工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)(集錦15篇)
當(dāng)下市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活躍，交易頻繁，各種申請(qǐng)書(shū)頻頻出現(xiàn)，不同的使用場(chǎng)景有不同的申請(qǐng)書(shū)。大家知道申請(qǐng)書(shū)的格式嗎？下面是小編為大家整理的工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)，歡迎閱讀與收藏。
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)1
案由：工傷待遇爭(zhēng)議
申請(qǐng)人：吉軍軍，男，1982年8月12日生，漢族。
工作單位：山西省和順縣隆華公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：山西省洪洞縣大槐樹(shù)鎮(zhèn)李堡村.
被申請(qǐng)人:山西省和順縣隆華公司
地址：山西省和順縣
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月；2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月；3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
20xx年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的.組織下，申請(qǐng)人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。
由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來(lái)極大的傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!
此致
和順縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人(簽名):
20xx年3月25日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)2
申請(qǐng)人：劉__，男，1__年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門(mén)前鎮(zhèn)大茅坪村4組20號(hào)。
被申請(qǐng)人：_____物流有限公司
住所地：__市__區(qū)__路__號(hào)___房
法定代表人：羅__
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系，并裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11250元(4500元/月×2.5個(gè)月);
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付未簽訂勞動(dòng)合同的11個(gè)月(從____年9月至____年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個(gè)月);
三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個(gè)月);
四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付____年1月4日至____年7月15日的醫(yī)療費(fèi)36935.59元、交通費(fèi)1378元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5145元(50元/天×70%×147天)、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)390元;
五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付護(hù)理費(fèi)147600元(4100元/月×30%×12個(gè)月×10年);
六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性傷殘補(bǔ)助金81000元(4500元/月×18個(gè)月);
七、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個(gè)月×10年);
八、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金54000元(4500元/月×12個(gè)月);
以上各項(xiàng)合計(jì)819198.59元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人劉__于____年8月入職被申請(qǐng)人____物流有限公司，工作崗位是搬運(yùn)工，月工資為4500元，但被申請(qǐng)人一直未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同。____年1月4日上午9點(diǎn)上班時(shí)，劉__在公司倉(cāng)庫(kù)F1號(hào)庫(kù)內(nèi)裝卸貨物時(shí)從5米高的貨物堆上掉下，當(dāng)時(shí)由120急救車(chē)接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院__院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：一、重型開(kāi)放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側(cè)6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。由于申請(qǐng)人無(wú)力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用，被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院。申請(qǐng)人共住院147天，住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，需專(zhuān)人陪護(hù)。____年3月1日，申請(qǐng)人的`受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。____年7月29日，申請(qǐng)人經(jīng)過(guò)__市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定傷殘等級(jí)為四級(jí)，護(hù)理等級(jí)為四級(jí)，停工留薪期從____年1月4日起至____年7月4日止。
基于以上的事實(shí)以及根據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)自己的合法權(quán)益，申請(qǐng)人特此提出上述仲裁請(qǐng)求，向貴仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，請(qǐng)求早日依法裁決。
此致
敬禮
__市__區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：劉__
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)3
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)人：鄧某，男，1967年9月生，籍貫：湖南，住址：XXXXX。聯(lián)系電話(huà)：XXXXXXX
被申請(qǐng)人：XXXX公司
地址：XXXXXXX，電話(huà)：XXXXX
法定代表人：XXXX
請(qǐng)求事項(xiàng)：
一、請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系自20xx年1月29日依法解除，并要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元（1740元×2月）。
二、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工傷7級(jí)而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項(xiàng)：
�。ㄒ唬┢渲泄t(yī)療補(bǔ)助金39886（14月×2849元）。
�。ǘ﹤麣埦蜆I(yè)補(bǔ)助金38976（80元×21.75天×0.7×32月）。
�。ㄈ﹤麣堁a(bǔ)助金22620元（80元×21.75天×13月）。
�。ㄋ模┱�(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷期間停工留薪期間的工資20880元（12月×1740元）。
（五）請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷期間的護(hù)理費(fèi)和住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，5750元。其中護(hù)理費(fèi)80元×50＝4000元，伙食補(bǔ)助50元×0.7×50天＝1750元、
（六）交通費(fèi)用20xx元。
（七）康復(fù)費(fèi)用40000元。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人于20xx年2月10日開(kāi)始為被申請(qǐng)人提供勞動(dòng)。勞動(dòng)崗位為XXXX新辦公樓零雜工，用工時(shí)被申請(qǐng)人沒(méi)有與申請(qǐng)人簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，工資按每天80元計(jì)，發(fā)放工資時(shí)間為每月月底，被申請(qǐng)人以現(xiàn)金給申請(qǐng)人發(fā)放工資。
發(fā)生爭(zhēng)議的事實(shí)：
20xx年11月4日15：00左右，申請(qǐng)人依照被申請(qǐng)人的工作安排與同
事XXX共同操作一臺(tái)機(jī)器，整理XXX新辦公樓地面殘?jiān)�，由于地面障礙物導(dǎo)致機(jī)器失控，將申請(qǐng)人右腳吸到機(jī)
器內(nèi)致殘，被申請(qǐng)人事后給予了申請(qǐng)人相應(yīng)的醫(yī)療，但否認(rèn)申請(qǐng)人的受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償。
申請(qǐng)人無(wú)奈之下根據(jù)相關(guān)法律，向省勞動(dòng)仲裁委提出勞動(dòng)仲裁，確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。經(jīng)省勞動(dòng)仲裁委仲裁確認(rèn)為雙方存在勞動(dòng)關(guān)系。被上訴人不服提出上訴，后又經(jīng)人民法院判決確認(rèn)為勞動(dòng)關(guān)系，目前判決已生效。
申請(qǐng)人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請(qǐng)，經(jīng)審核，確認(rèn)申請(qǐng)人20xx年11月4日發(fā)生的.受傷系工傷事故，并經(jīng)省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為7級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人未給申請(qǐng)購(gòu)買(mǎi)社會(huì)保險(xiǎn)，并拒絕支付工傷待遇。現(xiàn)依據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第二條第（二）、（五）項(xiàng)提出仲裁申請(qǐng)。申請(qǐng)人依據(jù)《勞動(dòng)合同法》第三十八條第（三）項(xiàng)，第四十六條第(一)項(xiàng)之規(guī)定，依法于20xx年1月29日解除與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系，勞動(dòng)關(guān)系的存續(xù)期間為20xx年2月10日至20xx年1月29日，要求支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元。依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第（一）項(xiàng)，第六十二條第二款；《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十八條第（一）、（二）、（三）、（七）項(xiàng)和XXX省工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定等要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷待遇170112元。以上事實(shí)清楚，證據(jù)確鑿，請(qǐng)省勞動(dòng)人事仲裁委員會(huì)給予支持。
此致
XXXX勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
年 月 日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)4
申請(qǐng)人：xxx，男，19xx年xx月xx日生，漢族，身份證：xxx
住址：湖南省常寧市xxx號(hào)
電話(huà)：xxx
被申請(qǐng)人：xx市xxx辦公設(shè)備廠
住所：xx市天河區(qū)xxx工業(yè)區(qū)
法定代表人：xxx 電話(huà)：xxx
訴訟請(qǐng)求事項(xiàng)
1、確認(rèn)雙方于20xx年8月20日至20xx年xx月xx日期間存在勞動(dòng)關(guān)系。
2、支付于20xx年9月20日至20xx年xx月xx日期間未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資28600元。
3、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間延時(shí)加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節(jié)假日加班工資3034.48元。
4、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。
5、支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金4400元。
6、支付勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)合計(jì)539.3元;
7、支付住院期間的伙食費(fèi)735元。
8、支付停工留薪期間的工資2200元。
9、支付一次性傷殘補(bǔ)助金16348.5元。
10、支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金10899元。
11、支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2724.75元。第2-11項(xiàng)合計(jì)140943.1元。
事實(shí)和理由
申請(qǐng)人于20xx年8月20日入職被申請(qǐng)人，任機(jī)械操作工人工作，填有入職登記表，20xx年10月12日工傷停工留薪期間屆滿(mǎn)后被申請(qǐng)人拒絕申請(qǐng)人繼續(xù)上班，違法解雇本人。在職期間沒(méi)有簽訂有任何形式的勞動(dòng)合同，被申請(qǐng)人沒(méi)有按相關(guān)規(guī)定為申請(qǐng)人繳納社保。
20xx年8月20日至20xx年7月12日期間，申請(qǐng)人月基本工資為2200元，現(xiàn)金發(fā)放，有簽收記錄保存在被申請(qǐng)人處。每天上班時(shí)間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時(shí)的.休息時(shí)間，即每天加班1小時(shí);每月沒(méi)有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節(jié)假日沒(méi)有休息，該期間加班10天。20xx年和20xx年年休假共10天沒(méi)有休息。
20xx年7月12日，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人的沖床車(chē)間操作沖床機(jī)時(shí)，不慎被沖床壓傷左手。xx市天河區(qū)人力資源和社會(huì)保障局于20xx年9月21日作出穗天人社工傷(xxx)xxx號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，認(rèn)定為工傷。xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)于20xx年10月24日作出穗勞鑒初(xxx)xxx號(hào)《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)》，鑒定為傷殘等級(jí)為十級(jí)，停工留薪期從20xx年7月12日至20xx年10月12日。住院21天，住院期間的醫(yī)藥費(fèi)全部由被申請(qǐng)人支付，有一個(gè)月停工留薪期間的工資沒(méi)有支付，住院伙食費(fèi)和十級(jí)傷殘的相關(guān)侍遇等沒(méi)有支付。工傷待遇按xx市職工平均工資54495元/年的60%計(jì)算。申請(qǐng)人自費(fèi)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)和掛號(hào)費(fèi)合計(jì)539.3元。
基于上述事實(shí)和理由，請(qǐng)求你委支持本人的所有仲裁請(qǐng)求。
此致
xx市天河區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：xx
20xx年xx月xx日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)5
申請(qǐng)人：
住所地：
法定代表人：
被申請(qǐng)人：姓名，民族，年月日出生，住省市區(qū)樓室。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法撤銷(xiāo)人仲案字【20xx】第號(hào)仲裁裁決書(shū);
事實(shí)與理由：
區(qū)勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)在審理申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)爭(zhēng)議時(shí)，違反法定程序，直接導(dǎo)致認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，基于此做出的的常鐘勞人仲案字【20xx】第2號(hào)仲裁裁決書(shū)顯失公正。為此該裁決符合依照中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法第四十九條規(guī)定“違反法定程序”的申請(qǐng)撤銷(xiāo)條件，故特現(xiàn)提出申請(qǐng)撤銷(xiāo)。
一、中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法第38條規(guī)定，“當(dāng)事人在仲裁過(guò)程中有權(quán)進(jìn)行質(zhì)證和辯論。辯論和質(zhì)證終結(jié)時(shí)，首席仲裁員或者獨(dú)任仲裁員應(yīng)當(dāng)征詢(xún)當(dāng)事人的最后意見(jiàn)。”
在本次仲裁中，仲裁員作出事實(shí)認(rèn)定的關(guān)鍵證據(jù)為，裁決書(shū)中所稱(chēng)的`“本委調(diào)查收集的證據(jù)，公司提交區(qū)勞動(dòng)監(jiān)察隊(duì)年檢材料20xx年12月正常工資薪金收入明細(xì)表”。
對(duì)這份關(guān)鍵證據(jù)，仲裁員在取得后未由申請(qǐng)人進(jìn)行質(zhì)證。更未征詢(xún)申請(qǐng)人的最后意見(jiàn)，即直接用此證據(jù)做為判決根據(jù)。顯然違反了中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法第38條規(guī)定，剝奪了申請(qǐng)人的質(zhì)證權(quán)利和辯論的權(quán)利。
正是由于仲裁庭沒(méi)有對(duì)該份證據(jù)進(jìn)行證據(jù)，沒(méi)有在取證后征詢(xún)申請(qǐng)人的最后意見(jiàn)，申請(qǐng)人沒(méi)有對(duì)該份證據(jù)質(zhì)證和發(fā)表意見(jiàn)，仲裁員又未對(duì)該證據(jù)內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真審查，導(dǎo)致仲裁裁決認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。
該份證據(jù)公司提交給區(qū)勞動(dòng)監(jiān)察隊(duì)年檢材料20xx年12月正常工資薪金收入明細(xì)表，是申請(qǐng)人將申報(bào)個(gè)人所得稅的表格直接抄送給勞動(dòng)監(jiān)察隊(duì)的。工資一項(xiàng)，該表格中并沒(méi)有結(jié)構(gòu)分項(xiàng)，只有總數(shù)。根據(jù)該表根本不能推算出是否發(fā)放了爭(zhēng)議的加班費(fèi)。該份明細(xì)表與申請(qǐng)人提供的工資發(fā)放表并無(wú)矛盾之處。根據(jù)這一表格仲裁庭不采信申請(qǐng)人提供的工資發(fā)放表沒(méi)有任何道理。
該份證據(jù)為“20xx年12月正常工資薪金收入明細(xì)表”，而申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)爭(zhēng)議區(qū)間為“20xx年12月至20xx年5月”。該證據(jù)與本案沒(méi)有任何關(guān)聯(lián)性。用距離雙方爭(zhēng)議時(shí)間七個(gè)月后的與本案沒(méi)有關(guān)聯(lián)性的證據(jù)作為裁決依據(jù)顯然是錯(cuò)誤的。
二、中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法第46條規(guī)定，裁決書(shū)由仲裁員簽名，加蓋勞動(dòng)仲裁委員會(huì)印章。
該份裁決書(shū)并無(wú)仲裁員簽名。
綜上，申請(qǐng)人認(rèn)為，【20xx】第號(hào)仲裁裁決書(shū)的作出違反了法定程序，裁決書(shū)本身缺少法定簽名要件，依法應(yīng)予撤銷(xiāo)，懇請(qǐng)中級(jí)人民法院依法審查，撤銷(xiāo)。
此致
中級(jí)人民法院
申請(qǐng)人：
20xx年 月 日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)6
申請(qǐng)人：______性別：
年齡：身份證號(hào)碼：民族：
家庭住址：
通信地址：聯(lián)系電話(huà)：
被申請(qǐng)人：性質(zhì)：
單位地址：法定代表人：
聯(lián)系電話(huà)：
公司負(fù)責(zé)人：總經(jīng)理電話(huà)：經(jīng)理電話(huà)：辦公地點(diǎn)：
證明人：電話(huà)：住址：職務(wù)：施工工地帶班員
申請(qǐng)事項(xiàng)
1、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用柒仟元(￥：7000.00元)。
2、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)捌仟元(￥：8000.00元)。
3、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專(zhuān)人護(hù)理(共53天×150元)費(fèi)用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。
4、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個(gè)月工資(3600元/月)貳萬(wàn)伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。
5、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)叁仟元(￥：3000.00元)。
申請(qǐng)被申請(qǐng)人合計(jì)支付胡繼榮因工傷事故總費(fèi)用伍萬(wàn)壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。
事實(shí)和理由
一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)
本人胡繼榮，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)柏術(shù)村水口片毛坡組。于20______年4月受聘于瀏陽(yáng)市金和設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛金莊鞭炮煙花總廠和醴陵金莊與大瑤金莊分廠，以及中和金兔煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)180元/天，吃住由金和負(fù)責(zé)。
20______年11月7日上午9時(shí)左右，本人在金剛金莊鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐瀏陽(yáng)市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對(duì)右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對(duì)左腳實(shí)施了切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于(注：住院治療費(fèi)用共21303.59元，已由金和公司支付)。于20______年11月30日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動(dòng)與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。
二、申請(qǐng)理由
本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商，請(qǐng)求對(duì)此事繼續(xù)負(fù)責(zé)，支付上述申請(qǐng)的各項(xiàng)費(fèi)用。但金和公司態(tài)度不明，均無(wú)結(jié)果。故特申請(qǐng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁。
此致
瀏陽(yáng)市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
附件：1、申請(qǐng)人身份證(復(fù)印件)
2、被申請(qǐng)人公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照(網(wǎng)查打印)3、被申請(qǐng)人公司企業(yè)代碼證(網(wǎng)查打印)4、證人證明書(shū)(復(fù)印件)5、申請(qǐng)人傷殘鑒定書(shū)(復(fù)印件)
申請(qǐng)人：
20______年6月25日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)7
申訴人：XX先生，男，漢族，19XX年X月X日出生，住址：湖北省(代理人)
被訴人：XX公司，住所：XX市，法定代表人：XX小姐
申請(qǐng)仲裁事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決確認(rèn)申訴人與被訴人之間的勞動(dòng)關(guān)系已經(jīng)解除;
2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金差額29520元(4550元/月×9個(gè)月-XX430=29520元)，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金差額6455元(4550元/月×2個(gè)月-2645=6455元);
3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人一次性就業(yè)補(bǔ)助金36400元(4550元/月×8個(gè)月=36440元);
4、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額12357元(4550元/月×5.5個(gè)月-12668元=12357元);
5、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人20xx年5月份加班費(fèi)差額165元、6月份加班費(fèi)差額710元、7月份加班費(fèi)差額545元、8月份加班費(fèi)差額940元。
6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人20xx年8月份伙食津貼480元，20xx年8月份扣費(fèi)480元。
以上總計(jì)88052元。
事實(shí)及理由：
申訴人于20xx年X月X日入職被訴人處，擔(dān)任電工，月平均工資4550元。20xx年X月X日上午，申訴人在工作時(shí)，高處墜落，導(dǎo)致腰部跌傷，后住院治療50余天。20xx年X月X日XX市社保局對(duì)申訴人的.受傷事故作出工傷認(rèn)定。20xx年X月XX日經(jīng)XX市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。因被訴人沒(méi)有按照申訴人實(shí)際工資足額為申訴人購(gòu)買(mǎi)社保，導(dǎo)致申XX市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心按照繳費(fèi)工資決定支付申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金XX430元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2645元，申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金差額應(yīng)由被訴人承擔(dān)。申訴人工傷后，被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不愿意補(bǔ)足該部分差額，也未足額支付申訴人停工留薪期工資，且被訴人存在無(wú)故克扣20xx年X月份工資960元、為足額支付申訴人20xx年X月至X月份加班費(fèi)，申訴人已經(jīng)提出與被訴人解除勞動(dòng)關(guān)系，但是被訴人不愿意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額、加班費(fèi)差額、以及克扣工資。
申訴人認(rèn)為，被訴人的行為已經(jīng)嚴(yán)重違反了我國(guó)勞動(dòng)法律法規(guī)，給申訴人造成了極大的損失。為維護(hù)自身的合法勞動(dòng)權(quán)益，申訴人特根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，向貴庭提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求貴庭查明事實(shí)，依法支持申訴人的請(qǐng)求。
此致
XX市勞動(dòng) 人事?tīng)?zhēng)議仲裁院XX仲裁庭
申請(qǐng)人：XXX
時(shí)間：20xx年X月X日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)8
一、工傷待遇仲裁申請(qǐng)書(shū)
請(qǐng)求事項(xiàng):
裁決被申請(qǐng)人一次性支付交通費(fèi)用3000.00元,停工留薪期工資21600.00元,一次性傷殘補(bǔ)助金21600.00元,醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金43953.00元,總計(jì)90153.00元。
事實(shí)與理由:
20xx年3月,被申請(qǐng)人巴中市某建材公司招聘申請(qǐng)人王某。20xx年5月12日下午,申請(qǐng)人王某在處理輸送帶故障時(shí),不慎右手伸入輸送帶受傷。經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院診斷:1、右中指離斷傷;2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。申請(qǐng)人王某申請(qǐng)工傷認(rèn)定,20xx年11月30日,巴中市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人王某為工傷【見(jiàn)巴市勞社認(rèn)【20xx】263號(hào)】。20xx年11月5日,巴中市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人為柒級(jí)傷殘,無(wú)護(hù)理依賴(lài)。
申請(qǐng)人受傷后多次找被申請(qǐng)人解決本次受傷一事,而被申請(qǐng)人拒絕支付相應(yīng)費(fèi)用�，F(xiàn)根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級(jí)至十級(jí)傷殘的,享受以下待遇:(一)從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金,標(biāo)準(zhǔn)為:七級(jí)傷殘為12個(gè)月的本人工資,……(二)勞動(dòng)合同期滿(mǎn)終止,或者職工本人提出解除勞動(dòng)合同的,由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。因此,被申請(qǐng)人應(yīng)支付一次性傷殘補(bǔ)助金12個(gè)月本人工資即每月1800元共21600元。根據(jù)川府發(fā)[20xx]42號(hào)第8條第2款規(guī)定,被申請(qǐng)人所在工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌地巴中市20xx年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市20xx年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請(qǐng)人應(yīng)支付36個(gè)月醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為43953.00元。
同時(shí),被申請(qǐng)人還應(yīng)支付交通費(fèi)用3000元。以及停工留薪期12個(gè)月工資21600.00元。因被申請(qǐng)人拒絕支付前述費(fèi)用。現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第29、31、35條,四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見(jiàn)(川府發(fā)〔20xx〕42號(hào))第8條第2款之規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第27條規(guī)定,特申請(qǐng)貴委依法裁決并支持申請(qǐng)人的前列請(qǐng)求。
二、工傷賠償仲裁時(shí)效的概念和特征
時(shí)效是指一定的事實(shí)狀態(tài)持續(xù)存在一定時(shí)間后即發(fā)生一定法律后果的法律制度。仲裁時(shí)效是權(quán)利人通過(guò)申訴程序請(qǐng)求勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)保護(hù)其勞動(dòng)權(quán)利 的有效時(shí)限。在規(guī)定的期限內(nèi),根據(jù)權(quán)利人請(qǐng)求,勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)對(duì)其勞動(dòng)權(quán)益予以保護(hù),對(duì)義務(wù)人應(yīng)履行義務(wù)予以裁決強(qiáng)制履行。如果權(quán)利人不主張權(quán)利,在 申訴時(shí)效屆滿(mǎn)后,勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)對(duì)權(quán)利人的勞動(dòng)權(quán)益不再加以保護(hù),對(duì)義務(wù)人的義務(wù),也不再裁決強(qiáng)制履行。
工傷賠償?shù)腵仲裁時(shí)效即是指在已經(jīng)確認(rèn)了勞動(dòng)者和用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系的前提下,勞動(dòng)者的事故傷害經(jīng)確認(rèn)為工傷,其在一定的時(shí)效期限內(nèi)向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)提起要求工傷賠償?shù)闹俨谜?qǐng)求的時(shí)效期間。
工傷賠償?shù)闹俨脮r(shí)效具有以下四個(gè)方面的突出特征:第一,從工傷賠償仲裁時(shí)效的前提看,必須是用人單位的勞動(dòng)者受到了工傷,從其受工傷后的某一時(shí) 間點(diǎn)開(kāi)始起算。第二,在仲裁時(shí)效超過(guò)后權(quán)利人所喪失的并非是向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁的權(quán)利,權(quán)利人仍有權(quán)向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁,不過(guò)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲 裁機(jī)構(gòu)不再保護(hù)其權(quán)利;第三,工傷賠償仲裁時(shí)效具有強(qiáng)制性,法律關(guān)于仲裁時(shí)效的規(guī)定,屬于強(qiáng)制性規(guī)范,當(dāng)事人不得協(xié)議排除對(duì)仲裁時(shí)效的適用,也不得協(xié)議變 更仲裁時(shí)效的期間;第四,工傷賠償仲裁時(shí)效具有特殊性,即是指工傷賠償仲裁時(shí)效不同于其他勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁案件的時(shí)效,其起算點(diǎn)有所不同。
三、工傷保險(xiǎn)繳納范圍
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,工傷保險(xiǎn)的適用范圍包括中華人民共和國(guó)境內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶(hù)。公務(wù)員和參照公務(wù)員法管理的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的,由所在單位支付費(fèi)用。具體辦法由國(guó)務(wù)院社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)會(huì)同國(guó)務(wù)院財(cái)政部門(mén)規(guī)定。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定,職工有下列情形之一的,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷:
(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi),因工作原因受到事故傷害的;
(二)工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi),從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的;
(三)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi),因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的;
(四)患職業(yè)病的;
(五)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;
(六)在上下班途中,受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車(chē)事故傷害的;
(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。
同時(shí),根據(jù)本條例第十五條的規(guī)定,職工有下列情形之一的,視同工傷:
(一)在工作時(shí)間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的;
(二)在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的;
(三)職工原在軍隊(duì)服役,因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘,已取得革命傷殘軍人證,到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)9
申請(qǐng)人：楊某，男，漢族，1981年2月2日出生，駕駛員，身份證號(hào)：0319810202XXXX，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組X號(hào)，
被申請(qǐng)人：連云港寧海XX建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路X號(hào) 。
法定代表人：徐XX。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦20xx年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于20xx年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒(méi)按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，20xx年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇G82509號(hào)貨車(chē)往開(kāi)發(fā)區(qū)中糧直屬庫(kù)送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G86331號(hào)重型自卸貨車(chē)撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開(kāi)發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專(zhuān)人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[20xx]第499號(hào)工傷認(rèn)定決定書(shū)，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出連勞鑒通【20xx】578號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒(méi)有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)法律的.相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求
此致
連云港市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：楊某
20xx年 9月 12日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)10
申請(qǐng)人：
身份證號(hào)：
住址：
被申請(qǐng)人：XXX建材有限公司
地址：
法定代表人：
風(fēng)險(xiǎn)提示： 勞動(dòng)爭(zhēng)議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁時(shí)效范圍內(nèi)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，如果過(guò)了勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁時(shí)效申請(qǐng)，合法權(quán)利就無(wú)法得到保障。
勞動(dòng)爭(zhēng)議申請(qǐng)仲裁的時(shí)效期間為一年。
仲裁時(shí)效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計(jì)算。
超過(guò)申請(qǐng)時(shí)效期間提出仲裁申請(qǐng)的，勞動(dòng)仲裁委員會(huì)會(huì)駁回仲裁申請(qǐng)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于20xx年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒(méi)按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，20xx年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的`蘇G825X號(hào)貨車(chē)往開(kāi)發(fā)區(qū)中糧直屬庫(kù)送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G863X號(hào)重型自卸貨車(chē)撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開(kāi)發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。
致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折。
導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專(zhuān)人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了X人社工認(rèn)字[20xx]第X號(hào)工傷認(rèn)定決定書(shū)，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出某勞鑒通【20xx】XXX號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。
由于被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒(méi)有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。
綜上，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求。
此致
X市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：X
XX年 X月 X日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)11
申請(qǐng)人：_________________
性別：_________________
年齡：_________________身份證號(hào)碼：___________________________
民族：_________________
家庭住址：___________________________
通信地址：__________________________
聯(lián)系電話(huà)：_________________________
被申請(qǐng)人：_________________市__________有限公司
性質(zhì)：_________________股份制
單位地址：___________________________
法定代表人：__________________________
聯(lián)系電話(huà)：___________________________
公司負(fù)責(zé)人：_________________總經(jīng)理電話(huà)：_________________
鄧國(guó)富經(jīng)理電話(huà)：_________________
辦公地點(diǎn)：__________________________
證明人：__________________________電話(huà)：_________________
住址：_________________________
職務(wù)：_________________施工工地帶班員
申請(qǐng)事項(xiàng)
1、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付__________因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用________元（￥：_________________元）。
2、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付__________因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)________元（￥：_________________元）。
3、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付__________因工傷事故住院期間__________天和出院后__________天專(zhuān)人護(hù)理（共________天_____元）費(fèi)用________________元整（￥：_________________元）。
4、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付__________因工傷事故休息治療期限__________個(gè)月工資（________________元/月）________________元（￥：_________________元）。
5、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付__________因工傷事故營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)________元（￥：_________________元）。
申請(qǐng)被申請(qǐng)人合計(jì)支付__________因工傷事故總費(fèi)用__________________元（￥：_________________元）。
事實(shí)和理由：________________________________________________
申請(qǐng)人：________________
___________年_______月_____日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)12
申訴人_________________，性別___________，年齡___________，出生年月___________，住址___________，聯(lián)系電話(huà)___________。
被申訴人__________有限公司，住所地________________。
法定代表人_____________聯(lián)系電話(huà)________________。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
證據(jù)及其來(lái)源：
一、申訴人身份證明；
二、被申訴人工商登記材料；
三、申訴人門(mén)診病歷、醫(yī)院休息證明；
四、住院病歷；
五、工傷認(rèn)定決定書(shū)；
六、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)；
七、勞動(dòng)合同；
八、證人證言。
此致
__________市勞動(dòng)局勞動(dòng)仲裁委
申訴人：_________________
_____________年_____月__________日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)13
申訴人：_________________楊_____，女，漢族，62歲，系_____退休職工，住_____。
被訴人：______________________公司。聯(lián)系電話(huà)：______________________。
法定代表人：_________________，系該公司董事長(zhǎng)。
住所地：_________________。
被訴人：_________________有限責(zé)任公司。聯(lián)系電話(huà)：_________________。
法定代表人：_________________，系該公司總裁。
住所地：________________。
仲裁請(qǐng)求：
一、由二被訴人補(bǔ)發(fā)申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資_______元并由第一被訴人_____公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。
二、由被訴人承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。
事實(shí)與理由：
申訴人原系第一被訴人下屬單位_____廠的職工，因當(dāng)時(shí)的政策需要借調(diào)到_____廠，在該廠一直在管理崗位，后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產(chǎn)業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)負(fù)責(zé)人。在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內(nèi)退手續(xù)，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資38元/月計(jì)發(fā)，不認(rèn)可其應(yīng)有的崗位工資。20xx年12月辦理正式退休手續(xù)時(shí)，也沒(méi)有認(rèn)可其正式崗位的崗位工資待遇。
申訴人在借調(diào)之前的工作崗位為批料員，在借調(diào)之后的工作崗位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的.負(fù)責(zé)人。_____廠現(xiàn)在是第二被訴人的下屬單位。
綜上所述，申訴人根據(jù)被訴人關(guān)于退休人員、其崗位工資在退休時(shí)應(yīng)當(dāng)享有的有關(guān)規(guī)定，申訴人享有仲裁請(qǐng)求所述的權(quán)利。為了維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，特向你委申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)依法公正裁決。
此致
_____市
申訴人：_________________
_____年_____月_____日
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)14
申請(qǐng)人：_________________法定代表人：_________________
案由：
工傷待遇爭(zhēng)議勞動(dòng)仲裁
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決先予執(zhí)行被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人_______________級(jí)傷殘賠償金_______________元;
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性___________級(jí)傷殘補(bǔ)助金________________元;
3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費(fèi)________________元;
4、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金_______________元;
5、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________________元;
6、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院期間生活費(fèi)_____________元;
7、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)_______________元;
8、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人誤工費(fèi)________________元;
9、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人第_______________瞳孔晶體校正手術(shù)費(fèi)、生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、復(fù)查費(fèi)總計(jì)________________元;
10、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人車(chē)旅費(fèi)________________元;
11、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。事實(shí)與理由：_____________年________________月_______________日________________分左右，員工_______________在_______________工作時(shí)，不慎_____________當(dāng)天送入________________醫(yī)院進(jìn)行救治，_________________年_______________月_______________日辦理了，共住院_______________天。
出院診斷為：_________________。________________年________________月_______________日_____________人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。
_____________年________________月________________日_____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別________________。
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)15
申請(qǐng)人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤礦
住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)
電話(huà)：
被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤
地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)
法定代表人：
電話(huà)：
業(yè)務(wù)人員：
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元(拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整)具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30*80);3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元(45*80天);4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元(2710元*2月);
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費(fèi)：300元;8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令)：65040元(271元*12月*2);
事實(shí)及理由：
年8月15日，申請(qǐng)人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開(kāi)放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于年12月26日會(huì)議討論定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【】第30440號(hào))。年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘(曲人鑒委字〔〕第號(hào))。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的'請(qǐng)求為謝。
此致
宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：XX
二0一二年月日
附件：
1、《工傷認(rèn)定通知書(shū)》復(fù)印件一份;
2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定通知書(shū)》一份;
3、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份;
4、《工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)》兩份。
5、《身份證》復(fù)印件一份
【工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)】相關(guān)文章：
工傷勞動(dòng)書(shū)面仲裁申請(qǐng)書(shū)05-31
工傷爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)范文05-27
工傷勞動(dòng)書(shū)面仲裁申請(qǐng)書(shū)09-19
工傷理賠勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)05-31
工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)范文推薦05-27
2016工傷爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)范文05-30
關(guān)于工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)3篇07-08
仲裁申請(qǐng)書(shū)06-09
工傷申請(qǐng)書(shū)01-22