急性胰腺炎的中醫(yī)學(xué)定位

時(shí)間：2022-09-30 13:14:35 本科畢業(yè)醫(yī)學(xué)論文我要投稿

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　　摘要：為了探索急性胰腺炎的中醫(yī)論治，在查閱多篇古代及現(xiàn)代文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，從解剖位置、病證范疇、發(fā)病機(jī)制、治療原則等幾個(gè)方面對急性胰腺炎中醫(yī)學(xué)相關(guān)論述予以總結(jié)歸納。首先認(rèn)為胰腺的解剖位置及功能在中醫(yī)學(xué)中應(yīng)歸于脾的范疇;急性胰腺炎屬中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”、“脅痛”、“膈痛”、“腹痛”、“胃心痛”、“脾心痛”等病證范疇;熱毒血瘀互結(jié)是其病機(jī)的關(guān)鍵，及治療應(yīng)以“通”為第一要點(diǎn)。

　　關(guān)鍵詞：急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制治療原則中醫(yī)藥療法學(xué)術(shù)探討

　　急性胰腺炎是臨床上常見的消化系急癥，多因膽道疾病、大量飲酒、暴飲暴食引起，臨床上主要以急性腹痛、發(fā)熱伴惡心嘔吐，血尿淀粉酶升高為特點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)雖無急性胰腺炎病名，但根據(jù)本病的病因及臨床特點(diǎn)，仍能從歷代文獻(xiàn)中找到大量與本病相關(guān)的論述，且近年來，隨著廣大的中醫(yī)工作者對本病研究的不斷加深，對本病的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)及治療也有了很大發(fā)展。茲述之如下。

　　1 對胰腺解剖學(xué)的認(rèn)識(shí)

　　中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中雖無胰腺的專名，但對胰腺的解剖位置、形態(tài)及功能都早有記載，如《脾胃論》中載：“脾長一尺，掩太倉。”《十四經(jīng)發(fā)揮》載：“脾廣三寸，長五寸，掩平太倉，附著于脊之第十一椎。”《醫(yī)學(xué)入門》載：“脾居中脘一寸二分，上去心三寸六分，下去腎三寸六分。”以上所指的“脾”實(shí)際上的解剖位置和形狀與胰腺相符。至清代，王清任則對胰腺有了更深入的認(rèn)識(shí)。他在《醫(yī)林改錯(cuò)》中描述：“脾中有一管，體象玲瓏，易于出水，故名瓏管。”此處之瓏管即相當(dāng)于主胰管，并描述了胰腺組織的外觀結(jié)構(gòu)：“中是瓏管，……出水道中有回血管，其余皆系水管”。此處之水管類似于副胰管的結(jié)構(gòu)，且對胰腺通過胰管泌出胰液的功能也有了一定的認(rèn)識(shí)�？梢�，胰腺的解剖位置及功能在中醫(yī)學(xué)中應(yīng)歸于脾的范疇。

　　2 對急性胰腺炎病證范疇認(rèn)識(shí)

　　對于本病病名的認(rèn)識(shí)，歷代中醫(yī)文獻(xiàn)有不同的見解，如《靈樞•厥病》：“厥心痛，腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也。”《張氏醫(yī)通•諸痛門》：“胃心痛者，多由停滯。……滯則通之。”《雜病源流犀燭•心病源流》：“腹脹胸滿，胃脘當(dāng)心痛，上支兩脅，咽膈不通，胃心痛也。”從文獻(xiàn)中對胃心痛癥狀的描述看與急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)還是較符合的�！鹅`樞•厥病》：“厥心痛，痛如以錐針刺其心，心痛甚者，脾心痛也。”《三因極一病證方論》卷九：“脾心痛者，如針椎刺其心腹，蘊(yùn)蘊(yùn)然氣滿。”“胃心痛”、“脾心痛”都屬于“厥心痛”之一，但“脾心痛”其疼痛的程度甚于“胃心痛”，似與急性胰腺炎常出現(xiàn)上腹部的劇烈疼痛更為吻合。在本病演變過程中出現(xiàn)的“心腹脹滿硬痛而手不可近”，“心下痛，按之石硬”以及冷汗淋漓、脈微肢厥等病象，又與中醫(yī)之“結(jié)胸”、“厥脫”等病證相似�！秱�•辨太陽病脈證并治》：“太陽病，脈浮而動(dòng)數(shù)，……醫(yī)反下之，……心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。”“太陽少陽并病，而反下，成結(jié)胸，心下痛，下利不止，水漿不下，其人心煩。”“太陽病，重發(fā)汗，而復(fù)下之，……從心下至少腹?jié)M而痛，不可近者，大陷胸湯主之。”根據(jù)《傷寒論》條文記載可以看出，“結(jié)胸”一病多因太陽病、太陽少陽并病誤下，表熱內(nèi)陷或?qū)嵭皞骼�，與胸中水飲互結(jié)而成。因此把急性胰腺炎歸入“結(jié)胸”范疇似有不妥，但急性胰腺炎的治療以祛除里熱實(shí)邪為主，與“結(jié)胸”的治則相同，故用于治療“結(jié)胸”的大柴胡湯和大陷胸湯同樣可以用以治療急性胰腺炎。亦有人認(rèn)為胰腺屬中醫(yī)“脾”之范疇，本病應(yīng)為“脾實(shí)”、“脾痹”證。但《景岳全書》卷一：“脾實(shí)者為脹滿氣閉，或?yàn)樯碇亍?rdquo;不符合急性胰腺炎的一般臨床表現(xiàn)，而“脾痹”實(shí)為“肌痹”，《素問•痹論》：“脾痹者，四支解墮，發(fā)咳嘔汁，上為大塞。”《圣濟(jì)總錄•脾痹》：“肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾，是為脾痹。”因此，根據(jù)急性胰腺炎腹痛、腹脹、惡心嘔吐的主要臨床表現(xiàn)及其腹痛的部位和性質(zhì)，一般認(rèn)為本病屬中醫(yī)“胃脘痛”、“脅痛”、“膈痛”、“腹痛”、“胃心痛”、“脾心痛”等病證范疇。

　　3 對急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)

　　對于本病的發(fā)病機(jī)制，歷代主要認(rèn)為不外乎是外邪侵襲、情志失暢、飲食不節(jié)、蟲積內(nèi)積及創(chuàng)傷等導(dǎo)致濕熱積滯中焦，而致氣滯血瘀。但近年來，隨著廣大的中醫(yī)工作者對本病研究的不斷加深，對本病的病因病機(jī)也有了更多不同的認(rèn)識(shí)。如袁氏[1]認(rèn)為本病多由于外邪侵襲、暴飲暴食和情志不舒等因素而致病，雖病因不同，然病理機(jī)制均為病邪積滯。覃氏[2]認(rèn)為本病多由于飲食不節(jié)，恣食肥膩醇酒，損傷脾胃，積滯于中，釀濕化熱，邪熱食滯互結(jié)，致脾胃實(shí)熱;和/或情志不遂，暴怒傷肝，肝氣橫逆，犯胃克脾，致脾胃升降失常;或蛔蟲上擾，濕熱蘊(yùn)結(jié)，使肝膽失疏而發(fā)病。根據(jù)病程進(jìn)展及病變程度，臨床可分為急性期和慢性期。急性期病理機(jī)制為：氣滯夾積，濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，脾胃實(shí)熱，腑氣不通�；謴�(fù)期為脾胃失健。胡氏[3]認(rèn)為本病的病理關(guān)鍵在于瘀。劉氏[4]認(rèn)為本病的病理機(jī)制在于少陽陽明合病，導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)結(jié)于中焦，郁、結(jié)、熱、瘀、厥是本病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

　　綜上所述，可見本病的發(fā)生多由感受六淫之邪、飲食不節(jié)、情志失暢、膽石、蟲積、創(chuàng)傷等因素，引起邪阻氣滯，肝膽不利，濕郁熱結(jié)，蘊(yùn)于中焦，或表現(xiàn)為肝郁氣滯之證，或?yàn)楦文憹駸嶂C，或?yàn)槲改c熱結(jié)之證，此三方面的證候也是本病最先出現(xiàn)、最常見的證候。但急性胰腺炎發(fā)病，傳變極快，且氣、濕、熱結(jié)聚不散則釀生熱毒，熱毒熾盛又易導(dǎo)致血熱妄行而致血瘀，熱毒血瘀互結(jié)，肉腐血敗成膿，即所謂“邪熱熾盛，郁火熏蒸，血液膠凝”[5]，“伏火郁蒸血液，血被熬成瘀”[6]是也。故可以認(rèn)為本病在發(fā)病時(shí)不論其處于那種辨證分型都有熱毒血瘀互結(jié)的病理本質(zhì)。

　　4 對急性胰腺炎治療的認(rèn)識(shí)

　　古代中醫(yī)學(xué)在本病的治療上，有豐富的經(jīng)驗(yàn)，如仲景《金匱要略》云“按心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯。”《傷寒論》中“結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之硬者”，甚則“從心下至少腹?jié)M而痛，不可近者，大陷胸湯主之”;“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯”的記載，均對后世醫(yī)家從事中醫(yī)藥治療急性胰腺的研究有很大的指導(dǎo)意義。實(shí)踐證明，大柴胡湯、大承氣湯、大陷胸湯迄今仍是臨床上治療急性胰腺炎常用的基本方劑，其療效確切，尤其是前二方及由此演化的復(fù)方。目前臨床應(yīng)用頻率仍很高的清胰湯亦是由大柴胡湯演變而來的。

　　近年來，隨著對本病病因、病機(jī)及疾病發(fā)展規(guī)律認(rèn)識(shí)的加深，各種治法層出不窮。但根據(jù)本病多為氣機(jī)不暢、實(shí)熱蘊(yùn)結(jié)的里熱實(shí)證，當(dāng)前中醫(yī)藥治療急性胰腺炎，都以理氣、化瘀攻下、清熱解毒為治療大法。且因?yàn)楸静≡诎l(fā)病時(shí)不論其處于那種辨證分型都有熱毒血瘀互結(jié)的病理本質(zhì)。故絕大多數(shù)醫(yī)家的方藥都以“通”為主，且通法的運(yùn)用并不局限于是否存在燥屎。其與溫病學(xué)家吳又可“攻邪勿拘結(jié)糞”之意同，通過攻下使毒有出路，瘀能通散。正如《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩疲?ldquo;夫通則不痛，理也;但通之之法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也;上逆者使之下行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也;虛者補(bǔ)之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。若必以下泄為通，則妄矣。”事實(shí)證明急性胰腺炎應(yīng)用通法，瀉下之后，腹痛、嘔吐等臨床癥狀可較快減輕或消失，各種全身、局部并發(fā)癥的發(fā)生明顯減少。

　　而且，根據(jù)本病熱毒血瘀互結(jié)的病理本質(zhì)，大多將既能通下又能化瘀的大黃列為治療急性胰腺炎的第一要藥。大黃性味苦、寒，入胃、大腸、肝、脾經(jīng)。具有瀉熱毒、破積滯、行瘀血的功效。主治實(shí)積便秘，熱結(jié)胸痞，水腫腹?jié)M，胃熱嘔吐，癥瘕積聚，熱毒癰瘍等�！侗窘�(jīng)》云其具有“下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚……安和五臟”之功效。《別錄》認(rèn)為其能“平胃，下氣，除痰實(shí)，腸間結(jié)熱，心腹脹滿。”《軒岐救正論•藥性微蘊(yùn)》稱其“除三焦?jié)駸�，心下痞脹滿。”《醫(yī)學(xué)啟源》認(rèn)為“其用有四：去實(shí)熱一也，除下焦?jié)駸岫�，推陳致新三也，消宿食四也�?rdquo;現(xiàn)代藥理學(xué)研究其有抑制細(xì)菌感染，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，防止細(xì)菌移位，抑制TNF-a等炎癥介質(zhì)釋放等功效。許多醫(yī)家的臨床實(shí)踐也證明急性胰腺炎應(yīng)用以大黃為主的中藥瀉下之后，腹痛、嘔吐等臨床癥狀可較快減輕或消失，各種全身、局部并發(fā)癥的發(fā)生明顯減少。

　　5 參考文獻(xiàn)

　　[1]袁甲平.辨證治療急性胰腺炎30例臨床體會(huì)[J].湖南中醫(yī)雜志，1996，12(3):14-15.

　　[2]覃士明.中醫(yī)藥為主治療急性胰腺炎78例[J].遼寧中醫(yī)雜志，1996,23(1)：20-21.

　　[3]胡蔓菁.化瘀通下法治療急性胰腺炎80例[J].山東中醫(yī)雜志，1995,14(1)：398.

　　[4]劉紹武.急慢性胰腺炎辨治[J].中醫(yī)藥研究.1990(1)：2-3.

　　[5]俞根初.重訂通俗傷寒論[M].上海：上�？萍汲霭嫔纾�1959：281，131，162.

　　[6]何廉臣.重訂廣溫?zé)嵴揫M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1960：162，142.

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