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四肢血管損傷的診斷與治療
四肢血管損傷的診斷與治療【1】
【摘要】 目的：探討四肢血管損傷的診斷和治療方法。
方法：回顧性分析39例四肢血管損傷病人的臨床資料。
開(kāi)放性損傷31例，閉合性8例。
采用血管移植、直接吻合等方式處理。
結(jié)果：本組無(wú)死亡，肢體成活37例，截肢2例。
結(jié)論：早期診斷，及時(shí)治療可預(yù)防由四肢血管損傷引起的骨筋膜間隙綜合征。
【關(guān)鍵詞】 四肢血管;損傷;血管吻合;骨筋膜間隙綜合征
交通事故及意外傷害造成的四肢損傷日益增多，常并發(fā)血管損傷。
嚴(yán)重的大血管損傷病程短，發(fā)展快，輕可致殘，重可危及生命。
血管損傷的早期治療原則是控制出血，恢復(fù)肢體血運(yùn)。
因此臨床上必須及時(shí)、正確、有效地治療和搶救，盡可能降低患者死亡率和致殘率。
2003_01—2008_12我科收治39例四肢血管損傷病人，現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組男性32例，女性7例。
年齡15～66歲，平均36.2歲。
車禍傷19例，銳器傷(刀刺傷、玻璃割傷)12例，重物壓砸傷4例，摔傷或墜落傷3例，槍擊傷1例;開(kāi)放性損傷31例，伴活動(dòng)性出血28例，閉合性損傷8例。
動(dòng)脈損傷部位：股動(dòng)脈11例，?動(dòng)脈15例，橈動(dòng)脈2例，肱動(dòng)脈8例，腋動(dòng)脈1例，脛前后動(dòng)脈同時(shí)損傷2例。
其中血管完全斷裂10例，部分16例，嚴(yán)重挫傷形成血栓13例。
缺血時(shí)間1～12h，恢復(fù)血管通血時(shí)間4～12h。
合并失血性休克26例;骨折或脫位18例;肌肉肌腱損傷35例;神經(jīng)損傷20例，伴靜脈損傷18例，皮膚軟組織缺損17例，胸腹腔臟器損傷7例，顱腦損傷2例。
1.2 方法
本組采用手術(shù)治療，積極輸血、輸液糾正休克，對(duì)合并骨折病人予簡(jiǎn)單有效骨折復(fù)位內(nèi)固定處理，探查血管損傷程度，制訂血管損傷的修復(fù)方案。
一經(jīng)確診急行血管探查血栓取出，血管對(duì)端吻合6例，血管壁破裂修補(bǔ)縫合7例，血管損傷缺損超過(guò)2cm行自體大隱靜脈移植24例，自體頭靜脈移植1例(脛前后動(dòng)脈同時(shí)損傷)，移植長(zhǎng)度2～12cm。
肢體缺血壞死而截肢1例。
血管修復(fù)完畢后，用周圍皮下軟組織、筋膜瓣臨時(shí)覆蓋裸露的骨骼、肌腱、血管神經(jīng)等。
行骨筋膜室切開(kāi)減壓25例(遺留創(chuàng)口二期縫合10例，帶蒂及游離皮瓣修復(fù)15例)。
血管通血后同時(shí)修復(fù)肌肉、神經(jīng)、肌腱。
術(shù)后患肢功能位石膏外固定，常規(guī)抗感染、抗休克、抗凝治療，注意觀察患肢血運(yùn)，警惕血管危象和骨筋膜室綜合征發(fā)生。
2 結(jié)果
本組無(wú)死亡。
肢體成活37例，截肢2例(1例術(shù)中因肌肉廣泛壞死截肢，1例小腿車禍傷后，持續(xù)高燒，肌肉壞死而截肢);31例血管重建均可觸及遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)。
平均隨訪3.7年(7個(gè)月～4.5年)，肢體功能良好27例，4例遺留缺血性肌攣縮，功能尚可，3例小腿肌肉大部分壞死，經(jīng)再次壞死肌肉清創(chuàng)及換藥后肢體存活，但功能較差。
神經(jīng)功能恢復(fù)不完全致肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙3例。
3 討論
開(kāi)放性四肢血管損傷一般診斷并不難，有搏動(dòng)性出血或搏動(dòng)性張力性血腫;傷肢遠(yuǎn)端循環(huán)不良，皮溫低，顏色蒼白，遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失或減弱。
閉合性大血管損傷，5P征是診斷血管損傷的主要依據(jù)。
對(duì)于側(cè)支循環(huán)未破壞或損傷較輕者“5P”征不典型，常因早期臨床表現(xiàn)不明顯而延誤診斷，最終導(dǎo)致缺血性肌攣縮和組織壞死，甚至截肢[1]。
臨床上需動(dòng)態(tài)觀察受傷部位情況、肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)變化，合并休克者應(yīng)排除全身情況干擾，力爭(zhēng)早期診斷，盡早恢復(fù)血液循環(huán)。
彩色多普勒血流儀探測(cè)及肢端動(dòng)脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)，可對(duì)血管損傷的診斷提供客觀依據(jù)。
動(dòng)脈造影是最可靠的診斷方法，但由于延遲了重建血液循環(huán)的時(shí)間，有一定危險(xiǎn)性[2]。
對(duì)高度懷疑的病例，手術(shù)探查也是一種重要的診斷方法。
早期控制出血，挽救生命，恢復(fù)肢體血運(yùn)是血管損傷的治療原則。
一般認(rèn)為缺血4～6h[3]為缺血安全期。
骨骼肌對(duì)缺血的耐受時(shí)間為6～8h，皮膚12～24h，神經(jīng)4～6h，故應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間及早重建血液循環(huán)。
臨床懷疑有大血管損傷應(yīng)馬上手術(shù)探查，盡量縮短肢體缺血時(shí)間。
以免延誤時(shí)機(jī)。
血管修復(fù)應(yīng)力爭(zhēng)一次成功，以減少肢體缺血時(shí)間，挽救肢體功能。
血管修復(fù)方法根據(jù)損傷的程度而定，小的縱行裂口可單純修補(bǔ)，橫斷性損傷行端端吻合術(shù)。
血管缺損大于2cm[4]，無(wú)法直接吻合者應(yīng)行血管移植術(shù)(應(yīng)在無(wú)張力下吻合)。
大口徑血管割傷裂孔可行側(cè)面縫合術(shù)，亦可采用內(nèi)膜修補(bǔ)加靜脈補(bǔ)片或單用靜脈補(bǔ)片。
下肢血管損傷往往是動(dòng)、靜脈同時(shí)損傷，特別是股、?靜脈損傷會(huì)嚴(yán)重影響下肢血液循環(huán)，導(dǎo)致的嚴(yán)重后果不可低估。
所有下肢主干靜脈損傷，應(yīng)盡可能予以修復(fù)，但當(dāng)缺損動(dòng)脈的長(zhǎng)度大于6～8cm[5]時(shí)，則以人造血管移植為好。
血管修復(fù)后應(yīng)有正常軟組織覆蓋，消滅死腔，通暢引流，預(yù)防感染。
血管移植首選大隱靜脈，筆者體會(huì)自體靜脈具有抗感染力強(qiáng)，遠(yuǎn)期通暢率高等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于開(kāi)放性傷口，取材以健側(cè)為好。
移植靜脈長(zhǎng)度超出缺損動(dòng)脈長(zhǎng)度的15%～20%。
無(wú)論有無(wú)靜脈瓣，血管均應(yīng)倒置吻合。
如果主干動(dòng)、靜脈同時(shí)損傷則需血管移植，應(yīng)予大隱靜脈移植吻合斷端動(dòng)脈，缺損靜脈主干用人造血管移植，找到損傷血管后，用Forgarty球囊取栓，血管應(yīng)予外翻縫合，盡量減少術(shù)后栓塞。
血管損傷常與骨折同時(shí)存在，預(yù)計(jì)骨折固定時(shí)間+缺血時(shí)間在8h以內(nèi)，原則上先固定好骨折，然后修復(fù)血管。
若肢體缺血時(shí)間>8h，須盡快恢復(fù)血運(yùn)，可先行插管搭橋，再行骨折內(nèi)固定和修復(fù)。
肢體主要血管損傷缺血4h以上，修復(fù)血管后即可能發(fā)生骨筋膜間隙綜合征。
我們對(duì)肢體缺血時(shí)間超過(guò)6～8h者，術(shù)中修復(fù)血管后即預(yù)防性廣泛、徹底切開(kāi)深筋膜室，對(duì)減少此征發(fā)生有重要作用。
肢體損傷及長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧后，軟組織腫脹明顯，因此術(shù)后消腫治療，密切觀察病人生命體征及內(nèi)環(huán)境變化，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)平衡、保護(hù)重要臟器功能尤為重要。
血管修復(fù)后為提高通暢率，常需要考慮抗凝治療，一般術(shù)后5～7d，靜滴低分子右旋糖酐加復(fù)方丹參液，若創(chuàng)面滲血不多，可予肝素20mg靜滴q8h，預(yù)防吻合口血栓形成。
本組創(chuàng)傷嚴(yán)重者，術(shù)中均行預(yù)防性深筋膜切開(kāi)減壓，術(shù)后無(wú)一人發(fā)生骨筋膜間隙綜合征。
開(kāi)放性損傷合并骨折者術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)抗感染治療。
休克病人(術(shù)后應(yīng)下病危通知，輸血、輸液，記出入量等)行抗休克治療。
對(duì)于創(chuàng)面未一期縫合或深筋膜切開(kāi)減壓者，術(shù)后大量滲出常導(dǎo)致低蛋白血癥，應(yīng)補(bǔ)充白蛋白和血漿，并定期化驗(yàn)監(jiān)測(cè)。
此外尚須觀測(cè)24h尿量，下肢長(zhǎng)時(shí)間缺血后可合并急性腎功能衰竭，少尿時(shí)適時(shí)靜推2_[(2_呋喃甲基)氨基]_5_(氨磺�；�)_4_氯苯甲胺(呋塞米)，嚴(yán)重時(shí)血透
【參考文獻(xiàn)】
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四肢主要血管損傷的救治【2】
摘要 目的：探討四肢主要血管損傷的有效救治方法。
結(jié)論：在血管損傷中應(yīng)遵循生命第一，肢體第二的治療原則，自體靜脈或人造血管移植有效安全。
規(guī)范化、程序化的圍手術(shù)期處理，是確保手術(shù)成功必不可少的重要環(huán)節(jié)。
關(guān)鍵詞 血管 損傷 救治
資料與方法
本組32例，其中男28例，女4例，年齡17～56歲，平均31.2歲。
傷因：爆炸傷6例，槍傷4例，機(jī)器絞傷6例，車禍傷13例，重物砸傷2例，銳器絞傷1例。
致傷部位：鎖骨下動(dòng)脈1例，腋動(dòng)脈3例，肱動(dòng)脈8例，尺橈動(dòng)脈3例，股動(dòng)脈6例，胭動(dòng)脈9例，脛前動(dòng)脈2例。
血管損傷類型：動(dòng)脈完全斷裂傷19例，動(dòng)脈不完全斷裂傷3例，動(dòng)脈缺損6例，動(dòng)脈血栓形成2例，假性動(dòng)脈瘤2例，其中合并休克30例，骨與關(guān)節(jié)損傷27例，神經(jīng)損傷12例，內(nèi)臟損傷2例。
結(jié)果所有病例經(jīng)手術(shù)清創(chuàng)及探查后，針對(duì)不同情況采用血管修補(bǔ)3例，血管吻合9例，自體靜脈移植13例，人造血管移植4例，急診截肢3例。
二期截肢2例，成功修復(fù)25例。
討論
四肢主要血管損傷修復(fù)措施：根據(jù)臨床實(shí)踐，筆者認(rèn)為血管缺損修復(fù)的指征有：①血管缺損范圍較大(>3cm)或估計(jì)吻合后張力大者。
②動(dòng)脈管腔斷裂，清創(chuàng)后，缺損周徑>1/3～1/2者。
�、垩芪呛虾蟀l(fā)生栓塞，切除吻合口致缺損者。
�、苎艽靷^發(fā)血栓形成，切除傷段致缺損者。
�、菅芏嗵帗p傷者。
�、迣�(duì)于血管損傷修復(fù)的方法選擇：a、血管缺損不大，用游離血管、屈曲關(guān)節(jié)克服缺損。
b、如主要?jiǎng)用}缺損，利用次要?jiǎng)用}作交叉吻合代替修復(fù)主要血管。
c、自體靜脈移植術(shù)，本組自體靜脈移植13例均獲成功。
d、人造血管移植，本組4例。
其中1例出現(xiàn)繼發(fā)感染死亡。
e、對(duì)于局部軟組織缺損大污染重的血管損傷患者可通過(guò)血管的旁置來(lái)獲得良好的修復(fù)組織床，清創(chuàng)后人造血管解剖旁路分流術(shù)是治療血管感染的有效方法。
即將移植的血管保持一定的弧度在附近健康的肌間隙或皮下隧道通過(guò)，使血管吻合處有良好的軟組織覆蓋，這樣手術(shù)后即使發(fā)生化膿性感染，而旁路移植的血管仍可保護(hù)得好，從而提高了血管吻合的成功率。
莊氏等口’報(bào)道采用人造血管復(fù)合皮瓣移植修復(fù)瀕臨截肢肢體，效果較好。
本組有6例采用移植血管或人造血管在創(chuàng)面或炎性區(qū)外吻合血管，同時(shí)采用肌瓣或肌皮瓣包埋人造血管旁路迂回橋接健康血管兩端的方法，避免了血管吻合端易感染的因素，效果良好。
四肢主要血管損傷的早期診斷和圍手術(shù)期處理：四肢主要血管損傷的早期診斷依據(jù)有“5P”(Pain，paresthesia，Paralysis，pulseless，Pallar)。
但是并不是所有血管損傷病人均有這些典型表現(xiàn)，對(duì)不典型病人要注意以下幾點(diǎn)：①結(jié)合病史，對(duì)血管損傷的可能性應(yīng)有足夠的認(rèn)識(shí);②在懷疑病人有血管損傷時(shí)要采取積極策略，不要僥幸或消極等待，應(yīng)手術(shù)探查或血管造影。
肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失是肢體缺血的主要表現(xiàn)，但是由于側(cè)支循環(huán)、動(dòng)脈不完全斷裂或動(dòng)脈痙攣、動(dòng)脈早期挫傷等仍有血流到達(dá)遠(yuǎn)端，動(dòng)脈搏動(dòng)仍可捫及。
Drapanas報(bào)道血管損傷遠(yuǎn)端可測(cè)到脈搏者占27%。
所以觸及遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)并不能排除血管損傷。
對(duì)于血管損傷圍手術(shù)期處理，我們體會(huì)有以下幾個(gè)方面：①術(shù)前快速止血，控制損傷部位的血管出血，迅速補(bǔ)充血容量，積極抗休克，積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。
�、谑軅苄迯�(fù)后除了注意觀察患肢的顏色、溫度及血管的搏動(dòng)情況外，對(duì)于肢體腫脹明顯，要注意有無(wú)骨筋膜室綜合征，一旦確診，應(yīng)及早進(jìn)行切開(kāi)深筋膜減壓及脫水治療。
必要時(shí)在血管修復(fù)同時(shí)作深筋膜切開(kāi)減壓，這是血管損傷治療的重要輔助措施。
�、坌g(shù)后要密切觀察肢體的血液循環(huán)，如發(fā)現(xiàn)受損肢體血液循環(huán)障礙，應(yīng)果斷行再手術(shù)探查，如延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，則往往失去搶救肢體的機(jī)會(huì)。
④四肢血管損傷重建術(shù)后根據(jù)情況使用血管擴(kuò)張藥物，抗血栓藥物、抗生素等。
�、莞邏貉跤兄诨颊叩拇婊罴肮δ芑謴�(fù)。
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