的留學(xué)生培養(yǎng)教育經(jīng)驗(yàn)和模式，讓學(xué)校的留學(xué)生培養(yǎng)更加成熟。如果可以將帶教老師送入到國(guó)家重點(diǎn)醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)他們的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的話，將能更直接地感受重點(diǎn)醫(yī)學(xué)院留學(xué)生的培養(yǎng)，但這需要高校管理部門的通力合作。隨著心血管病學(xué)的迅速發(fā)展，國(guó)際學(xué)術(shù)交流的日益深化，心臟內(nèi)科醫(yī)學(xué)留學(xué)生的培養(yǎng)工作對(duì)帶教教師提出更高的要求和挑戰(zhàn)。必須不斷地改進(jìn)教學(xué)模式，應(yīng)用豐富的教學(xué)手段，教會(huì)留學(xué)生盡快將心臟內(nèi)科理論知識(shí)綜合應(yīng)用，掌握心臟內(nèi)科常見疾病的診治方法，鍛煉其獨(dú)立思考、獨(dú)立分析解決臨床問題的能力。

　　參考文獻(xiàn)

　　[1]姜冬梅,王周凱欣,顏時(shí)姣等.留學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)本科(MBBS)教學(xué)現(xiàn)狀調(diào)查與對(duì)策[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育,20xx(8).

　　[2]李治國(guó).醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育模式及管理研究[D].吉林:吉林大學(xué),20xx.

　　[3]左川,曾靜,付平,歐陽(yáng)欽,王一平.臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用與實(shí)踐[J].西部醫(yī)學(xué),20xx(6).

　　[4]高雪.基于問題的學(xué)習(xí)(PBL)在醫(yī)學(xué)教育中的利與弊[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床,20xx(1).

醫(yī)學(xué)論文4

　　1從循證醫(yī)學(xué)的維度反觀腎內(nèi)科臨床教學(xué)實(shí)踐

　　1.1以循證醫(yī)學(xué)的思路指導(dǎo)腎內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)踐的必要性

　　當(dāng)代腎臟病學(xué)領(lǐng)域主要涉及“腎實(shí)質(zhì)性病變”和“腎衰竭尿毒癥替代治療”這兩大分支。但從臨床實(shí)踐角度來(lái)說(shuō)，腎內(nèi)科的很多疾病具有極強(qiáng)的特別性。“相同的病狀特征、不同的病理反應(yīng)”是很多腎臟疾病的典型特征。為此，如果醫(yī)師仍然單純依據(jù)主觀經(jīng)驗(yàn)推斷患者癥狀對(duì)應(yīng)的主診病癥，其誤診率會(huì)非常高。只有將循證醫(yī)學(xué)的方法引入腎內(nèi)科病癥的診斷過(guò)程，以實(shí)證性的病理資料或?qū)嶒?yàn)室數(shù)據(jù)為依據(jù)，才能得出真正意義上經(jīng)得住推敲的診斷結(jié)果。此外，腎臟發(fā)生病變的過(guò)程多為緩慢而且隱性的病變過(guò)程，應(yīng)用藥物治療的療程普遍較長(zhǎng)，療效觀察則需要更加漫長(zhǎng)的時(shí)間。病程和病例的演進(jìn)過(guò)程如此繁瑣復(fù)雜，單純依靠單獨(dú)的個(gè)人力量很難實(shí)現(xiàn)對(duì)海量病歷資料的完整記載和傳承。因此，只有依靠循證醫(yī)學(xué)思路整合現(xiàn)代腎內(nèi)科教學(xué)實(shí)踐，才能在繼承和發(fā)揚(yáng)前人優(yōu)秀理論成果的基礎(chǔ)上，綜合分析臨床實(shí)踐中的`各類情況，有效彌補(bǔ)以往純粹主觀經(jīng)驗(yàn)的不足，更好的適應(yīng)現(xiàn)代腎內(nèi)科各類疾病的診斷治療進(jìn)展需求。

　　1.2以循證醫(yī)學(xué)理念推動(dòng)腎內(nèi)科教學(xué)實(shí)踐進(jìn)展的具體方法

　　以“臨床問題為中心的自學(xué)訓(xùn)練”（problem-bsedself–directedlerningprogrm，PBL）方法首創(chuàng)于McMster大學(xué)。該方法的基本步驟可以概括如下：“第一步，從臨床實(shí)踐中提出有關(guān)疾病預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療、病因方面的問題；第二步，檢索相關(guān)現(xiàn)有的研究證據(jù)；第三步，根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則，嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性、臨床重要性；第四步，應(yīng)用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識(shí)、患者的選擇解決臨床問題，指導(dǎo)醫(yī)療決策；第五步，評(píng)價(jià)實(shí)踐后的效果和效率，進(jìn)一步提高。”現(xiàn)舉一例加以說(shuō)明：“病房收治了一例老年男性患者，以反復(fù)泡沫尿、全身浮腫為臨床表現(xiàn)，根據(jù)患者的病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查結(jié)果，初步考慮為腎病綜合征，行腎穿刺病理檢查明確其病理診斷為膜性腎�、笃��！笨梢�，我們應(yīng)當(dāng)利用1 循證醫(yī)學(xué)的思路首先解決該病例患者的膜性腎病是原發(fā)性還是繼發(fā)性問題以及具體的治療方案。為此，腎內(nèi)科臨床教學(xué)導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)醫(yī)師采納正確的文獻(xiàn)檢索策略和有效的方法途徑，以便其正確評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的真實(shí)性和可信性，合理詮釋文獻(xiàn)的科學(xué)內(nèi)涵，全面獲得醫(yī)學(xué)證據(jù)資料，有效的將醫(yī)學(xué)理論資料與患者實(shí)踐情況有機(jī)結(jié)合來(lái)解決現(xiàn)實(shí)問題，最終收到立竿見影的教學(xué)效果。在腎內(nèi)科住院醫(yī)師的培訓(xùn)方面，我們應(yīng)當(dāng)促使年輕醫(yī)師從思想深處認(rèn)知憑借主觀經(jīng)驗(yàn)行醫(yī)辦事的嚴(yán)峻危害，敦促其認(rèn)同循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床實(shí)踐的重要意義，提高年輕醫(yī)師利用循證醫(yī)學(xué)方法行醫(yī)治病的技能性。導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練年輕醫(yī)師查閱各類醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的技能技巧，幫助年輕醫(yī)師掌握利用文獻(xiàn)資料作為臨床實(shí)踐佐證的循證醫(yī)學(xué)方法。另外，導(dǎo)師還要通過(guò)各種方式塑造年輕醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。在利用循證醫(yī)學(xué)方法獵取醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料解決臨床實(shí)踐問題時(shí)，導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)始終向年輕醫(yī)師灌輸循證醫(yī)學(xué)思想是進(jìn)行醫(yī)療決策行為之前必須嚴(yán)格遵循的第一性原則，是醫(yī)師向患者實(shí)施醫(yī)療行為的前提。只有學(xué)會(huì)以自主尋求醫(yī)學(xué)實(shí)證性證據(jù)來(lái)指導(dǎo)和解決臨床實(shí)踐活動(dòng)，才能推動(dòng)腎內(nèi)科醫(yī)學(xué)在理論和實(shí)踐方面更上一層樓。

　　1.3依據(jù)循證醫(yī)學(xué)思路進(jìn)行腎內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)踐的注意事項(xiàng)

　　盡管循證醫(yī)學(xué)方法是值得腎內(nèi)科教育領(lǐng)域積極推崇和深入挖掘的教學(xué)方法，但在我們推進(jìn)該方法過(guò)程中仍有相關(guān)事項(xiàng)必須引起高度注意。首先，導(dǎo)師必須能夠有效識(shí)別個(gè)別醫(yī)師打著循證醫(yī)學(xué)幌子行經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)之實(shí)的假象。導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)一針見血的指出個(gè)別年輕醫(yī)師“穿新鞋走老路”的現(xiàn)象背后的本質(zhì)——不會(huì)思辨的考慮問題，將醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)作為“最后的救命稻草”，只知道遵照?qǐng)?zhí)行卻忘記批判審視，只記得一味的照搬執(zhí)行卻忽略揚(yáng)棄思想指導(dǎo)下的進(jìn)展思想。其次，導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)告誡年輕醫(yī)師學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)方面的“與時(shí)俱進(jìn)”，要牢記“問渠那得清如許，為有源頭活水來(lái)”的真諦。循證醫(yī)學(xué)所援引的文獻(xiàn)資料應(yīng)該是最新的權(quán)威性研究成果。“新”是導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)時(shí)刻告知醫(yī)師牢記的關(guān)鍵所在。任何事物都是在不斷的進(jìn)展壯大的，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的理論成果也是如此。因此，與時(shí)俱進(jìn)的更新資料信息，將自身所學(xué)及時(shí)修正和調(diào)整，是循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)腎內(nèi)科培訓(xùn)實(shí)踐的應(yīng)有之義。再次，導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)鼓舞和敦促所有接受培訓(xùn)的年輕醫(yī)師掌握一種以上的醫(yī)學(xué)專業(yè)外語(yǔ)。事實(shí)上，我們所倡導(dǎo)的循證醫(yī)學(xué)中援引的證據(jù)資料很多都是來(lái)源于國(guó)外相關(guān)領(lǐng)域的最新研究成果。因此，提升閱讀和汲取醫(yī)學(xué)專業(yè)外語(yǔ)方面的第一手資料的能力和素養(yǎng)，也是所有腎內(nèi)科醫(yī)師在接受培訓(xùn)過(guò)程中必須注意鍛煉的一個(gè)重要方面。如果不懂得醫(yī)學(xué)專業(yè)外語(yǔ)而坐等翻譯現(xiàn)成的醫(yī)學(xué)資料，將會(huì)大大限縮醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)過(guò)程援引有力證據(jù)資料的范圍和領(lǐng)域，這也會(huì)從實(shí)質(zhì)上影響腎內(nèi)科醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐效果。最后，導(dǎo)師還應(yīng)當(dāng)注重年輕醫(yī)師在臨床實(shí)踐方面的循證醫(yī)學(xué)的準(zhǔn)確性、嚴(yán)謹(jǐn)性和可信性，提高其醫(yī)療決策的精準(zhǔn)程度，提升醫(yī)師整體的責(zé)任感和使命感。“打破砂鍋問到底”應(yīng)該是循證醫(yī)學(xué)過(guò)程中必須具備的科學(xué)態(tài)度。塑造醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)態(tài)度，改善已有的循證醫(yī)學(xué)資料儲(chǔ)備，養(yǎng)成醫(yī)師良好的行醫(yī)習(xí)慣，都是導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)著力培養(yǎng)的內(nèi)容。

　　2.結(jié)語(yǔ)

　　總之，作為腎內(nèi)科循證醫(yī)學(xué)的踐行者，我們必須諳熟循證醫(yī)學(xué)的亙古真諦，落實(shí)循證醫(yī)學(xué)的行醫(yī)理念，借鑒外國(guó)“以臨床問題為中心的自學(xué)訓(xùn)練方法”來(lái)進(jìn)展我國(guó)腎內(nèi)科教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)，使循證醫(yī)學(xué)的思想成為進(jìn)展我國(guó)腎內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)的原初動(dòng)力。

醫(yī)學(xué)論文5

　　1氯吡格雷的作用機(jī)制

　　氯吡格雷是第2代噻吩并吡啶類抗血小板藥物，與第1代的噻氯吡啶相比，結(jié)構(gòu)上僅在側(cè)鏈多了1個(gè)羧甲基，但抗栓作用更強(qiáng)，不良反應(yīng)較少，目前在臨床上多已取代了噻氯吡啶。氯吡格雷屬于受體阻滯型抗血小板藥，為前體藥物，其活性代謝產(chǎn)物能不可逆地拮抗血小板二磷酸腺苷（adenosinediphosphate，ADP）受體中的P2Y12受體，即通過(guò)選擇性地抑制ADP與其血小板膜受體的結(jié)合，使與之耦聯(lián)的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的纖維蛋白原結(jié)合點(diǎn)不能暴露，使纖維蛋白原無(wú)法與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體結(jié)合；并阻斷由釋放的ADP引起的血小板活化的擴(kuò)增；同時(shí)還可阻斷血小板激活后的級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)，抑制非ADP激動(dòng)劑誘導(dǎo)的血小板聚集，從而多重不可逆地抑制血小板相互聚集。由于氯吡格雷抑制血小板聚集的作用是不可逆的，暴露于氯吡格雷的血小板在其整個(gè)生命周期都受到影響，血小板正常功能的恢復(fù)只能依賴新的血小板替代。還有資料提示氯吡格雷也可抑制由切變應(yīng)力引起的血小板聚集，對(duì)已形成的血小板血栓能夠產(chǎn)生去聚集作用。早期資料提示，氯吡格雷可能具有抗炎、防止血管內(nèi)膜增厚的作用。目前關(guān)于氯吡格雷的作用機(jī)制和藥理作用的研究還在不斷深入。

　　2氯吡格雷用于PCI的證據(jù)

　　PCI患者采用氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)用方案已得到臨床標(biāo)準(zhǔn)化推薦，氯吡格雷用于PCI的證據(jù)文獻(xiàn)較多，早期meta分析就認(rèn)為氯吡格雷能取代噻氯吡啶并與阿司匹林聯(lián)用作為PCI的標(biāo)準(zhǔn)雙聯(lián)抗血小板治療，分析結(jié)果顯示氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)用較噻氯吡啶與阿司匹林聯(lián)用于PCI患者更能減少缺血事件和死亡率，而對(duì)于減少用藥30d的主要心血管不良事件發(fā)生率的效果，氯吡格雷也是不弱于噻氯吡啶，其中2篇文獻(xiàn)認(rèn)為更優(yōu)；1篇文獻(xiàn)還提到藥物總的不良反應(yīng)和不耐受情況氯吡格雷要少于噻氯吡啶，僅其中的大出血事件是相當(dāng)?shù)摹?0xx年RubboliA等分析了阿司匹林聯(lián)合口服抗凝劑或噻吩并吡啶類藥物如氯吡格雷對(duì)于PCI患者的有效性和安全性：認(rèn)為30d的死亡終點(diǎn)、心肌梗死、再次血管重建的不良事件發(fā)生率雙聯(lián)抗血小板治療組更低，2組支架內(nèi)血栓和大出血?jiǎng)t沒有明顯差異，再次肯定了氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板治療在PCI患者中的作用。近年的研究主要為各種新的P2Y12受體抑制劑與氯吡格雷的比較。BellemainAA等的meta分析發(fā)現(xiàn)氯吡格雷在減少所有原因PCI患者的死亡率、主要心臟不良事件和支架內(nèi)血栓方面不如新型P2Y12受體抑制劑，但大出血事件較少（僅ST段抬高型心肌梗死后的PCI患者在大出血方面兩者相當(dāng)）；PanditA等比較了坎格雷洛（cangrelor）與氯吡格雷對(duì)PCI患者的影響，發(fā)現(xiàn)2組PCI術(shù)后48h全因死亡、心肌梗死、大出血或致死性出血的發(fā)生沒有明顯差異，而支架內(nèi)血栓、Q波心肌梗死和缺血導(dǎo)致的血管重建發(fā)生率在坎格雷洛治療組較低�？偟膩�(lái)說(shuō)，這些分析反映了抗血小板治療藥物的不斷發(fā)展過(guò)程，越來(lái)越多的新型抗血小板藥物被應(yīng)用于臨床，不過(guò)分析中也發(fā)現(xiàn)它們之間的差別并不十分明顯，新一代藥物的優(yōu)勢(shì)微弱，加上可能存在的發(fā)表偏倚、新藥研究不夠完善，以及綜合考慮療效、安全性及成本效益等因素，可以認(rèn)為氯吡格雷的研究和使用目前仍是抗血小板藥物中最廣泛的。同時(shí)，臨床也發(fā)現(xiàn)雙聯(lián)抗血小板治療的PCI患者仍存在血栓的風(fēng)險(xiǎn)，而為了達(dá)到更好的抗栓治療效果，三聯(lián)抗栓治療被頻頻提及。大量meta分析比較了雙聯(lián)抗血小板藥物和西洛他唑組成的三聯(lián)抗栓治療與雙聯(lián)的差異，雖具體評(píng)價(jià)指標(biāo)不一（如有的認(rèn)為三聯(lián)方案的心肌梗死再發(fā)和病死率較低，有的認(rèn)為沒有差異），但多數(shù)認(rèn)為在減少再狹窄率、增加術(shù)后最小腔內(nèi)直徑方面三聯(lián)方案較優(yōu)；多數(shù)認(rèn)為三聯(lián)方案出血風(fēng)險(xiǎn)增加，少數(shù)認(rèn)為沒有差異。另外還有文獻(xiàn)比較了雙聯(lián)抗血小板藥物加與不加口服抗凝劑等（如華法林、替羅非班）的差異：均認(rèn)為三聯(lián)抗栓治療有更好的主要心血管不良事件預(yù)防作用；全因死亡有報(bào)道明顯減少的，也有認(rèn)為沒有差異的.；多數(shù)認(rèn)為大出血事件明顯增加，僅替羅非班組認(rèn)為大出血事件2種方案沒有明顯差異。自20xx年以來(lái)有多篇文獻(xiàn)都是探討PCI患者的三聯(lián)抗栓治療，涉及的研究多有重復(fù)，得出的結(jié)論稍有差異，不過(guò)多認(rèn)為三聯(lián)抗栓于治療有一定的益處，但不良反應(yīng)也不容忽視，需謹(jǐn)慎。阿司匹林與氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板治療于PCI患者目前仍是“黃金搭檔”，其他治療方案多是對(duì)其的補(bǔ)充和調(diào)整。

　　3PCI患者氯吡格雷的合理應(yīng)用

　　關(guān)于PCI患者使用氯吡格雷的合適劑量、時(shí)機(jī)和療程，文獻(xiàn)也提供了相當(dāng)多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。首先是維持劑量方面，雖然關(guān)于療效的具體評(píng)價(jià)指標(biāo)和不良反應(yīng)上各文獻(xiàn)有所差異，不過(guò)在氯吡格雷維持劑量的選擇上，文獻(xiàn)多傾向于選擇高劑量維持更有益，只是具體劑量并沒有統(tǒng)一觀點(diǎn)。有2篇文獻(xiàn)比較氯吡格雷75mg常規(guī)劑量和150mg高劑量維持的差異：李典耕等的分析結(jié)果提示氯吡格雷150mg較75mg降低心腦血管事件發(fā)生率更明顯，并認(rèn)為氯吡格雷對(duì)血小板的抑制作用呈時(shí)間和劑量依賴性，可以通過(guò)增加氯吡格雷的劑量加強(qiáng)血小板功能抑制，減少PCI術(shù)后心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，且高劑量維持不增加嚴(yán)重出血和次要出血風(fēng)險(xiǎn)；HaoPP等[26]的分析也認(rèn)為氯吡格雷150mg聯(lián)合治療組的主要心血管不良事件、心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建、支架內(nèi)血栓及ADP誘導(dǎo)的最大血小板聚集較75mg組減少更明顯，但其認(rèn)為高劑量氯吡格雷的出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，需權(quán)衡。20xx年的2篇meta分析討論了未指明具體劑量的氯吡格雷高劑量維持（＞75mg）對(duì)PCI患者的影響：AradiD等認(rèn)為氯吡格雷高劑量維持組的心血管死亡、支架內(nèi)血栓和心肌梗死發(fā)生率較常規(guī)劑量組減少更顯著，大出血發(fā)生率沒有明顯差異，并認(rèn)為基于血小板活性測(cè)試的氯吡格雷強(qiáng)化治療的凈收益大小取決于支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)；ChenY等也認(rèn)為氯吡格雷高劑量較常規(guī)劑量明顯減少某些心血管主要不良事件、支架內(nèi)血栓和靶血管血運(yùn)重建，而心血管死亡和心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)、各種出血沒有明顯差別。SteinerS等則認(rèn)為在療效和出血方面，氯吡格雷常規(guī)劑量和高劑量維持2種治療策略差異不大，僅在具體指標(biāo)上有小的區(qū)別，供患者有不同需要時(shí)選用。其次是在負(fù)荷劑量問題上，文獻(xiàn)基本上均認(rèn)為采用負(fù)荷劑量更有益且支持高劑量負(fù)荷的采用。關(guān)于應(yīng)用負(fù)荷劑量的文獻(xiàn)證據(jù)也有很多。Bionai-ZoccaiGG等認(rèn)為PCI患者氯吡格雷不采用負(fù)荷劑量時(shí)死亡率要高；這項(xiàng)研究涉及5個(gè)試驗(yàn)共2962例患者，平均隨訪7.4個(gè)月；氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)用時(shí)，若采用負(fù)荷劑量，則減少死亡率或非致死心肌梗死的療效不差于甚至好于噻氯吡啶與阿司匹林的聯(lián)用，但氯吡格雷不采用負(fù)荷劑量時(shí)則療效要差于噻氯吡啶聯(lián)合組，間接說(shuō)明氯吡格雷負(fù)荷劑量的有益性�，F(xiàn)在的研究則主要集中在具體負(fù)荷劑量的大小上。LotrionteM等比較了氯吡格雷高劑量（＞300mg）負(fù)荷與標(biāo)準(zhǔn)劑量（300mg）負(fù)荷對(duì)于PCI患者的差異，涉及1567例患者（712例300mg，11例450mg，790例600mg，54例900mg），均為與阿司匹林雙聯(lián)抗血小板；高劑量較標(biāo)準(zhǔn)劑量負(fù)荷明顯減少心因死亡和非致死心肌梗死，大出血和小出血2組沒有明顯差異，并認(rèn)為高劑量負(fù)荷減少早期缺血事件更明顯。賈國(guó)偉和Siller-MatulaJM等比較了氯吡格雷600mg與300mg負(fù)荷對(duì)PCI的近期療效影響，meta分析結(jié)果顯示：與300mg組相比，600mg組可更多地減少PCI術(shù)（尤其是ACS患者）后近期總不良心血管事件（死亡、心肌梗死、緊急血運(yùn)重建或再發(fā)缺血入院、支架內(nèi)血栓形成）尤其是心肌梗死的發(fā)生率；2組出血風(fēng)險(xiǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第三是是否采用預(yù)治療及預(yù)治療的時(shí)機(jī)。BellemainAA等比較了PCI患者氯吡格雷采用與不采用預(yù)治療的差別，提示在PCI之前進(jìn)行包括負(fù)荷劑量的氯吡格雷預(yù)治療較沒有預(yù)治療的死亡率及大出血沒有差異，但主要心臟事件風(fēng)險(xiǎn)有所降低。文章沒有提及預(yù)治療的具體時(shí)機(jī)，所有術(shù)前應(yīng)用的都被歸入預(yù)治療組。而20xx年的1篇關(guān)于血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑于PCI患者效果的分析認(rèn)為糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑對(duì)30d、6個(gè)月的死亡率降低作用不如氯吡格雷預(yù)治療策略，認(rèn)為其僅為沒有采取氯吡格雷預(yù)治療時(shí)的替代，間接證實(shí)預(yù)治療的有效性。第四是治療的具體療程。沒有檢索到關(guān)于具體療程的詳細(xì)的meta分析文獻(xiàn)，不過(guò)有幾項(xiàng)大型研究比較了1、6、12甚至18個(gè)月的治療有效性，從獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)來(lái)看，6個(gè)月的維持治療可能是最合適的，而在歐洲進(jìn)行的成本效益分析認(rèn)為，只要條件允許，PCI術(shù)后阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療1年較阿司匹林單用或聯(lián)合治療30d相比，綜合獲益更多，支持雙聯(lián)抗血小板治療1年療程的方案。目前的觀念是以治療6、12個(gè)月為佳，12個(gè)月治療是指南推薦和臨床采用最多的方案。關(guān)于PCI患者氯吡格雷治療方案合適療程尤其是長(zhǎng)期使用的進(jìn)一步評(píng)估還需要更多證據(jù)支持。

　　4氯吡格雷與血小板活性評(píng)價(jià)

　　對(duì)血小板活性進(jìn)行量化并與臨床預(yù)后相關(guān)聯(lián)對(duì)抗血小板治療具有一定的意義，為臨床提供了相應(yīng)的方法上的評(píng)估。有2篇文獻(xiàn)重點(diǎn)表述血小板活性測(cè)定與氯吡格雷于PCI患者療效關(guān)系的meta分析。BrarSS等[38]研究認(rèn)為PCI患者血小板活性以P2Y12反應(yīng)單位（P2Y12reactionunit，PRU，代表血小板殘余活性）為代表，PRU的測(cè)值以230為界能更好地預(yù)測(cè)死亡率、心肌梗死或支架內(nèi)血栓的發(fā)生，即PRU≥230與較高的死亡、心肌梗死、或支架內(nèi)血栓等終點(diǎn)事件發(fā)生率相關(guān)，并認(rèn)為通過(guò)這一測(cè)值反映的血小板對(duì)治療的應(yīng)答與PCI術(shù)后長(zhǎng)期的心血管事件相關(guān)聯(lián)。PanchalHB等分析了西洛他唑、阿司匹林和氯吡格雷的三聯(lián)抗栓治療于PCI患者血小板活性的影響，三聯(lián)方案能明顯減少ADP誘導(dǎo)的最大血小板聚集，明顯減低PRU，對(duì)P2Y12受體的抑制作用增強(qiáng)，并認(rèn)為血小板活性更低與PCI術(shù)后血栓栓塞事件的減少相關(guān)。雖需要進(jìn)一步證實(shí)，但從理論上可以認(rèn)為：對(duì)于PCI患者甚至是冠心病患者，血小板活性測(cè)試指導(dǎo)抗血小板治療和臨床治療選藥具有一定的價(jià)值，而氯吡格雷確實(shí)可以降低血小板活性，間接證明其抗血小板的有效性。

　　5小結(jié)

　　目前證據(jù)表明對(duì)PCI患者采用氯吡格雷治療是有益的，并建議與阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療，必要時(shí)才謹(jǐn)慎使用三聯(lián)的方案，有條件或有需要時(shí)才采取其他新的抗血小板藥物替代標(biāo)準(zhǔn)雙聯(lián)方案中的氯吡格雷；對(duì)于PCI患者，建議氯吡格雷采取預(yù)治療并給予負(fù)荷劑量，預(yù)治療的具體時(shí)機(jī)目前暫無(wú)定論，雖文獻(xiàn)表明高劑量負(fù)荷可能更有益，但考慮經(jīng)濟(jì)性及代謝差異等，目前國(guó)內(nèi)負(fù)荷劑量仍以300mg為主，一般患者不可能也沒有必要采取600mg以上的負(fù)荷劑量；多數(shù)認(rèn)為高劑量維持有更好的療效，但關(guān)于死亡率、不良反應(yīng)等文獻(xiàn)結(jié)論不一，目前仍以75mg為標(biāo)準(zhǔn)劑量，高劑量還沒有獲得推廣；術(shù)后建議雙聯(lián)抗血小板治療最少6個(gè)月，一般1年為宜。進(jìn)行血小板活性監(jiān)測(cè)或許是未來(lái)抗血小板治療方案評(píng)估的重要組成。在抗血小板治療領(lǐng)域，氯吡格雷已占有重要地位，目前主要是與阿司匹林聯(lián)用或作為替代，發(fā)揮強(qiáng)有力的抗血小板進(jìn)而發(fā)揮抗血栓的作用。其自上市以來(lái)就備受關(guān)注，文獻(xiàn)資料繁雜，通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)檢索及分析，以對(duì)其應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，進(jìn)而為臨床治療選擇提供幫助是本文的期望。分析還發(fā)現(xiàn)：因?yàn)檫@些meta分析涉及的很多文獻(xiàn)來(lái)源可能重復(fù)，加上陽(yáng)性結(jié)果更容易發(fā)表等因素，文獻(xiàn)的結(jié)論具有一定的局限性。而氯吡格雷的評(píng)價(jià)方面，也有很多質(zhì)疑的聲音，如有專家認(rèn)為目前對(duì)氯吡格雷療效評(píng)價(jià)的試驗(yàn)存在明顯的缺陷，其資料并不能證明氯吡格雷較阿司匹林更有效或是聯(lián)用方案較阿司匹林單用更有效，以前的一些成本效益分析也不太可靠。目前流行觀點(diǎn)認(rèn)為在阿司匹林不能耐受的患者采用氯吡格雷替代不比阿司匹林與質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)用的策略更有益，側(cè)面否定了氯吡格雷單用的價(jià)值；加上目前臨床發(fā)現(xiàn)的氯吡格雷抵抗或低反應(yīng)性、代謝和相互作用的復(fù)雜性，都使氯吡格雷的合理使用非常困難，其有效性和安全性還需要長(zhǎng)期深入的研究。

醫(yī)學(xué)論文6

　　摘要

　　總結(jié)了使用一次性雙頭精密輸液器的護(hù)理體會(huì)，主要包括使用雙頭精密輸液器的優(yōu)勢(shì)、存在的隱患及對(duì)策，認(rèn)為護(hù)理人員要在做好溝通、宣教，重視無(wú)菌操作，加強(qiáng)巡視病房的基礎(chǔ)上，合理、安全地使用雙頭精密輸液器。

　　關(guān)鍵詞：雙頭輸液器；隱患及對(duì)策；應(yīng)用體會(huì)

　　靜脈輸液是臨床常見的給藥途徑，一次性輸液器作為靜脈輸液的必備裝置在臨床上應(yīng)用多年，伴隨著一次性雙頭精密輸液器的出現(xiàn)，更換液體這項(xiàng)普遍而繁重的操作得以改善[1]，在人員緊張、工作量大、患者要求提高的情況下，我科于20xx年1月~20xx年7月引進(jìn)了一次性雙頭精密輸液器，在方便快捷的同時(shí)，也存在一定隱患，現(xiàn)將應(yīng)用體會(huì)總結(jié)如下。

　　1資料及方法

　　1.1資料

　　20xx年1月~20xx年7月，我科病房共使用一次性雙頭精密輸液器1萬(wàn)余支，主要應(yīng)用于病情平穩(wěn)，輸液瓶數(shù)在兩瓶及兩瓶以上，且每瓶液體量在250ml以下的患者。

　　1.2方法

　　配制好一瓶液體，打開雙頭輸液器包裝，關(guān)閉其中一個(gè)穿刺器的開關(guān)，取下另一個(gè)穿刺器的帽蓋插入液體中，按一次性普通輸液器的排氣、穿刺方法進(jìn)行輸液并妥善固定。配制第2瓶液體并將另一插頭插入，當(dāng)?shù)?瓶輸入完畢，關(guān)閉其開關(guān)，打開第2瓶的開關(guān)。需輸入第3瓶液體時(shí)，替換下已輸完的第1瓶液體瓶，當(dāng)?shù)?瓶輸入完畢，關(guān)閉其開關(guān)，打開第3瓶的開關(guān)，其余液體依次輸入。

　　2結(jié)果

　　2.1護(hù)士方面

　　護(hù)士更換液體的時(shí)間明顯縮短，病房響鈴次數(shù)減少，減少了無(wú)功而返的現(xiàn)象，增加了護(hù)士與患者溝通、健康宣教的時(shí)間，提高了護(hù)士的工作積極性。

　　2.2患者方面

　　減少了患者焦急等待更換液體的現(xiàn)象；減少了靜脈回血、空氣栓塞的情況。但是由于一次性雙頭精密輸液器費(fèi)用高，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　3體會(huì)

　　3.1應(yīng)用雙頭精密輸液器的優(yōu)勢(shì)

　　3.1.1提高了護(hù)理質(zhì)量，優(yōu)化了護(hù)理層級(jí)管理在護(hù)理人員配備緊張的情況下，一次性雙頭精密輸液器的應(yīng)用，使實(shí)習(xí)護(hù)士發(fā)揮了巡視病房的作用，當(dāng)發(fā)現(xiàn)一瓶液體輸完，可以及時(shí)開啟另一瓶液體，減少了家屬私自開啟開關(guān)影響正常輸液的情況，同時(shí)降低實(shí)習(xí)護(hù)士在患者及家屬催促下?lián)Q錯(cuò)液體的現(xiàn)象；而主管護(hù)師和責(zé)任護(hù)士有更多的時(shí)間與精力去觀察病情、與患者溝通、做健康宣教工作。

　　3.1.2增加了護(hù)理工作的計(jì)劃性，提高了工作效率在護(hù)理工作量大、更換液體頻繁的情況下，一次性雙頭精密輸液器的應(yīng)用，使護(hù)士可以有計(jì)劃地批量更換液體，減少了同時(shí)響鈴換液造成的忙亂現(xiàn)象，提高了護(hù)理工作的計(jì)劃性[2]；同時(shí)減少了護(hù)士往返于治療室和病房的次數(shù)，有效地提高了護(hù)理工作效率，減少了護(hù)士的體力消耗。

　　3.1.3減少了靜脈回血、空氣栓塞的情況一次性雙頭精密輸液器的`應(yīng)用，使護(hù)士可以及時(shí)打開開關(guān)更換液體，避免液體輸完后回治療室取液體而致液面過(guò)低，靜脈回血、甚至凝固的情況。一次性雙頭精密輸液器的防空氣功能，杜絕了空氣栓塞的發(fā)生，保證了患者的安全，提高了護(hù)理質(zhì)量。

　　3.2應(yīng)用雙頭輸液器存在的隱患及對(duì)策

　　3.2.1存在患者或家屬自行打開開關(guān)導(dǎo)致輸液速度過(guò)快或過(guò)慢的隱患[3]第一瓶液體速度由護(hù)士調(diào)節(jié)好，如果輸液完畢后患者或家屬自行打開開關(guān)，會(huì)造成第二瓶液體輸入過(guò)快或過(guò)慢的現(xiàn)象，從而影響治療甚至造成危險(xiǎn)。特別在心內(nèi)科，幾乎每瓶液體的滴注速度要求都不一樣，所以要加強(qiáng)巡視病房，避免惰性心理，杜絕患者或家屬自行打開開關(guān)，避免事故的發(fā)生。

　　3.2.2存在違反無(wú)菌原則的隱患無(wú)陪床的患者去衛(wèi)生間時(shí)，舉兩瓶液體不方便，如果患者私自拔下一個(gè)插頭，回來(lái)再插液體瓶上，違反了無(wú)菌原則，增加了安全隱患，所以要加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的宣教，減少類似事件的發(fā)生。

　　3.2.3存在發(fā)生護(hù)患糾紛的隱患由于一次性雙頭精密輸液器費(fèi)用高，醫(yī)保不報(bào)銷，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，抱怨護(hù)士為了減輕工作負(fù)擔(dān)而讓患者買單，存在不平的心理，從而增加了對(duì)護(hù)士的不滿，容易引起護(hù)患矛盾，所以要在使用前做好溝通工作，經(jīng)溝通在患者理解的前提下再使用該類輸液器。一次性雙頭精密輸液器在帶來(lái)方便快捷的同時(shí)，也存在一定的安全隱患，我們要在做好溝通、宣教，重視無(wú)菌操作，加強(qiáng)巡視病房的基礎(chǔ)上，合理、安全的應(yīng)用。

　　參考文獻(xiàn)

　　[1]曹倩,何艷,陰曉倩.雙頭輸液器排氣新方法[J].護(hù)理研究,20xx,27（6B）：1778.

　　[2]武海云.一次性雙頭輸液器臨床應(yīng)用效果觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,20xx,12（12）:107-108.

　　[3]李永紅,廉兵,楊芳芳.雙頭輸液器使用中的風(fēng)險(xiǎn)管理及體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,20xx,7（19）:230.

醫(yī)學(xué)論文7

　　一、積極地心理指導(dǎo)與護(hù)理

　　所以，針對(duì)老年患者，醫(yī)療工作者應(yīng)當(dāng)首先進(jìn)行心理上的疏導(dǎo)，與老年患者進(jìn)行心理溝通，使其自身認(rèn)識(shí)了解自身患病過(guò)程以及心血管疾病的特征，自己的病情，如何治療原則，幫助老年人增強(qiáng)自信心，培養(yǎng)起積極的心態(tài)，這樣才能盡量消除其負(fù)面心理情緒，促進(jìn)心理健康，減少發(fā)病率。

　　二、養(yǎng)成良好有序的生活習(xí)慣

　　許多老年心血管疾病患者與自己不良的生活習(xí)慣與方式也有很大關(guān)系，醫(yī)務(wù)工作者特別是做為保健醫(yī)生，應(yīng)當(dāng)經(jīng)常提醒老年人，使其認(rèn)識(shí)到吸煙、肥胖、高血壓、高血脂是心血管疾病的十分危險(xiǎn)因素，平時(shí)飲食以低鹽、低脂、低脂肪、低膽固醇為主，多食瓜果蔬菜，維生素、蛋白質(zhì)含量豐富易于消化吸收的食物，平時(shí)養(yǎng)成良好的生活規(guī)律，避兔勞累，情緒穩(wěn)定，消除疲勞，這樣才能保證身體健康，發(fā)病率低。

　　相當(dāng)，也不可以配合一些健康有益的運(yùn)動(dòng)，但我們常說(shuō)的“飯后百步走”，心血管病老人是不適合的，特別是飽食飯后兩小時(shí)內(nèi)不要進(jìn)行劇烈的運(yùn)動(dòng)，尤其對(duì)有動(dòng)脈硬化的老年人，更應(yīng)注意避免造成血壓突然升高的一切運(yùn)動(dòng)練習(xí)，這樣可以有效地防止心臟病發(fā)作或腦溢血的發(fā)病。也不宜進(jìn)行“晨練”與“苦練”，可以多選擇一些輕柔、緩慢、勻速并帶有節(jié)奏的活動(dòng)，例如太極拳、散步、按摩、等中、低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，時(shí)間上以30分鐘為好，感覺體力十分好時(shí)才可以運(yùn)動(dòng)1小時(shí)，可降血壓、血脂、減體重，有益于老年人的身心健康發(fā)展。當(dāng)然，除此之外，老年人尤其是高血壓、高血脂、冠心病、心律失常等慢性病老年患者要格外注意天氣的變化，不止是天氣寒冷容易發(fā)病，氣溫高、溫度大、氣溫低的天氣也容易發(fā)病，心功能不好的老年人，也可以在家中自備一個(gè)氧氣瓶，身體不適時(shí)馬上及時(shí)吸氧，緩解癥狀。對(duì)于有高血壓、心臟病的老年人來(lái)說(shuō)，常備保心丸也是十分必要的。

　　三、合理有效地配合用藥

　　老年人用藥必須十分謹(jǐn)慎，不要自作主張服藥治療，一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理治療，有效地用藥。老年人常常多種疾病并存，做為醫(yī)務(wù)工作者特別是保健醫(yī)生來(lái)說(shuō)，也要做到安全、合理有效地給病人用藥，如針對(duì)高血壓患者降壓的'治療方法可從低劑量開始，逐步遞增劑量，考慮使用長(zhǎng)效制劑，每日給藥一次，殊知：“急則治標(biāo)，慢則治本”，要囑咐老年人堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥，不要經(jīng)常更換藥物，需要換時(shí)可在醫(yī)生的指導(dǎo)下更換。雖然有些老年人患有多種病癥，也不要一次給其開出許多藥物，要充分考慮老年人的接授能力。在用藥上，也要考慮到老年人的經(jīng)濟(jì)能力，盡量使用老年人能夠接授又不是價(jià)格太昂貴的藥品，以減輕老年人的心理負(fù)擔(dān)，以達(dá)到更好的治療效果。

　　除此之外，針對(duì)老年人的特殊情況，醫(yī)務(wù)工作者不僅要合理開藥，還要指導(dǎo)老年人正確地用藥。如開藥后，向病人講明怎樣用藥以及注意事項(xiàng)，記憶力、聽力、視力較差的老年患者，醫(yī)生還要注意多叮囑，防止其誤食多食少食藥物。當(dāng)然，老年人自己也要聽從醫(yī)生的良好建議，養(yǎng)成良好的就醫(yī)習(xí)慣，每年或者隔半年可以去醫(yī)院做心電圖檢查，防病于未然，發(fā)現(xiàn)不適或者癥狀變化可以及時(shí)去醫(yī)院急診。平時(shí)除堅(jiān)持規(guī)律用藥外，要多注意休息，不宜疲勞，可適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，飲食合理得當(dāng)，少食多餐，一旦出現(xiàn)胸悶、心慌或腹瀉或其它不好癥狀，要立刻及時(shí)就醫(yī)，不要耽誤病情。

　　總之，希望通過(guò)我們積極有效地預(yù)防、干預(yù)與治療，可以使老年患者的病情得到穩(wěn)定，生活更加的有質(zhì)量有活力。

醫(yī)學(xué)論文8

　　一、語(yǔ)言藝術(shù)在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課堂教學(xué)中的重要性

　　語(yǔ)言是教師使用最廣泛、最基本的信息載體，是課堂教學(xué)的重要手段和工具。教師在課堂教學(xué)中發(fā)揮主導(dǎo)作用，因此，要取得好的課堂教學(xué)效果，教師不僅要有豐富扎實(shí)的業(yè)務(wù)知識(shí)，還要具備較高的語(yǔ)言藝術(shù)水平。語(yǔ)言藝術(shù)是指語(yǔ)言表達(dá)的方式、方法和技巧，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課堂教學(xué)中，80％以上的時(shí)間是教師用語(yǔ)言向?qū)W生傳遞知識(shí)。因此，講究語(yǔ)言藝術(shù)不僅是一名教師的基本素養(yǎng)，更是決定基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課堂教學(xué)效果的重要因素。課堂語(yǔ)言包括有聲語(yǔ)言和無(wú)聲語(yǔ)言。對(duì)于有聲語(yǔ)言來(lái)講，教師應(yīng)根據(jù)所授課程的內(nèi)容特點(diǎn)在形式上合理運(yùn)用講解、提問、誘導(dǎo)、推理和敘述等方式講解教學(xué)內(nèi)容。必要的時(shí)候可以通過(guò)語(yǔ)調(diào)的強(qiáng)弱和語(yǔ)速的快慢反映授課內(nèi)容的重要程度。其次，教師的有聲語(yǔ)言要準(zhǔn)確明晰，具有科學(xué)性。通過(guò)課堂教學(xué)，學(xué)生不僅可以獲得清晰正確的知識(shí)，還能受到嚴(yán)格的語(yǔ)言訓(xùn)練，形成一絲不茍嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)的風(fēng)格。再次，教師的語(yǔ)言要生動(dòng)含蓄，具有啟發(fā)性。教師可以用委婉的語(yǔ)言來(lái)暗示和啟發(fā)學(xué)生，同時(shí)配合留白，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)思考，讓學(xué)生思有所得。最后，教師的語(yǔ)言要生動(dòng)活潑、幽默風(fēng)趣、通俗易懂。教師可以用一些生動(dòng)形象的比喻深入淺出地講解抽象的概念、理論，降低學(xué)生思維的難度，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。無(wú)聲語(yǔ)言又稱為視覺語(yǔ)言，教師在教學(xué)中采用的無(wú)聲語(yǔ)言包括眼神、表情、手勢(shì)、姿態(tài)等體態(tài)語(yǔ)言。無(wú)聲語(yǔ)言對(duì)于學(xué)生的感染力和吸引力絕不亞于有聲語(yǔ)言，因此，無(wú)聲語(yǔ)言是教學(xué)活動(dòng)的重要組成部分。無(wú)聲語(yǔ)言是對(duì)有聲語(yǔ)言的有效補(bǔ)充，適當(dāng)?shù)剡\(yùn)用體態(tài)語(yǔ)言有時(shí)可以表達(dá)出用口頭語(yǔ)言不能表達(dá)出來(lái)的信息，收到“無(wú)聲勝有聲”的效果。在課堂教學(xué)中，教師可以適當(dāng)?shù)剡\(yùn)用簡(jiǎn)練、自然的手勢(shì)來(lái)輔助自己的語(yǔ)言表達(dá)以增強(qiáng)語(yǔ)言的說(shuō)服力和感染力。教師的無(wú)聲語(yǔ)言自進(jìn)入教室時(shí)即發(fā)揮作用，能輔助教師的講解，不僅能給學(xué)生留下深刻的印象，以達(dá)到理想的教學(xué)效果，而且能給學(xué)生巨大的鼓舞和信心，增加學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。美國(guó)心理學(xué)家艾伯特梅拉比安經(jīng)過(guò)研究認(rèn)為：信息的全部表達(dá)＝7％語(yǔ)言＋38％語(yǔ)音和聲調(diào)＋55％動(dòng)作和表情�？梢�，無(wú)聲語(yǔ)言對(duì)提高基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課堂教學(xué)質(zhì)量的作用不可忽視。

　　二、利用語(yǔ)言藝術(shù)，提高基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課堂教學(xué)質(zhì)量

　　研究表明，學(xué)生的思維狀態(tài)在一堂課中會(huì)表現(xiàn)出規(guī)律性變化：在上課的開始階段，學(xué)生思維由散亂逐漸集中；隨著教師的講解，學(xué)生能夠跟其思路達(dá)到最佳思維水平；在下課前的一段時(shí)間，學(xué)生可能會(huì)出現(xiàn)注意力不集中，思維逐漸下降的現(xiàn)象。針對(duì)上述課堂教學(xué)中學(xué)生的思維特點(diǎn)，教師可以用“虎頭、豬肚、鳳尾”三步曲來(lái)合理安排和布局課堂教學(xué)結(jié)構(gòu)。首先，開篇要引人入勝，教師可以設(shè)計(jì)與臨床疾病相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的導(dǎo)課以吸引學(xué)生的注意力；中間的主體內(nèi)容要豐滿詳實(shí)，運(yùn)用多種教學(xué)藝術(shù)進(jìn)行講解，引導(dǎo)學(xué)生逐漸進(jìn)入學(xué)習(xí)的高潮；最后可以制造懸念，留下相關(guān)課后問題，激發(fā)學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的回顧動(dòng)力。這種三部分構(gòu)成的拋物線式的課堂教學(xué)結(jié)構(gòu)，能始終抓住學(xué)生的注意力，引發(fā)學(xué)生對(duì)課堂教學(xué)內(nèi)容的興趣，保證了課堂教學(xué)的質(zhì)量。課堂教學(xué)中，與學(xué)生的思維狀態(tài)相對(duì)應(yīng)的學(xué)生的心理狀態(tài)可分為以下幾個(gè)階段：即潛伏期、高潮期、疲勞期和總結(jié)期。潛伏期如同一篇文章的開頭部分，教師在課堂教學(xué)的開始階段要設(shè)計(jì)得引人入勝、輕松易懂，這樣能夠立即調(diào)動(dòng)學(xué)生的注意力和學(xué)習(xí)的積極性，但同時(shí)要注意合理安排這一階段的時(shí)間，不能倉(cāng)促入題，也不能久不入題。高潮期是學(xué)生心理活動(dòng)最活躍和注意力最集中的階段。教師應(yīng)把握學(xué)生此段心理活動(dòng)的黃金時(shí)間，利用各種教學(xué)設(shè)備和教學(xué)方法，合理安排教學(xué)內(nèi)容，充分利用啟發(fā)性語(yǔ)言，調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性。在此階段，教師應(yīng)盡可能地啟發(fā)學(xué)生的思路，以提高學(xué)生學(xué)習(xí)效率，注意避免“滿堂灌”、“填鴨式”的教育方式，以免學(xué)生產(chǎn)生心理厭倦。疲勞期是學(xué)生學(xué)習(xí)興趣降低、注意力分散的時(shí)期。在此階段，學(xué)生產(chǎn)生心理疲勞是正�，F(xiàn)象，教師應(yīng)允許學(xué)生在高潮期后得到心理放松，做到一堂課有緊有松、張弛有度�？偨Y(jié)期是一節(jié)課的結(jié)束階段，學(xué)生出現(xiàn)心理疲勞，并且疲勞狀態(tài)不易恢復(fù)。在此階段，教師可言簡(jiǎn)意賅對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，圓滿結(jié)束教學(xué)任務(wù)。教師要想很好地完成課堂教學(xué)任務(wù)，在課堂教學(xué)中要注意觀察學(xué)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容的反應(yīng)，了解學(xué)生的思維活動(dòng)。尤其是當(dāng)學(xué)生表現(xiàn)出厭倦的情緒時(shí)，教師應(yīng)根據(jù)教學(xué)內(nèi)容的難易程度和學(xué)生的心理特點(diǎn)迅速判斷出原因，充分合理地利用語(yǔ)言藝術(shù)，讓學(xué)生思維重新回到課堂教學(xué)中來(lái)。對(duì)于抽象或者難于理解的知識(shí)點(diǎn)，教師可以用一些生動(dòng)形象的例子講解教學(xué)內(nèi)容。比如，有位生理學(xué)老師在給學(xué)生解釋“再生性”鈉離子內(nèi)流在動(dòng)作電位去極化過(guò)程中的作用時(shí)用了“千里之堤、毀于蟻穴”這個(gè)形象的比喻。通過(guò)這種類比法，學(xué)生很容易掌握這種正反饋式的相互作用（鈉離子的再生性循環(huán)）使細(xì)胞膜迅速、自動(dòng)去極化，形成動(dòng)作電位的上升支。學(xué)生聽到的是生活中的實(shí)例，而不是單調(diào)枯燥的概念，教學(xué)內(nèi)容變得形象生動(dòng)，容易理解，學(xué)生自然記憶深刻，并能重新提起學(xué)習(xí)的興趣。由于學(xué)生很難在一整節(jié)課中都始終保持注意力高度集中的狀態(tài)，所以，教師應(yīng)該盡量避免單調(diào)乏味或者滔滔不絕的講解。當(dāng)學(xué)生處于心理活動(dòng)的疲勞期時(shí)，教師一方面要適當(dāng)調(diào)整講授策略，例如使用幽默的語(yǔ)言調(diào)節(jié)課堂的氣氛，讓學(xué)生的大腦重新活躍起來(lái)；或是用提問的方式引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)，緊緊抓牢學(xué)生的注意力。另一方面要合理運(yùn)用視覺語(yǔ)言。藝術(shù)大師達(dá)芬奇說(shuō)過(guò)“眼睛是心靈的窗戶”。學(xué)生透過(guò)教師的眼神，便可以敏感地察覺到教師是否重視與關(guān)注自己。在課堂教學(xué)中，教師要以親切而自然的眼神與學(xué)生進(jìn)行目光交流。特別是在學(xué)生心理活動(dòng)的疲勞期，提問學(xué)生時(shí)，教師要正視學(xué)生，對(duì)正確回答問題的學(xué)生應(yīng)給予肯定和表?yè)P(yáng)，使學(xué)生感受到老師對(duì)自己的信心和鼓勵(lì)。站姿也是無(wú)聲語(yǔ)言的重要組成部分，在一節(jié)課中，如果教師始終站在講臺(tái)上授課，課堂氣氛就會(huì)顯得單調(diào)、沉悶。如果教師能適時(shí)地在教室內(nèi)走動(dòng)，不僅能促進(jìn)師生交流，密切師生關(guān)系，也能活躍課堂氣氛，是縮短課堂學(xué)習(xí)疲勞期的有效方法。

　　三、加強(qiáng)自身修養(yǎng)，提高教師語(yǔ)言水平

　　著名的教育家、教師瓦西里亞歷山德羅維奇蘇霍姆林斯基曾在《給教師的建議》一書中提出“教師的語(yǔ)言修養(yǎng)在極大程度上決定著學(xué)生在課堂腦力勞動(dòng)的`效率”。在教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)中，經(jīng)常聽到學(xué)生們講“某老師課講得真好，清楚明白，形象生動(dòng)，記憶深刻”；同時(shí)，也會(huì)聽到有學(xué)生議論“某老師的課講得不明白，越聽越糊涂”；還有學(xué)生說(shuō)“聽某老師的課就像聽催眠曲，聽著聽著就睡著了”。為什么同樣的教材，由不同的教師授課，教學(xué)效果會(huì)相差很大呢？有的教師講課生動(dòng)活潑，有聲有色，能夠吸引學(xué)生的注意力，學(xué)生在上課期間始終能跟著教師的思路，聚精會(huì)神地聽講，并開展積極的思維活動(dòng)，教學(xué)效果好；有的教師講得不明白，邏輯混亂，語(yǔ)言生硬，聲調(diào)平淡，根本提不起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。這些現(xiàn)象反映出課堂教學(xué)是門語(yǔ)言藝術(shù)，教師應(yīng)該加強(qiáng)自身素質(zhì)修養(yǎng)，提高運(yùn)用語(yǔ)言的能力，進(jìn)而提高課堂教學(xué)效率。作為教學(xué)藝術(shù)的重要表現(xiàn)形式，課堂語(yǔ)言是教師向?qū)W生傳授知識(shí)，完成教學(xué)任務(wù)的主要手段。在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的課堂教學(xué)中，教師除了要將教材中的知識(shí)講清楚、講明白之外，還要富有感染力、風(fēng)趣幽默，應(yīng)盡量避免照本宣科、照讀課件或?qū)⒄n本內(nèi)容不加篩選、不分主次地“讀”給學(xué)生的現(xiàn)象。對(duì)概念、原理的泛泛空談會(huì)使學(xué)生對(duì)抽象的概念或機(jī)制感到興趣索然和厭倦。教師可以用適當(dāng)?shù)谋扔鱽?lái)解說(shuō)難理解或抽象的問題，并可以活躍課堂氣氛，但注意要緊扣教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行發(fā)揮，不能離題萬(wàn)里；也可根據(jù)所講授內(nèi)容穿插一些臨床案例或跟醫(yī)學(xué)有關(guān)的課外知識(shí)，這樣既能引起學(xué)生的興趣，又能適應(yīng)目前案例教學(xué)的需要。教師要注意引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行積極主動(dòng)的思維活動(dòng)，幫助他們變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)。一項(xiàng)針對(duì)高校課堂教學(xué)質(zhì)量滿意度的研究調(diào)察表明，能夠主動(dòng)學(xué)習(xí)的學(xué)生更能掌握教學(xué)目標(biāo)，課堂聽課效率更高。此外，教師要通過(guò)對(duì)工作生活中事物的觀察、思考和總結(jié)，養(yǎng)成獨(dú)具特色的語(yǔ)言風(fēng)格。教師還應(yīng)該注意行為舉止和自身儀表，在課堂教學(xué)中能運(yùn)用恰當(dāng)自然的體態(tài)語(yǔ)言輔助有聲語(yǔ)言完成教學(xué)任務(wù)。由于醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后大多從事與醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的工作，這種服務(wù)對(duì)象的特殊性對(duì)醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)要求越來(lái)越高。因此，教師還應(yīng)努力提高自身人文素養(yǎng)，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容的需要，適當(dāng)將有關(guān)人文素質(zhì)教育的內(nèi)容穿插其中，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)教育。隨著科技的進(jìn)步和現(xiàn)代化程度的不斷提高，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課堂教學(xué)的教學(xué)方式也有了很大發(fā)展。作為教師工作的基本工具，課堂語(yǔ)言是教師向?qū)W生傳遞知識(shí)的重要手段，其他任何方式無(wú)法取代其在課堂教學(xué)活動(dòng)中的作用。教師語(yǔ)言藝術(shù)水平的高低直接影響學(xué)生接受知識(shí)的效果。準(zhǔn)確、鮮明、生動(dòng)形象、精煉有趣的有聲語(yǔ)言和得體的無(wú)聲語(yǔ)言能極大地激發(fā)學(xué)生對(duì)抽象、枯燥的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的求知欲望，振奮學(xué)生的學(xué)習(xí)情緒。因此，高等醫(yī)學(xué)院校的教師必須不斷加強(qiáng)自身語(yǔ)言藝術(shù)修養(yǎng)，在教學(xué)實(shí)踐中不斷摸索和總結(jié)，并結(jié)合自身特點(diǎn)形成獨(dú)具特色的教學(xué)語(yǔ)言，以提高基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課堂教學(xué)的效果，為培養(yǎng)合格的醫(yī)療衛(wèi)生人才打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

醫(yī)學(xué)論文9

　　論文參考資料的收集對(duì)于論文的寫作有著舉足輕重的作用。醫(yī)學(xué)論文的收集資料有三大途徑是：閱讀相關(guān)理論書籍;調(diào)查研究收集有關(guān)的論據(jù);查閱有關(guān)的文獻(xiàn)資料等。

　　在醫(yī)學(xué)論文選題確定后就有了中心思想，在寫作上就邁出了關(guān)鍵性的一步。但是，要想要寫好一篇論文，作者還是必須占有豐富、全面、準(zhǔn)確、生動(dòng)、典型、具體的材料。當(dāng)我們占據(jù)上述材料后，要能夠從中研究和提煉出自己的新觀點(diǎn)，并用具有說(shuō)服力的題材和論據(jù)來(lái)證明自己的觀點(diǎn)即可。當(dāng)然這些材料必須是有根有據(jù)的'，而不是憑借主觀臆斷的。它們或許是通過(guò)自己親身實(shí)踐研究得出的，或許是他人以前研究總結(jié)出來(lái)的可靠成果。

　　然而收集論文的參考資料的途徑有以下幾種可供選擇。

　　一、認(rèn)真閱讀有關(guān)的理論書籍。

　　參加相關(guān)教育教學(xué)研究，具體到醫(yī)學(xué)論文寫作，就必須掌握必要的教育教學(xué)理論和一些實(shí)用的科研方法。對(duì)于醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)理論的一些最基本的概念要理解清楚掌握透徹。

　　二、積極調(diào)查研究并收集有關(guān)的論據(jù)。

　　醫(yī)學(xué)論文寫作的中心思想確定之后，論文的作者就明確了所要研究的對(duì)象和內(nèi)容，同時(shí)也就要著手去擬訂調(diào)查提綱。列出調(diào)查研究準(zhǔn)備從何入手，欲了解哪些方面的情況，每個(gè)方面又包括哪些項(xiàng)目和具體內(nèi)容，還需要哪些典型的材料和數(shù)據(jù)，在取材的數(shù)量和質(zhì)量上的要求應(yīng)達(dá)到的怎樣的深度和廣度，等等。

　　三、努力查閱有關(guān)的文獻(xiàn)資料。

　　作者不僅要學(xué)習(xí)教育、教學(xué)方面的理論，對(duì)于與教育、教學(xué)相關(guān)的社會(huì)科學(xué)方面的知識(shí)也要有所涉獵。因此，要注意多閱讀教育書刊、報(bào)紙，收集有關(guān)研究信息，并虛心吸收他人的研究成果，方便開闊自己的思路，從而完善自己的設(shè)想。

　　熟悉了以上這些收集資料的途徑，相信作者們?cè)偃プ鍪占�工作的時(shí)候就會(huì)顯得輕松很多了吧，這雖然不是一個(gè)一蹴而就的過(guò)程，但只要能耐下心來(lái)積極去做，努力了就總會(huì)有收獲。

醫(yī)學(xué)論文10

　　摘要：就公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)的目的而言，二者存在極大的相似性，二者都是從保障公眾健康安全出發(fā)，采取有關(guān)措施予以集中防治，旨在通過(guò)高強(qiáng)度的防護(hù)工作，減少公共衛(wèi)生安全事件的發(fā)生率，降低傳染性疾病的感染率。雖然在日常工作中，內(nèi)容與形式會(huì)存在一定的差異性，比如公共衛(wèi)生需要統(tǒng)籌各項(xiàng)工作，其工作復(fù)雜性會(huì)相對(duì)較大，而預(yù)防醫(yī)學(xué)則涉及更多的專業(yè)性知識(shí)，對(duì)從業(yè)人員的專業(yè)素養(yǎng)要求較大，但是二者相輔相成，兼容并濟(jì)，才能切實(shí)完善公共衛(wèi)生行業(yè)，并且為廣大公眾提供更為有效的健康環(huán)境。本文中，筆者則主要結(jié)合自身工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)的聯(lián)系進(jìn)行深入淺出的分析，旨在為廣大從業(yè)人員提供更為科學(xué)的指導(dǎo)建議，以此完善其工作水平，進(jìn)而為公眾營(yíng)造一個(gè)健康安全的公共環(huán)境。

　　關(guān)鍵詞：公共衛(wèi)生；預(yù)防醫(yī)學(xué)；聯(lián)系分析隨著人們生活水平的不斷提高，對(duì)自身健康質(zhì)量的關(guān)注度也不斷增加，這不僅給醫(yī)療行業(yè)帶來(lái)更多的要求，也使得公共衛(wèi)生服務(wù)上升到一個(gè)新的臺(tái)階。而為了完善公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，就應(yīng)該理清公共服務(wù)與預(yù)防醫(yī)學(xué)及其他交叉學(xué)科的關(guān)系，明確從業(yè)人員的工作內(nèi)容與形式，從本質(zhì)上提高服務(wù)質(zhì)量，才能為公眾帶來(lái)更為有效的衛(wèi)生安全保障。

　　1公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵及現(xiàn)狀分析

　　公共衛(wèi)生服務(wù)是臨床醫(yī)學(xué)中較為重要的學(xué)科之一，是通過(guò)評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)、落實(shí)醫(yī)療政策、完善保障措施等方法，來(lái)切實(shí)促進(jìn)公眾身心健康的服務(wù)模式。具體來(lái)說(shuō)，公共衛(wèi)生就是通過(guò)細(xì)化相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各級(jí)衛(wèi)生組織進(jìn)行綜合考評(píng)，監(jiān)督其工作，促進(jìn)其進(jìn)步的有效途徑。而且近些年，國(guó)家也對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)給予高度重視，從中央到地方，都不斷深化公共衛(wèi)生服務(wù)理念，并積極落實(shí)相關(guān)政策法規(guī)，杜絕形式主義，以真抓實(shí)干的作風(fēng)貫徹了服務(wù)于民的工作信仰，而且不斷健全相關(guān)體制，使得公共衛(wèi)生服務(wù)可以有序開展，極大的解決了公眾的健康問題。

　　但是就歷史與現(xiàn)實(shí)來(lái)看，并不存在一蹴而就的改革，也不會(huì)有一勞永逸的進(jìn)步，公共衛(wèi)生服務(wù)體系的完善進(jìn)程也將始終貫穿于社會(huì)發(fā)展的進(jìn)程之中，因此現(xiàn)階段仍然存在一些問題：比如說(shuō)重大傳染疾病仍然是威脅公眾健康安全的首要問題，在今后乃至很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，公共衛(wèi)生服務(wù)也應(yīng)該以此為重點(diǎn)，加強(qiáng)防控，來(lái)降低其危害性；比如公共衛(wèi)生突發(fā)事件的應(yīng)急處理能力還很薄弱，并未形成統(tǒng)一的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，出現(xiàn)問題后不同管理部門仍然存在推諉責(zé)任的現(xiàn)象，使得應(yīng)急處理效力較低，不能妥善提高工作效率；比如農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)工作相對(duì)薄弱，財(cái)政投入、人力投入相對(duì)欠缺等。

　　2預(yù)防醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵及特點(diǎn)分析

　　預(yù)防醫(yī)學(xué)同樣是臨床醫(yī)學(xué)重要學(xué)科之一，其可謂是公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)。預(yù)防醫(yī)學(xué)主要以環(huán)境、人群和健康為基點(diǎn)，并通過(guò)基礎(chǔ)科學(xué)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)的理論研究結(jié)果，來(lái)探究環(huán)境因素與人類健康的細(xì)微聯(lián)接，從而將其適用于人類，來(lái)找尋相關(guān)疾病的防治規(guī)律，秉持預(yù)防為主的理念，來(lái)推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展與進(jìn)步。

　　而通過(guò)對(duì)預(yù)防醫(yī)學(xué)進(jìn)行深入學(xué)習(xí)，也可以發(fā)現(xiàn)其具有如下特點(diǎn)[5]：①它所涉及的對(duì)象不單單是單一的人，還包括以區(qū)域劃分的人群，特別是那些尚未患病的人群；②它重視與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合，提出預(yù)防治療有機(jī)融合的醫(yī)療理念，不單單強(qiáng)調(diào)理論的指導(dǎo)意義，還著重進(jìn)行實(shí)踐；③它重視人群、健康和環(huán)境三者之間的緊密聯(lián)系，強(qiáng)調(diào)宏觀、微觀統(tǒng)一分析的研究理念。

　　3公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)的.聯(lián)系

　　公共衛(wèi)生服務(wù)與預(yù)防醫(yī)學(xué)看似是兩個(gè)分工明確、工作方向與內(nèi)容大不相同的學(xué)科，但是二者卻存在著千絲萬(wàn)縷的連接，而且也只有使二者有機(jī)的結(jié)合在一起，才能保證其各自的工作實(shí)效。筆者結(jié)合既往的工作實(shí)踐，對(duì)二者的聯(lián)系進(jìn)行如下闡述。

　　①公共衛(wèi)生服務(wù)是預(yù)防醫(yī)學(xué)的實(shí)踐應(yīng)用。如果說(shuō)預(yù)防醫(yī)學(xué)是理論性的研究，那么公共衛(wèi)生服務(wù)就是實(shí)踐性的檢驗(yàn)。二者的確并不可以混為一談，雖然同樣是為了公眾身心健康，雖然同樣是需要各界大力配合，但是預(yù)防醫(yī)學(xué)更注重研究，研究環(huán)境、人群、健康的微觀聯(lián)系，即如何控制疾病發(fā)展、如何改善環(huán)境、如何確保公眾健康，而公共衛(wèi)生服務(wù)則主攻實(shí)踐，采取相應(yīng)措施，檢驗(yàn)理論效力，不足之處及時(shí)反饋，并進(jìn)行改正。因此也可以說(shuō)，預(yù)防醫(yī)學(xué)不論如何演進(jìn)，都屬于臨床醫(yī)學(xué)的分支，而公共衛(wèi)生服務(wù)的不斷發(fā)展，使得已然演進(jìn)成為一種制度，一種保障國(guó)民身心健康的必要制度。②預(yù)防醫(yī)學(xué)是公共衛(wèi)生服務(wù)的重要環(huán)節(jié)。結(jié)合相關(guān)工作實(shí)踐來(lái)分析，可以說(shuō)公共衛(wèi)生服務(wù)涵蓋了預(yù)防醫(yī)學(xué)的部分領(lǐng)域，也就是可以將預(yù)防醫(yī)學(xué)劃分為公共衛(wèi)生服務(wù)之內(nèi)，但顯而易見，這種說(shuō)法相對(duì)片面，但卻也是可以有效顯明二者間聯(lián)系的有效說(shuō)法。通過(guò)預(yù)防醫(yī)學(xué)的研究，有效控制了疫情的傳播與發(fā)展，切實(shí)達(dá)到了防控的效力，因而可以說(shuō)，預(yù)防醫(yī)學(xué)是公共衛(wèi)生服務(wù)重要環(huán)節(jié)之一，也是保證其工作效力的關(guān)鍵。③公共衛(wèi)生服務(wù)與預(yù)防醫(yī)學(xué)都需要互相促進(jìn)不斷發(fā)展。預(yù)防醫(yī)學(xué)需要公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行有效管理，公共衛(wèi)生服務(wù)則需要預(yù)防醫(yī)學(xué)指引發(fā)展方向。二者只有緊密結(jié)合，才能更好的發(fā)揮效力，互相促進(jìn)，不斷發(fā)展，進(jìn)而更好的實(shí)現(xiàn)科學(xué)化。

　　4結(jié)論

　　公共衛(wèi)生服務(wù)決定著公共衛(wèi)生工作的廣度，而預(yù)防醫(yī)學(xué)則決定著公共衛(wèi)生工作的深度，只有廣度覆蓋到公民生活各個(gè)方面，深度達(dá)到切實(shí)防治衛(wèi)生安全的程度，才能切實(shí)發(fā)揮二者的實(shí)際效力。同時(shí)，公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)既是保障公眾身心健康的有效途徑，又是提高我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的重要基礎(chǔ)，廣大從業(yè)人員在實(shí)際工作中，要堅(jiān)持預(yù)防為主、加強(qiáng)實(shí)踐的工作原則，秉持以民為本的服務(wù)理念，這樣才能夠切實(shí)理清二者的聯(lián)系，并且能夠在工作實(shí)踐中分清輕重緩急，以及不斷對(duì)二者的理論聯(lián)系進(jìn)行補(bǔ)充和完善，從而構(gòu)建更為完善的醫(yī)療服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)全民健康的崇高理想。

　　參考文獻(xiàn)：

　　[1]圖爾蓀如則.公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)關(guān)系探討[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2011,20(Z1):420-421.

　　[2]于允.淺談公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2010,8(19):145.

　　[3]陳偉江.淺談公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)關(guān)系[J].中國(guó)化工貿(mào)易,2014,(01):413.

　　[4]沈永林.淺析公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)之間的關(guān)系[J].醫(yī)藥前沿,2012,2(02):395-396.

　　[5]儲(chǔ)建國(guó).公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)淺談[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)（上旬刊）,2011,2(10):74-75.

醫(yī)學(xué)論文11

　　傷口護(hù)理及患者的營(yíng)養(yǎng)支持等多個(gè)方面采取有效的防治措施，才能使感染的可能性降到最低。治療措施VPS術(shù)后腦室內(nèi)感染一經(jīng)確診，就應(yīng)開始抗感染治療，但是單純外周靜脈使用抗生素很難有效控制感染，因?yàn)槟壳芭R床上使用的抗生素絕大多數(shù)都很難通過(guò)正常的血腦屏障，雖然部分抗生素在血腦屏障有損傷時(shí)能部分地通過(guò)，但腦脊液內(nèi)抗生素濃度也達(dá)不到有效的抗菌濃度。有學(xué)者認(rèn)為，進(jìn)行腦室沖洗能更有效的控制感染，但是腦室沖洗需行腦室穿刺外引流，術(shù)后護(hù)理要求高，再次感染可能性高。因此我們采取了腰椎穿刺，置換腦脊液同時(shí)鞘內(nèi)注入抗生素。對(duì)于摘除分流管的.患者，我們進(jìn)行腰大池穿刺置管持續(xù)外引流，既達(dá)到引流的目的，也方便護(hù)理，有利于預(yù)防再次感染。

　　對(duì)于發(fā)生腦室內(nèi)感染后引流管是否摘除的問題，國(guó)內(nèi)外意見不一，有的學(xué)者主張只要確診就要立刻摘除[7]；但也有學(xué)者研究認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況作出決策，而不是盲目的摘除分流管，以防感染擴(kuò)散[8]，對(duì)早期感染不太嚴(yán)重者可以嘗試保留分流管，經(jīng)過(guò)抗感染、腦脊液持續(xù)外引流等治療后取得成功[3]。本組患者的治療過(guò)程中，在確診后并沒有立即摘除分流管，而是通過(guò)短期抗感染，鞘內(nèi)注入抗生素治療后根據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)情況作出臨床決策，最終有4例患者沒有摘除引流管而治愈，避免了再次行分流手術(shù)。因此我們認(rèn)為在感染確診后可嘗試短期保留引流管，若在24～48h內(nèi)癥狀有好轉(zhuǎn)，可以繼續(xù)保留分流管，若癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)或反復(fù)則應(yīng)考慮摘除分流管。

醫(yī)學(xué)論文12

　　1導(dǎo)致因素

　　1.1血壓升高和高血壓

　　SIP的高血壓患者高血壓的比例較高，并有高血壓持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，脈壓小的特點(diǎn)。有人指出，入院時(shí)80％的中風(fēng)患者血壓明顯增高，中風(fēng)患者與兒茶酚胺升高有關(guān)。但隨后2周血壓下降。引起患者早期血壓下降的原因，一個(gè)血管調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙，二是不恰當(dāng)?shù)慕祲褐委煛Ｔ缙谘獕合陆翟�因是進(jìn)展性腦卒中的主要原因[1]。血壓下降后致的機(jī)制可能是在腦動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上尤其是大血管病變可導(dǎo)致狹窄端血流灌注下降，在側(cè)枝循環(huán)不良的部位發(fā)生梗死。雖然有些高血壓患者血壓很高，但血壓略有下降癥狀就增加，特別脈壓差小的患者血液動(dòng)力學(xué)機(jī)制加重了半暗帶區(qū)的缺血，從而進(jìn)一步發(fā)展為進(jìn)展性腦卒中。

　　高血壓病是中風(fēng)最重要的危險(xiǎn)因素和基本病因，收縮壓或（和）舒張壓增高都是各類中風(fēng)的危險(xiǎn)因素。中風(fēng)的危險(xiǎn)度與血壓高度呈線性關(guān)系。有高血壓史者腦卒中危險(xiǎn)增高13～24倍�？刂剖鎻垑海ê褪湛s壓）可顯著降低中風(fēng)的發(fā)病率。

　　1.2糖尿病和血糖升高

　　高血糖，一是過(guò)去有糖尿病，二是應(yīng)激性高血糖。高血糖為腦血管疾病的重要因素，糖尿病可導(dǎo)致或加重腦梗死已被大多數(shù)學(xué)者所接受。高滲狀態(tài)，尤其是血糖升高對(duì)腦梗死有更大的影響。研究報(bào)告指出，糖尿病的進(jìn)展增加了19倍進(jìn)展性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。高血糖可通過(guò)多種方式加重腦損害：

　　1）高血糖可以使細(xì)胞外興奮性氨基酸的顯著增加，導(dǎo)致線粒體損傷，最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡。

　　2）大腦組織的葡萄糖濃度被高血糖增加，使缺血局部無(wú)氧酵解增加，進(jìn)一步提高腦組織內(nèi)乳酸堆積，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)酸中毒和增加局部腦缺血壞死。

　　3）腦梗死患者的腦水腫癥狀被加重。

　　4）腦血流，血腦屏障的損害被減少，促進(jìn)出血轉(zhuǎn)化作用。

　　5）可以增加內(nèi)皮功能受損的血管活性物質(zhì)釋放，減少血管擴(kuò)張物質(zhì)釋放更多的粘附分子表達(dá)，增加血管壁血小板和白細(xì)胞粘附，造成大量微血管損傷，局部腦血流和氧氣供應(yīng)的進(jìn)一步惡化[7]。

　　6）可導(dǎo)致高血粘度，造成彌漫性血管疾病，高滲高代謝率，干擾局部血液流量及側(cè)支循環(huán)暢通，影響梗死面積的恢復(fù)。

　　糖尿病和血糖升高為缺血性中風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。根據(jù)1項(xiàng)隨訪22年的前瞻性研究，缺血性卒中校正年齡的相對(duì)危險(xiǎn)度在血糖正常高值、無(wú)癥狀高血糖（≥225mg/dl）、已知糖尿病3組分別為1.32、1.86和2.72。中風(fēng)急性期高血糖加重腦損害和增高死亡率。SIP患者常有高血糖，原因包括： 1、既往糖尿病史。糖尿病能夠?qū)е禄蚣又啬X梗死。 2、應(yīng)激性血糖升高。隨著腦卒中進(jìn)展的發(fā)展，早期高血糖癥狀，尤其應(yīng)激性血糖升高，半暗帶組織存活逐漸減少，而腦損傷被加重，究其原因，可能與缺血區(qū)糖無(wú)氧酵解的增加，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)酸中毒，因?yàn)槿樗岫逊e的原因和血腦屏障通透性增加有關(guān)。通過(guò)增加脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，增加自由基形成，干擾細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳遞和激活核酸內(nèi)切酶等途徑，酸中毒加重腦損傷的癥狀，這些毒性反應(yīng)在半暗帶尤為明顯。

　　1.3感染與發(fā)熱

　　在腦梗死后最初24 h內(nèi)的'高熱，即使是體溫輕微的增高，通常認(rèn)為是早期神經(jīng)功能惡化和預(yù)后不良的重要提示因素。Csatillo等研究顯示若體溫每升高l℃，早期神經(jīng)功能惡化的危險(xiǎn)度增高82倍。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，當(dāng)體溫達(dá)到47℃，腦梗死體積增大3倍。

　　劉洪波等研究顯示進(jìn)展性卒中患者發(fā)生感染人數(shù)與對(duì)照組相比有顯著性差異(P

　　1.4高血脂

　　由于高血脂可以增加血液黏度，減少白血細(xì)胞變形能力，增加血小板聚集，使血流緩慢，血管阻力增加，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加。高脂血癥，急性腦血管疾病，大量飲酒，長(zhǎng)期使用避孕藥具使血粘度增高。高血粘度增加血液中的膽固醇，減少白血細(xì)胞變形性，血小板聚集能力增強(qiáng)，血管阻力增加，血流緩慢，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致血液流變學(xué)的進(jìn)一步惡化，增加缺血情況。低濃度的高密度脂蛋白水平是一個(gè)重要的惡化中風(fēng)的危險(xiǎn)因子。高密度脂蛋白膽固醇<3mg/dl將導(dǎo)致中風(fēng)的迅速發(fā)展，且以損害前循環(huán)動(dòng)脈系統(tǒng)為主。還有研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)展行卒中患者血漿和腦脊液的含鐵蛋白含量高于非進(jìn)展性卒中。

　　1.5血液中的高纖維蛋白原高會(huì)引起紅細(xì)胞聚集，血流緩慢，促進(jìn)血小板活化。纖維蛋白原形成纖維蛋白，導(dǎo)致形成血栓。血液中的纖維蛋白原可引起高紅血細(xì)胞凝集，血流緩慢，促進(jìn)血小板活化，血栓形成，導(dǎo)致血流變學(xué)的進(jìn)一步惡化，增加缺血。

　　1.6動(dòng)脈狹窄

　　約91％的SIP存在腦動(dòng)脈的閉塞。尤其是大腦中動(dòng)脈（MCA）開始在分支或主干狹窄的一部分，通常表明對(duì)中風(fēng)的進(jìn)展的可能性。黎東梅SIP和其他39例患者的觀察與CT，MRI顯示腦梗塞呈不規(guī)則片狀皮質(zhì)或皮質(zhì)下病變，磁共振血管成像（MRA）、數(shù)字減影血管造影（DSA）顯示，頸內(nèi)動(dòng)脈，椎基底動(dòng)脈狹窄或閉塞主要分支。在成像大血管閉塞往往是側(cè)腦室旁梗死或分水嶺梗死表現(xiàn)，前者往往誤診為小血管疾病，而采取錯(cuò)誤的治療方法，如服用血管擴(kuò)張藥物降壓治療使病情加重。

　　2小結(jié)

　　綜上所述，目前對(duì)卒中某些危險(xiǎn)因素的研究已經(jīng)很深入，結(jié)論也已比較清楚，但還有不少因素需要繼續(xù)研究探討。卒中的發(fā)病很復(fù)雜，有時(shí)可能是多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果。只有搞清各個(gè)危險(xiǎn)因素的作用機(jī)制，把部分不能干預(yù)的因素進(jìn)一步分解成為若干可以干預(yù)改變的因素，才能最終達(dá)到預(yù)防的目的。基本認(rèn)為進(jìn)展性卒中的發(fā)生是由多種原因、多種機(jī)制共同作用的結(jié)果。在其多種危險(xiǎn)因素里面，既有患者本身的因素，也有治療中使用不當(dāng)方法因素。對(duì)于同時(shí)具有上述多項(xiàng)危險(xiǎn)因素的患者，病情演變更加復(fù)雜多變，有時(shí)難以預(yù)料，甚至是越幫越忙。這就要求臨床醫(yī)生從諸多影響因素中善于發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵因素，及時(shí)糾正。從不同的環(huán)節(jié)對(duì)癥著手，積極處理，以及時(shí)阻止腦梗死的進(jìn)展。

醫(yī)學(xué)論文13

　　1、資料與方法

　　判斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有術(shù)后行超聲造影的患者同時(shí)行CT血管造影（CTangiography，CTA）檢查，以CTA結(jié)果作為判斷血管異常的金標(biāo)準(zhǔn)，并以此評(píng)價(jià)超聲造影結(jié)果的準(zhǔn)確性。

　　2.結(jié)果

　　2.1超聲造影發(fā)現(xiàn)術(shù)后血管并發(fā)癥情況

　　98例患者中，9例由于其他術(shù)后并發(fā)癥于圍手術(shù)期內(nèi)死亡。在存活的89例患者中，CDFI檢查發(fā)現(xiàn)27例存在血流參數(shù)異常，經(jīng)超聲造影檢查發(fā)現(xiàn)12例存在血管并發(fā)癥。其中肝動(dòng)脈血栓形成3例（其中1例顯示側(cè)枝循環(huán)），肝動(dòng)脈狹窄2例，門靜脈栓塞4例（其中2例為門靜脈部分栓塞），門靜脈吻合口狹窄1例，肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤1例，下腔靜脈狹窄1例。

　　2.2CDFI診斷術(shù)后血管并發(fā)癥的假陽(yáng)性和假陰性

　　本研究中CDFI發(fā)現(xiàn)血流參數(shù)異�；颊�27例，診斷為術(shù)后血管并發(fā)癥21例。其中肝動(dòng)脈血栓形成7例，4例經(jīng)超聲造影檢查排除了栓塞；另有3例經(jīng)CDFI診斷為肝動(dòng)脈狹窄患者也經(jīng)造影排除；CDFI發(fā)現(xiàn)門靜脈栓塞6例，4例經(jīng)造影檢查證實(shí)，另有1例門靜脈吻合口狹窄被排除。值得一提的是，1例CDFI檢查正常的患者經(jīng)造影檢查發(fā)現(xiàn)為肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，從而避免了漏診。

　　2.3超聲造影與CTA檢查的一致性

　　所有經(jīng)超聲造影檢查確診為移植術(shù)后血管并發(fā)癥的患者都接受了CTA檢查，結(jié)果表明兩者在診斷結(jié)果上完全一致。

　　2.4治療措施及效果

　　7例血栓形成患者立即予全身抗凝及溶栓治療，其中4例明顯有效，經(jīng)超聲造影復(fù)查血栓完全消失，1例血栓溶解后出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，即開腹止血，由于失血過(guò)多經(jīng)搶救無(wú)效死亡，2例肝動(dòng)脈血栓形成患者藥物保守治療無(wú)效，經(jīng)復(fù)查超聲造影血栓無(wú)明顯縮小，遂再次手術(shù)，重建肝動(dòng)脈血流，術(shù)后復(fù)查超聲造影血管通暢、血流正常。對(duì)于肝動(dòng)脈狹窄、門靜脈吻合口狹窄和下腔靜脈狹窄患者，行狹窄處球囊擴(kuò)張后再放置支架，術(shù)后隨訪6個(gè)月血流良好。1例肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤由于細(xì)小，暫不處理，予隨訪觀察。

　　3.討論

　　隨著外科手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)、器官保存方法的發(fā)展、新的免疫抑制劑的問世和麻醉、術(shù)后護(hù)理的改善，肝移植在全世界范圍內(nèi)迅猛發(fā)展。然而，術(shù)后并發(fā)癥如血管、膽道并發(fā)癥等嚴(yán)重影響了受體的生存質(zhì)量和移植肝的存活。肝移植手術(shù)的成功與否除與手術(shù)技術(shù)有關(guān)外，如何早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥并盡早采取措施是提高存活率的關(guān)鍵。本研究主要探討術(shù)后血管并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)。

　　CDFI由于其簡(jiǎn)便、價(jià)廉、無(wú)創(chuàng)、可動(dòng)態(tài)觀察并床邊操作等優(yōu)點(diǎn)，一直以來(lái)在肝移植術(shù)后血管并發(fā)癥的及時(shí)診斷方面具有實(shí)用價(jià)值，除了在發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈栓塞等肝動(dòng)脈并發(fā)癥外，對(duì)于發(fā)現(xiàn)門靜脈、下腔靜脈和肝靜脈并發(fā)癥也非常重要。但是一些研究發(fā)現(xiàn)CDFI存在較高的'假陽(yáng)性率和假陰性率，存在一定的誤診和漏診，如果僅僅靠CDFI結(jié)果就決定采取相應(yīng)的治療措施顯然是不可取的。在本研究中，同樣發(fā)現(xiàn)數(shù)例經(jīng)CDFI檢查診斷的血管并發(fā)癥如肝動(dòng)脈血栓形成經(jīng)造影檢查排除，而1例CDFI檢查正常的患者被證實(shí)存在肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。本研究應(yīng)用諧波造影技術(shù)及新型造影劑對(duì)移植術(shù)后患者檢查，可以明顯顯示細(xì)小血管和灌注狀況，能夠明顯縮短檢查時(shí)間并確診。因此，對(duì)于CDFI發(fā)現(xiàn)血流參數(shù)異常的患者必須常規(guī)行超聲造影，必要時(shí)反復(fù)造影復(fù)查，這樣可以有效糾正CDFI檢查的錯(cuò)誤，提高診斷的準(zhǔn)確性。

　　一直以來(lái)，CTA、MRA和DSA被認(rèn)為是診斷血管性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但是該類檢查費(fèi)用昂貴、操作繁瑣、接受放射線的時(shí)間較長(zhǎng)，且不能在床旁進(jìn)行。相對(duì)而言，超聲造影費(fèi)用低、沒有接受射線的危險(xiǎn)性，并且肝移植術(shù)后患者一般情況差，可以在床旁進(jìn)行，避免病人搬動(dòng)。在本研究中，對(duì)于CDFI檢查發(fā)現(xiàn)血流參數(shù)異常的患者除了行超聲造影外，也進(jìn)行了CTA檢查，結(jié)果表明兩者在診斷結(jié)果上完全一致，說(shuō)明超聲造影檢查準(zhǔn)確率較高，在臨床診治上完全可以勝任。但是超聲造影也有它自身的局限性，比如容易受到肥胖、氣體等因素的干擾；而且觀察視野局限，不能全面觀察整個(gè)器官或組織的造影劑分布情況。

　　綜上所述，對(duì)肝移植術(shù)后患者進(jìn)行定期CDFI檢查，對(duì)血流參數(shù)異�；颊咝谐�聲造影，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后血管并發(fā)癥，盡早采取相應(yīng)措施，提高肝移植的存活率和術(shù)后生存時(shí)間。超聲造影與影像學(xué)血管造影相比，具有費(fèi)用低、操作簡(jiǎn)便、可以床旁操作、無(wú)痛苦等優(yōu)點(diǎn)，可作為肝移植術(shù)后常規(guī)檢測(cè)方法。

醫(yī)學(xué)論文14

　　1材料與方法

　　1．1資料來(lái)源

　　隨機(jī)選取該院20xx—20xx學(xué)年第一學(xué)期20xx級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生生理學(xué)期末考試試卷159份。試卷由教研室老師根據(jù)教學(xué)大綱要求從試題庫(kù)中抽題組卷，基本覆蓋了生理學(xué)教材(朱大年主編，衛(wèi)生部規(guī)劃教材生理學(xué)第七版)十二個(gè)章節(jié)的知識(shí)，試題層次包括了解、熟悉、掌握三方面，其中了解占8%，熟悉占15%，掌握占77%。并按照教學(xué)課時(shí)數(shù)統(tǒng)一分配各章節(jié)知識(shí)點(diǎn)所占分值，經(jīng)教研室主任審核后，交由教務(wù)科統(tǒng)一安排和組織考試，采取專人監(jiān)考，考生單人單桌考試。

　　1．2試題組成和評(píng)分方法

　　本次分析的期末考試試卷共69題，試題分為客觀題和主觀題兩類�？陀^題為單項(xiàng)選擇題，共60題，分值60分;主觀題分為名詞解釋、簡(jiǎn)答題和論述題，分值40分，滿分100分。試卷評(píng)閱標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)出題時(shí)制定的標(biāo)準(zhǔn)答案和評(píng)卷標(biāo)準(zhǔn)，客觀題由教務(wù)科讀卡機(jī)閱讀，主觀題由教研室組織任課老師集體閱卷，采用流水作業(yè)，由專人復(fù)核閱卷情況后統(tǒng)分，提交至教務(wù)科。

　　1．3數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)分析

　　將159份試卷中每道題的編號(hào)、得分、總分和每個(gè)學(xué)生的學(xué)號(hào)輸入Excel表建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并用Excel軟件的函數(shù)公式進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算各題得分均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和方差，分析本試卷的信度、難度和區(qū)分度，計(jì)算公式如下。試卷整體的信度α={k/(k－1)}×(1－∑Si2/St2)(k為試題總數(shù)目，Si2為第i題得分的方差，St2為總分的方差);客觀題難度系數(shù):P=V/W(V為該題的答對(duì)人數(shù)，W為參加測(cè)試的總?cè)藬?shù));主觀題難度系數(shù):P=X/W(X為該題的平均得分，Y為該題的滿分值);試卷整體的難度系數(shù)=各題難度系數(shù)的平均值;每題的區(qū)分度:D=2(∑Hi－∑Li)/nWi(將學(xué)生考試成績(jī)由高向低依次排列，從兩端各取抽樣總?cè)藬?shù)的27%，分別為高分組和低分組。∑Hi為高分組該題得分總和，∑Li為低分組該題得分總和，n為高分組和低分組總?cè)藬?shù)，Wi為該題的滿分值);試卷整體的區(qū)分度=各題區(qū)分度的平均值。

　　2結(jié)果

　　2．1成績(jī)分布

　　試卷滿分100分，平均成績(jī)81．00，最高分97．90分，最低分30．80分，標(biāo)準(zhǔn)差8．43分。學(xué)生成績(jī)分布為30～49分2人，50～59分3人，60～69分11人，70～79分48人，80～89分79人，90分以上16人，由圖1可見成績(jī)呈負(fù)偏態(tài)分布。

　　2．2試卷質(zhì)量的分析

　　2．2．1信度信度是指考試結(jié)果的穩(wěn)定性或可靠程度，是衡量試卷質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)。信度越高，說(shuō)明試卷越能正確反映考生的程度，一般認(rèn)為信度值α大于等于0．8的試卷信度非常好。本次試卷分析采用所有試題的一致性程度來(lái)計(jì)算考試的信度，本次試卷的信度為0．7920，表明本次考試成績(jī)是可靠的，如實(shí)反映了考生的水平。

　　2．2．2難度難度是指試題的難易程度，通常用難度系數(shù)表示，難度系數(shù)小于0．4表明試題難度較大;難度系數(shù)在0．4～0．7表明試題難度適中;難度系數(shù)大于0．7表明試題難度偏易。通過(guò)分析，本試卷的難度系數(shù)為0．7525，表明試卷總體難度適中偏易，本試卷中試題難、中、易分值比例分別為8%、53%和39%。

　　3討論

　　本次考試試卷包括客觀題和主觀題共4種題型，試題結(jié)構(gòu)合理，其中客觀題和主觀題的分值比例為3∶2，試題覆蓋知識(shí)面較廣，各章節(jié)知識(shí)點(diǎn)分布合理，符合命題要求。信度、難度和區(qū)分度是試題質(zhì)量分析的'主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。本次試卷分析信度為0．7920，說(shuō)明本次考試結(jié)果可靠，可以如實(shí)的反映學(xué)生的水平;試卷總難度系數(shù)為0．7525，表明難度適中偏易;試卷總區(qū)分度為0．3052，區(qū)分度較好，基本能將生理學(xué)知識(shí)點(diǎn)掌握程度高低不同的學(xué)生在成績(jī)上拉開差距。本次考試平均分為81．00，標(biāo)準(zhǔn)差為8．43，最高分97．90分，最低分30．80分，考試成績(jī)呈負(fù)偏態(tài)分布，以70～89分的成績(jī)居多，說(shuō)明大部分臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生對(duì)生理學(xué)這門學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)掌握的較好，教學(xué)效果良好，達(dá)到了預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)和要求。筆者通過(guò)對(duì)本次考試成績(jī)統(tǒng)計(jì)和試卷分析發(fā)現(xiàn)了一些問題，例如主觀題中名詞解釋“Homeostasis”難度系數(shù)為0．3522，區(qū)分度為0．9767，說(shuō)明學(xué)生普遍得分率低，且高分組學(xué)生得分顯著高于低分組得分，這道題是對(duì)專業(yè)英文詞匯的測(cè)試，學(xué)生得分低多是因?yàn)闆]有翻譯正確，而本科教學(xué)大綱要求學(xué)生掌握適量的專業(yè)英文詞匯，因此以后教學(xué)中任課教師應(yīng)將基本概念中的關(guān)鍵詞和專業(yè)英語(yǔ)詞匯加以強(qiáng)調(diào)，以使學(xué)生能更好地掌握基本概念。另外筆者發(fā)現(xiàn)學(xué)生對(duì)容易理解的知識(shí)點(diǎn)掌握的較好，例如通氣/血流比值、神經(jīng)調(diào)節(jié)的基本方式、物質(zhì)跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)的形式、影響心輸出量的因素等，這些試題難度系數(shù)大、區(qū)分度小，說(shuō)明這些題學(xué)生的得分均較高，且高分組學(xué)生與低分組學(xué)生得分區(qū)別不大，因此這些試題需要修改或者淘汰。但因這些題為教學(xué)大綱中要求掌握的內(nèi)容，所以應(yīng)對(duì)這些試題加以修改，比如對(duì)于這些知識(shí)點(diǎn)的考試可盡量結(jié)合臨床相關(guān)知識(shí)適當(dāng)提高試題的難度，力爭(zhēng)把相同的知識(shí)點(diǎn)換一種方式出一些難度高、區(qū)分度好的試題，從而替換試題庫(kù)中難度低、區(qū)分度差的試題，進(jìn)而及時(shí)更新試題庫(kù)，完善試題庫(kù)建設(shè)。好試題庫(kù)的應(yīng)用可更好的實(shí)現(xiàn)在考教分離的原則下客觀公正地評(píng)價(jià)教師的教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。此外筆者還發(fā)現(xiàn)學(xué)生低得分率試題多集中在血液循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)章節(jié)，說(shuō)明這兩章節(jié)知識(shí)點(diǎn)是學(xué)生學(xué)習(xí)的難點(diǎn)，提示任課教師在這兩章節(jié)教學(xué)的過(guò)程中可多結(jié)合臨床知識(shí)講解，改進(jìn)教學(xué)方法激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)效果�？傊�，筆者通過(guò)本次試卷分析促進(jìn)了試題庫(kù)的及時(shí)更新找出了教與學(xué)的薄弱環(huán)節(jié)，可使教師不斷改進(jìn)教學(xué)方法和手段，最終提高教學(xué)質(zhì)量。

醫(yī)學(xué)論文15

　　1資料與方法

　　1.1一般資料

　　本文選擇我院急救中心住院部20xx年7月~20xx年1月間的232例患心血管病者，其中，男性146例，女性86例；年齡36~78歲，平均年齡61.4歲。在232例心血管病患者中，含有不穩(wěn)定型心絞痛150例，非ST段抬高心肌梗死26例，急性ST段抬高心肌梗死56例。

　　1.2方法

　　1.2.1分組和服藥的方法

　　將232例患者分為兩組，一組110例，單獨(dú)服用阿司匹林，每次服用劑量為100mg，每日1次，連續(xù)服用14天；二組122例，聯(lián)合用藥，除了跟第一組同樣的阿司匹林服用方法劑量外，每天加服氯毗格雷75mg，連續(xù)服用14天。

　　1.2.2血小板聚集率的檢測(cè)

　　嚴(yán)格要求病人按上述服藥方法服藥，連續(xù)口服14天后，服用最后1劑藥劑后2~3個(gè)小時(shí)內(nèi)抽取患者空腹靜脈血2.7ml，用凝血抗凝瓶留取，輕輕顛倒混勻，立刻送檢，按照要求操作，保證在3小時(shí)內(nèi)完成檢驗(yàn)。

　　1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

　　阿司匹林抵抗即用0.5mmol／L花生四烯酸為誘導(dǎo)劑檢測(cè)的電阻抗結(jié)果>0Ω，阿司匹林有反應(yīng)即檢測(cè)結(jié)果大于0Ω。氯吡格雷抵抗即用10mol／L二磷酸腺苷為誘導(dǎo)劑檢測(cè)電阻抗結(jié)果大于10Ω，氯吡格雷有反應(yīng)即檢測(cè)結(jié)果小于或等于10Ω。

　　1.4統(tǒng)計(jì)方法

　　在檢測(cè)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)上，運(yùn)用SPSS11.5軟件包處理，兩個(gè)組建的分析比較采用t檢驗(yàn)。

　　2結(jié)果

　　在花生四烯酸作為誘導(dǎo)劑檢測(cè)的232例心血管病患者中，僅有12例患者的電阻抗結(jié)果大于0Ω（4.5±2.8），存在阿司匹林抵抗，其余220例患者均對(duì)阿司匹林敏感，最終得到阿司匹林的抵抗發(fā)生率為5.1%。

　　3討論

　　由于阿司匹林的抗血小板作用在所有患者的臨床運(yùn)用效果上并不一致，在接受阿司匹林治療的患者中，仍然會(huì)有缺血性時(shí)間發(fā)生，也就是阿司匹林抵抗。近年來(lái)，大多數(shù)學(xué)者提倡采用光學(xué)法測(cè)定血小板聚集率的方法對(duì)阿司匹林抵抗進(jìn)行診斷，但是此方法的操作較為復(fù)雜，重復(fù)性差，容易發(fā)生血小板體外激活。

　　因此，本文闡述了一種全新的，全血電阻抗法測(cè)定血小板聚集的`方法。為了了解阿司匹林抵抗的發(fā)生情況以及臨床特征，本研究觀察了阿司匹林抵抗發(fā)生的情況，發(fā)生率為5.1%。

　　阿司匹林抵抗現(xiàn)象不僅僅存在于健康的人群，同樣也存在于各種基本患者之中，這些與阿司匹林抵抗原定義產(chǎn)生分析的結(jié)果，可能是因?yàn)楦鞯貙?duì)阿司匹林抵抗定義的不同，以及在試驗(yàn)中對(duì)血小板功能測(cè)定的具體操作差異。在具體的臨床工作中，如果病患在已經(jīng)接受了阿司匹林治療后，仍發(fā)生了缺血性心血管病狀，臨床醫(yī)生應(yīng)該首先懷疑是否存在阿司匹林抵抗。

　　同時(shí)，對(duì)那些具備阿司匹林抵抗特征的高�；颊邞�(yīng)該注意檢測(cè)患者是否存在阿司匹林抵抗。對(duì)于存在有氯吡格雷抵抗的患者可以采用二磷酸腺苷受體拮抗劑。

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