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脊柱結(jié)核臨床觀察
骨關(guān)節(jié)結(jié)核是常見的繼發(fā)性肺外結(jié)核，其中脊柱結(jié)核占50%，由于其致殘率高，對患者的生活質(zhì)量影響大，治療頗為棘手。
脊柱結(jié)核臨床觀察【1】
摘 要 目的：評估脊柱結(jié)核的手術(shù)方法和臨床療效。
方法：回顧性分析收治的187例脊柱結(jié)核病人，其中127例手術(shù)，60例保守治療。
結(jié)果：手術(shù)組切口均一期愈合，無竇道形成，1～6周血沉基本恢復(fù)正常，病灶清除植骨融合組中術(shù)后1年植骨融合率為70%(44/63)，術(shù)后2年植骨融合率為90%(56/63);保守治療組病人無復(fù)發(fā)。
總的治療成功率99%(185/187)。
結(jié)論：脊柱結(jié)核病人應(yīng)該首先進(jìn)行正規(guī)的抗結(jié)核藥物治療，必要時(shí)輔以手術(shù)治療，根據(jù)病灶損害情況選擇不同的個(gè)體化治療，均可達(dá)到近似的治療效果。
關(guān)鍵詞 脊柱結(jié)核 手術(shù)治療 植骨
當(dāng)前，全球結(jié)核病發(fā)病率呈逐年上升趨勢。
骨關(guān)節(jié)結(jié)核是常見的繼發(fā)性肺外結(jié)核，其中脊柱結(jié)核占50%，由于其致殘率高，對患者的生活質(zhì)量影響大，治療頗為棘手。
經(jīng)過最近10幾年的努力，國內(nèi)外學(xué)者對脊柱結(jié)核的治療已達(dá)成共識：正規(guī)的抗結(jié)核藥物治療，并對有適應(yīng)證的脊柱結(jié)核患者采取積極的外科治療，達(dá)到徹底清除病灶、有效減壓和維持脊柱穩(wěn)定性要求。
本組總結(jié)分析本院2000年1月～2010年2月187例脊柱結(jié)核的住院患者，其中經(jīng)過手術(shù)治療127例脊柱結(jié)核病人，獲得滿意效果。
資料與方法
一般資料：1997年1月～2007年12月本組收治脊柱結(jié)核患者187例，男78例，女49例;年齡18～68歲，平均43.5歲;初治病例139例，復(fù)治病例48例，復(fù)治病例中有3次以上手術(shù)史4例;發(fā)病到住院時(shí)間6周～13年，平均8個(gè)月;127例中有78例不同程度的后突畸形，有36例病人伴有神經(jīng)功能障礙，入院時(shí)血沉在18～118mm/小時(shí)，平均為64.2mm/小時(shí)。
手術(shù)方式：手術(shù)治療127例，胸椎結(jié)核19例、胸腰段結(jié)核43例、腰椎結(jié)核65例;單純病灶清理術(shù)56例，病灶清理術(shù)+植骨融合術(shù)63例，植骨融合術(shù)+內(nèi)固定術(shù)8例。
保守治療60例，對椎體受損<1/2椎體，椎旁膿腫較小，不伴有神經(jīng)損害的初治結(jié)核病患者給予保守治療。
抗結(jié)核處理：脊柱結(jié)核患者均接受12～18個(gè)月的正規(guī)抗結(jié)核治療，即前3個(gè)月INH，RFP，EMB，PZA強(qiáng)化治療，后9～15個(gè)月INH，RFP，EMB鞏固治療。
結(jié) 果
手術(shù)治療組：3組手術(shù)病例術(shù)后切口均一期愈合，無竇道形成，術(shù)后1～3周局部癥狀明顯改善，1～6周血沉基本恢復(fù)正常。
單純病灶清除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)2例，均為復(fù)治的長期脊柱結(jié)核病患者。
神經(jīng)功能改善情況：36例合并神經(jīng)功能損害中有Frankel一級以上改善32例，有效率89%。
骨融合情況：病灶清除植骨融合組中術(shù)后1年植骨融合率為70%(44/63)，術(shù)后2年植骨融合率為90%(56/63)，另外8例在術(shù)后4年顯示融合。
平均植骨融合時(shí)間10個(gè)月。
術(shù)后并發(fā)癥：氣胸3例，一過性神經(jīng)損害3例，經(jīng)脫水及神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療2～3周后恢復(fù)。
保守治療組：經(jīng)1.5～5年的隨訪，全組病人無復(fù)發(fā)，病灶部位骨損害無加重，脊柱無后突畸形，椎旁膿腫消失。
討 論
在脊柱結(jié)核中，以椎體結(jié)核占絕大多數(shù)，>90%，而單純的椎弓根及附件結(jié)核10%。
脊柱結(jié)核是結(jié)核桿菌全身感染的局部表現(xiàn)，應(yīng)采取局部與系統(tǒng)兼顧的綜合治療。
抗結(jié)核化療是脊柱結(jié)核治愈的基礎(chǔ)，并非所有脊柱結(jié)核患者都需要手術(shù)治療。
對于診斷確切、臨床癥狀不重、骨破壞輕、膿腫不大，不伴脊柱畸形、不穩(wěn)和神經(jīng)功能受損，對抗結(jié)核藥物敏感的病例，可采用保守治療[1，2]。
脊柱結(jié)核外科治療中，手術(shù)是重要的輔助措施，其目的不僅僅是清除病灶，而是針對于病灶破壞所造成的后凸畸形，脊髓或神經(jīng)根受壓，脊柱不穩(wěn)等。
具體術(shù)式的選擇應(yīng)堅(jiān)持個(gè)體化的原則。
以往的脊柱結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證為死骨、椎旁膿腫、竇道形成、神經(jīng)功能障礙[3]。
通過對本組病例的分析，作者認(rèn)為，全身及局部癥狀明顯，存在后突畸形，脊柱穩(wěn)定性喪失，伴有神經(jīng)功能損害以及抗結(jié)核治療無效的患者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。
徹底的病灶清除是外科治療的基礎(chǔ)。
病灶清除的范圍為病灶部位的膿液、膿苔、肉芽、干酪樣物質(zhì)、死骨以及已經(jīng)被破壞的椎間盤等病變物質(zhì)，保留正常的和“亞健康”骨組織，避免無序的擴(kuò)大手術(shù)范圍。
醫(yī)源性加重創(chuàng)傷和擴(kuò)大骨質(zhì)缺損，不利于病變的修復(fù)與脊柱重建，不能減少復(fù)發(fā)和縮短術(shù)后藥物治療療程。
筆者主張，對脊柱結(jié)核進(jìn)行病灶清除時(shí)應(yīng)以前方入路為主，在清除椎體或椎間結(jié)核灶后給予自體髂骨/肋骨植骨，可一期行內(nèi)固定手術(shù)。
其優(yōu)點(diǎn)有：直接病灶清除的同時(shí)行內(nèi)固定可穩(wěn)定脊柱，前路植骨支撐更符合脊柱的生物力學(xué)特性;有效矯正后突畸形且防止遠(yuǎn)期矯正角度的丟失，術(shù)后脊柱的即刻穩(wěn)定性可使患者早期下地并進(jìn)行康復(fù)鍛煉，相對穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境可降低術(shù)后結(jié)核的復(fù)發(fā)率。
血沉是結(jié)核病化療效果評價(jià)的一項(xiàng)重要指標(biāo)。
既往認(rèn)為血沉>80mm/小時(shí)是手術(shù)的禁忌證，有“打開死亡之門”之稱。
但本組病例中，2例腰椎結(jié)核術(shù)前血沉為93、118mm/小時(shí)，經(jīng)過“四聯(lián)”(IHN、RFP、PZA、EMB)+喹諾酮類強(qiáng)化抗結(jié)核治療2個(gè)月后療效不明顯，血沉分別為81和87mm/小時(shí)，且神經(jīng)損害癥狀呈進(jìn)行性加重，為了挽救其神經(jīng)功能，在積極抗結(jié)核治療的同時(shí)及相關(guān)準(zhǔn)備后行手術(shù)治療，結(jié)果術(shù)后效果明顯，術(shù)后2周血沉均下降。
因此，筆者認(rèn)為，活動性脊柱結(jié)核或伴有全身活動性結(jié)核并非手術(shù)的絕對禁忌證，血沉持續(xù)升高可能與巨大椎旁膿腫的存在有關(guān)，可以經(jīng)充分的強(qiáng)化治療后實(shí)施手術(shù)治療，但不應(yīng)作為常規(guī)。
正規(guī)的抗結(jié)核藥物治療是治療脊柱結(jié)核并防止術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，應(yīng)堅(jiān)持個(gè)體化和“早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程”的原則。
制定化療方案時(shí)應(yīng)考慮：①M(fèi)DR-TB耐藥情況，是初治還是復(fù)治病例;②近期化療效果，病灶情況及是否手術(shù);③既往有無肺內(nèi)結(jié)核治療史。
手術(shù)治療并不能替代化療。
本組2例復(fù)發(fā)患者，病程為7年和13年，長期、間斷、不規(guī)范的服用抗結(jié)核藥物(療程短、單用一種或二聯(lián)藥物)，導(dǎo)致結(jié)核菌株產(chǎn)生耐藥，因此不及時(shí)和不規(guī)范的化療是手術(shù)治療失敗的主要原因。
筆者認(rèn)為，術(shù)前2周正規(guī)的強(qiáng)化化療，血沉控制在60 mm/小時(shí)以下即可手術(shù)。
如血沉控制不理想，應(yīng)延長化療時(shí)間，待其穩(wěn)定后或根據(jù)神經(jīng)功能損害情況決定是否手術(shù)。
術(shù)中局部給予SM或INH，術(shù)后繼續(xù)強(qiáng)化化療2～3個(gè)月后改“三聯(lián)”(HER方案)，維持化療至結(jié)束，總化療療程為1～1.5年。
參考文獻(xiàn)
1 賈連順.脊柱結(jié)核外科治療的現(xiàn)狀與問題[J].中國矯形外科雜志,2007,7:516-518.
2 馬遠(yuǎn)征,胡明,才曉軍,等.脊柱結(jié)核外科治療的探討[J].中華骨科雜志,2005,2:68-73.
3 吳在德,等.外科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:901.
脊柱結(jié)核臨床病例分析【2】
【摘要】 目的 總結(jié)脊柱結(jié)核手術(shù)方式，用藥方法，脊柱穩(wěn)定性對脊柱結(jié)核治療的影響。
方法 對107例脊柱結(jié)核進(jìn)行術(shù)后隨訪。
結(jié)果 隨訪96例，痊愈90例，治愈率93.7%。
復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率6.3%，經(jīng)二次病清術(shù)痊愈。
結(jié)論 手術(shù)時(shí)機(jī)適當(dāng)，抗結(jié)核治療方案合理，術(shù)前要考慮脊柱結(jié)核術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性，能提高脊柱結(jié)核的治愈率。
【關(guān)鍵詞】 脊柱結(jié)核;病例分析
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組107例中，男50例，女57例，年齡2～68歲，平均33歲，病程1.5個(gè)月～6年，平均病程2.5年，其中頸椎結(jié)核5例，胸椎結(jié)核31例，胸腰段9例，腰椎51例，腰，骶，8例，脊椎多節(jié)段3例。
1.2 手術(shù)方法 本組107病例均采用手術(shù)方法治療。
主要采用以下幾種術(shù)式：①對脊椎結(jié)核有椎體破壞形成死骨及寒性膿腫，無脊髓受壓癥狀者，可采用單純病灶清除術(shù)，或病清植骨術(shù)治療。
一般腰椎結(jié)核較多，占51例，因?yàn)檠底倒茌^寬敞，且腰，椎體下緣水平以下為馬尾神經(jīng)，不易致癱，術(shù)后臥床半年，抗結(jié)核藥物治療一年半即可。
�、趯棺到Y(jié)核既有椎體破壞又有脊髓受壓改變，即肢體肌力減弱、感覺障礙平面出現(xiàn)、尿便失禁等導(dǎo)致不全癱、全癱或四肢癱癥狀出現(xiàn)者采用側(cè)前方減壓、病清減壓等，一般胸椎結(jié)核合并截癱者較多，多采用的術(shù)式即側(cè)前方減壓術(shù)，出現(xiàn)四肢癱者較少，多為嚴(yán)重的頸椎結(jié)核所致。
③對無明顯死骨及冷膿腫，病變局限，有的X線片僅見椎間隙窄，無神經(jīng)根刺激癥狀的脊椎結(jié)核，可行單純后路植骨融合術(shù)及抗結(jié)核藥物治療方法。
④對晚發(fā)癱者，如徹底減壓，切除骨嵴，可望改善功能。
2 結(jié)果
本組單純病清術(shù)85例，病清前路植骨4例，病清后二期后路植骨5例，截癱13例，早發(fā)癱12例，晚發(fā)癱1例，9例不全癱均為胸椎結(jié)核所致，通過側(cè)前方減壓術(shù)全部恢復(fù)，4例全癱大部分恢復(fù)，1例晚發(fā)癱較術(shù)前雙下肢靈活，二便功能改善，截癱平面下降。
107例中，隨訪96例，痊愈90例。
治愈率93.7%。
復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率6.3%，經(jīng)二次病清術(shù)痊愈。
3 討論
在本組病例中腰椎和胸腰段發(fā)病率較高，在全部單純結(jié)核中，多數(shù)為松質(zhì)骨結(jié)核，松質(zhì)骨易受侵犯。
結(jié)核菌感染椎體后造成骨質(zhì)壞死，早期可無癥狀或酸痛不適，此時(shí)壞死骨質(zhì)未與周圍健康骨質(zhì)分離時(shí)，X線顯示病變骨小梁模糊不清，呈磨砂玻璃樣，繼續(xù)發(fā)展，壞死骨質(zhì)部分被吸收，便與周圍形成了明顯界限，X線片出現(xiàn)密度減低的不規(guī)則空洞，常可見到死骨影，如病變繼續(xù)擴(kuò)大，穿破椎體，侵犯椎問盤及周圍組織，造成椎體及間盤破壞。
壓縮產(chǎn)生脊柱后突畸形，膿液積聚可產(chǎn)生椎旁及流注膿腫。
結(jié)核性膿腫無一般急性化膿性炎癥的劇烈反應(yīng)，紅熱及疼痛不明顯，稱寒性膿腫，寒性膿腫為炎性滲出物和壞死組織組成。
在脊柱結(jié)核病灶中，除膿汁外，還有大量干酪樣物質(zhì)、結(jié)核性肉芽組織、死骨和壞死間盤，病清時(shí)應(yīng)一并清除，再配合抗結(jié)核藥物治療，病灶可治愈。
脊柱結(jié)核分邊緣型、中央型、骨膜下型。
其中邊緣型以椎間隙窄、椎體鄰緣及間盤破壞為主，中央型多以單一椎體破壞為主。
多見于兒童。
骨膜下型為膿汁流注，可侵蝕多個(gè)椎體導(dǎo)致多節(jié)段脊柱結(jié)核，形成的膿腫在頸椎多位于椎體前方，頸4以上病變可形成咽后壁膿腫，應(yīng)經(jīng)口腔排膿，胸椎位于椎體兩側(cè)，x片上呈梭形影，胸腰段結(jié)核寒性膿腫可為椎旁膿腫，也可為腰大肌膿腫，腰，骶，椎體結(jié)核可為腰大肌膿腫，也可為骶前膿腫，抗結(jié)核藥物不易通過血運(yùn)差的膿腫壁進(jìn)入病灶。
故脊柱結(jié)核病清術(shù)既清除膿腫壁及其內(nèi)的死骨、病變間盤、干酪樣物質(zhì)，改善了血運(yùn)，又使抗結(jié)核藥物更易于進(jìn)入病灶內(nèi)殺菌，使病灶能夠較快治愈。
脊柱結(jié)核用藥方法:可選擇下列抗結(jié)核治療方案的一種。
方案①:雷米封口服，復(fù)合利福平口服，吡嗪酰胺口服，乙胺丁醇口服。
方案②：雷米封口服，復(fù)合利福平口服，吡嗪酰胺口服，鏈霉素肌內(nèi)注射。
方案③：雷米封口服，復(fù)合利福平口服，吡嗪酰胺口服，鏈霉素肌內(nèi)注射，左克靜脈滴注。
方案④：雷米封口服，利福欣靜脈滴注，吡嗪酰胺口服，鏈霉素肌內(nèi)注射。
方案⑤：雷米封口服，利福欣靜脈滴注，吡嗪酰胺口服，乙胺丁醇口服，左克靜脈滴注。
方案⑥：雷米封口服，利福欣靜脈滴注，吡嗪酰胺口服，鏈霉素肌內(nèi)注射，左克靜脈滴注。
一旦確診脊柱結(jié)核，入院后應(yīng)先系統(tǒng)抗結(jié)核治療，療程一般為2周，尤其是合并肺結(jié)核的患者，一般至少抗結(jié)核2周或更長時(shí)間，體溫趨于正常，結(jié)核癥狀趨于穩(wěn)定方可手術(shù)，否則易導(dǎo)致結(jié)核播散，尤其是體弱合并其他疾病的人。
對肝功異常的患者可保肝治療，暫停利福平等對肝不良反應(yīng)較大的藥物，糾正至肝功正�？墒中g(shù)，對合并截癱的患者為盡快恢復(fù)肢體功能，可在抗結(jié)核治療后盡早手術(shù)。
只要全身情況允許，這樣對肢體功能恢復(fù)有利。
截癱多是由膿腫等壓迫所致。
截癱的時(shí)間越短，術(shù)后恢復(fù)越快，反之，術(shù)后恢復(fù)越慢，在脊柱結(jié)核中，胸椎結(jié)核合并截癱多因胸椎椎管較狹窄，脊髓易受壓迫，而腰椎管的馬尾神經(jīng)耐受性要大，故腰椎結(jié)核并發(fā)截癱相對少。
同樣，頸椎結(jié)核也易產(chǎn)生脊髓壓迫癥狀。
截癱的患者抗結(jié)核治療可少于2周。
脊拄穩(wěn)定性探討：術(shù)后臥床制動一般為0.5年，如椎體破壞重者可臥床9個(gè)月至1年。
有的臥床可帶胸圍、腰圍，甚至臥石膏床，防止脊柱扭轉(zhuǎn)。
有的脊柱結(jié)核術(shù)后不穩(wěn)定也可行二期后路植骨融合加強(qiáng)穩(wěn)定。
脊柱融合術(shù)作為一種永久性固定方法，較其他固定方法優(yōu)越得多，即在椎板、棘突、關(guān)節(jié)突上植骨，優(yōu)點(diǎn)是不接觸病灶，植骨成活率高，手術(shù)操作簡便，手術(shù)局麻下可完成，融合范圍應(yīng)包括上、下各一個(gè)健椎，少了效果差，多了植骨承受杠桿力量增加，易發(fā)生植骨片骨折。
為加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定，手術(shù)時(shí)可取前路植骨，要求病變相對穩(wěn)定，無混合感染，病清要徹底，完全清除壞死骨質(zhì)，壞死間盤，肉芽組織直至露出新鮮健康骨質(zhì)創(chuàng)面方能植骨。
植骨塊一般取髂骨、肋骨，骨塊要夠大，不但要充填骨缺損，而且鑲嵌要牢固，如條件允許可再加椎體鋼板固定，更加強(qiáng)了穩(wěn)定，對于椎體硬化，骨質(zhì)疏松，病變累及3個(gè)椎體以上者，不易做椎間植骨，對脊柱穩(wěn)定性差者，選擇前路植骨、后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，可顯著提高脊柱的穩(wěn)定性，可減少患者術(shù)后臥床制動時(shí)間，提高脊柱結(jié)核的治愈率。
脊柱結(jié)核外科治療臨床療效分析【3】
【摘要】目的:探討脊柱結(jié)核外科治療臨床療效。
方法:回顧分析120例胸腰椎結(jié)核分別采用單純病灶清除33例;一期經(jīng)前路病灶切除椎體間植骨并內(nèi)固定49例;經(jīng)后路病灶清除、植骨融合并內(nèi)固定17例;前路病灶切除、椎體間植骨并后路內(nèi)固定41例,術(shù)后隨訪對植骨融合、截癱恢復(fù)和后凸畸形矯正情況分別評估。
結(jié)果:隨防2 ~3.5年(平均2.4年),所有病例術(shù)后癥狀消失,未植骨病例骨性愈合時(shí)間平均3個(gè)月,植骨病例骨性愈合時(shí)間平均4.5個(gè)月。
術(shù)后后凸畸形平均矯正18.8°,末次隨訪矯正角度丟失平均3�1°,癱瘓患者術(shù)后一年Frankel分級明顯提高;108例患者完全恢復(fù)正常工作和生活。
結(jié)論:脊柱結(jié)核治療必須遵循局部與系統(tǒng)兼顧的原則,針對不同個(gè)體采用與之相應(yīng)的治療方式,療效滿意。
【關(guān)鍵詞】脊柱結(jié)核;外科治療;內(nèi)固定;病灶清除�
脊柱結(jié)核是肺外結(jié)核的常見部位,居全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%左右[1],傳統(tǒng)外科治療是單純膿腫引流、病灶清除,隨著對脊柱穩(wěn)定性重要意義認(rèn)識,外科治療發(fā)展為病灶清除的基礎(chǔ)上,對骨缺損較大有畸形傾向或已經(jīng)畸形者加用植骨融合和內(nèi)固定治療,療效得到顯著提高。
對于手術(shù)策略、內(nèi)固定的選擇等問題雖有一定爭議,但只要針對不同個(gè)體采用與之相應(yīng)的治療方式,療效均較滿意,本文回顧分析了1990年~2008年我院120例脊柱結(jié)核外科治療的臨床療效情況,報(bào)告如下。
1 資料與方法�
1.1 一般資料:本組120例。
男68例,女52例;年齡28~71歲,平均41歲。
病程2個(gè)月~2年,平均5.8個(gè)月,主要臨床表現(xiàn)包括胸背部疼痛、腰痛、雙下肢疼痛伴麻木無力、行走及彎腰困難、少數(shù)雙下肢截癱,29例患者伴有慢性發(fā)熱、盜汗、消瘦等全身癥狀。
影像學(xué)表現(xiàn)有椎體破壞、塌陷、椎間隙變窄、椎旁或腰大肌膿腫,脊柱后凸畸形及脊髓受壓。
其中胸椎16例,胸腰段(T11~L2)37例,腰椎67例;結(jié)核病灶侵犯脊柱單節(jié)段36例,雙節(jié)段77例,三節(jié)段7例;并發(fā)截癱12例,Frankel[2]評分B級3例,C級5例,D級4例;11例有脊柱后凸畸形,Cobb’s角(19.5±6)°。
1.2 手術(shù)方式:根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料,明確結(jié)核病灶范圍、破壞程度、后凸角度、脊髓壓迫及合并膿腫情況,初步判斷結(jié)核破壞及手術(shù)可能造成的脊柱穩(wěn)定性改變,選擇相應(yīng)的外科治療術(shù)式。
33例患者采取單純病灶清除,其中5例胸椎結(jié)核采用胸膜外(肋橫突入路),4例經(jīng)胸入路,9例胸腰段結(jié)核取胸腹聯(lián)合切口,15例下腰椎結(jié)核采用倒“八”型腹膜外入路。
87例采用一期病灶清除、植骨融合并內(nèi)固定術(shù),其中經(jīng)前路病灶切除、椎體間植骨并內(nèi)固定49例;經(jīng)后路病灶清除、植骨融合并內(nèi)固定17例;前路病灶切除、椎體間植骨并后路內(nèi)固定41例,順序?yàn)橄刃泻舐纷倒敯艄潭?再前路病灶清除植骨融合。
前路內(nèi)固定器采用“K”形鈦板或釘棒系統(tǒng),后路內(nèi)固定器采用椎弓根釘棒系統(tǒng)。
術(shù)中按常規(guī)徹底清除寒性膿腫、結(jié)核壞死組織、死骨、椎間盤,直至正常骨質(zhì)。
若有截癱,則清除硬脊膜前方的壞死物、碎骨塊,解除脊髓壓迫,若有后凸畸形則用撐開器撐開上下椎體矯正,后取合適的肋骨或髂骨植骨,病灶內(nèi)常規(guī)放人鏈霉素lg,雷米封0.2g。
1.3 術(shù)后處理:引流管一般于術(shù)后48~72小時(shí)內(nèi)拔除。
未行內(nèi)固定者術(shù)后嚴(yán)格臥床3個(gè)月,行內(nèi)固定者術(shù)后6周X線檢查無異常下床活動。
加強(qiáng)全身支持療法及合并癥處理,術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療[INH+SM+PZA(或EMB)+RFP]3個(gè)月,停用SM改用[INH+PZA(或EMB)+RFP]l2個(gè)月,再停用PZA(或EMB)改用(INH+RFP)3個(gè)月。
2 結(jié)果�
所有患者術(shù)后癥狀消失、切口均一期愈合。
隨防2 ~3.5年(平均2.4年)。
未植骨病例骨性愈合時(shí)間平均3月,植骨病例骨性愈合時(shí)間平均4.5月。
術(shù)后后凸畸形平均矯正18.8°,末次隨訪矯正角度丟失平均3.1°,一例L1結(jié)核經(jīng)左側(cè)徑路前路病灶清除加后路內(nèi)固定術(shù)后11月右側(cè)腰大肌膿腫復(fù)發(fā),取除后路內(nèi)固定,清除右側(cè)病灶后愈合。
癱瘓患者術(shù)后一年Frankel分級為C級2例、D級l例、E級9例。
未出現(xiàn)植骨塊脫出、吸收,無脊髓損傷加重等并發(fā)癥,無內(nèi)固定器械松動、斷裂等手術(shù)并發(fā)癥。
108例患者完全恢復(fù)正常工作和生活。
3 討論�
脊柱結(jié)核是結(jié)核桿菌全身感染的局部表現(xiàn),其治療必須遵循局部與系統(tǒng)兼顧的綜合治療原則。
包括:全身治療、局部制動、藥物化療及外科治療等。
化療是所有治療的基礎(chǔ),貫穿整個(gè)治療過程,并占據(jù)主導(dǎo)地位。
而外科治療僅為治療過程中某一階段的輔助療法。
脊柱結(jié)核的化療同樣遵循“早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程”并強(qiáng)調(diào)全程督導(dǎo)這一原則[3]。
外科治療的原則:早期診斷,明確病變的程度和原因,保護(hù)神經(jīng)功能,終止神經(jīng)損害的發(fā)展,徹底消滅感染,消除疼痛,穩(wěn)定脊柱。
脊柱結(jié)核外科治療成敗與多個(gè)因素有關(guān):�
首先術(shù)前準(zhǔn)備要充分,正規(guī)抗結(jié)核至少二周,血紅蛋白>90g/L,肝功能正常,全身情況好。
術(shù)前血沉高低是否作為手術(shù)禁忌指標(biāo)有爭議,有人認(rèn)為血沉≥80mm/h是脊柱結(jié)核手術(shù)的禁區(qū)[4]。
而另外的人認(rèn)為[5]即使血沉很高,對于截癱癥狀持續(xù)加劇的患者,仍然要進(jìn)行搶救性手術(shù),其理論解釋機(jī)體的正常免疫應(yīng)答有賴于各種免疫細(xì)胞。
當(dāng)結(jié)核病患者病情嚴(yán)重時(shí),機(jī)體免疫力下降,血沉可表現(xiàn)在正常范圍,經(jīng)抗結(jié)核治療后,由于藥物與機(jī)體的相互作用,一方面使結(jié)核菌毒力降低,另一方面使機(jī)體免疫狀態(tài)得到調(diào)理,免疫功能增高,導(dǎo)致血沉異常增高,出現(xiàn)血沉與病情表現(xiàn)不相符,血沉的增高幅度與臨床結(jié)核中毒癥狀不相符。
我們認(rèn)為血沉可作為術(shù)前準(zhǔn)備的參考,但不是標(biāo)志性指標(biāo),術(shù)后抗結(jié)核治療的效果通過血沉的動態(tài)觀察可得到衡量。
術(shù)前制定充分而全面的手術(shù)方案有助于減少術(shù)后的復(fù)發(fā),脊柱的不穩(wěn)定影響病變穩(wěn)定與修復(fù),造成病變惡化或復(fù)發(fā),甚至導(dǎo)致截癱的發(fā)生[6]。
以前認(rèn)為胸椎較穩(wěn)定,病灶清除后可不植骨,結(jié)果出現(xiàn)不少并發(fā)癥.特別是繼發(fā)二次截癱。
有文獻(xiàn)報(bào)道脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因是脊柱穩(wěn)定性的嚴(yán)重破壞,影響病椎之間的骨性融合[7]。
穩(wěn)定脊柱必然要用內(nèi)固定物,由于內(nèi)固定是金屬異物,有增加感染的機(jī)會。
傳統(tǒng)觀點(diǎn):金屬表面會使細(xì)菌粘附力增加,從而增加復(fù)發(fā)率或引起結(jié)核不愈、感染擴(kuò)散等。
但Oga等[8]研究表明,結(jié)核桿菌粘附力比普通細(xì)菌要弱很多,表面不易形成生物膜,也不易在生物膜下生長繁殖。
目前的研究表明[9]鈦合金生物相容性好,結(jié)核桿菌對金屬異物的親和力小,對內(nèi)固定物粘附性較小,產(chǎn)生的生物膜既小且薄。
雖然如此,內(nèi)固定應(yīng)用必須掌握嚴(yán)格的適應(yīng)證:�①脊柱結(jié)核造成椎體破壞明顯,
在病灶清除或切除后必須以植骨來修復(fù)骨缺損及恢復(fù)椎體間高度者;②病灶清除或切除后對脊柱穩(wěn)定性有明顯損害者;③脊柱后凸畸形需要矯正者。
手術(shù)入路和方式選擇:胸段(T8-10)病變?nèi)〗?jīng)胸腔入路,胸腰段(T11-L2)采用經(jīng)胸-腹膜外入路,腰段采用倒“八”形腹膜外入路。
內(nèi)固定選擇前路還是后路有爭議[10],但我們的結(jié)果提示只要達(dá)到穩(wěn)定脊柱的作用,根據(jù)病人不同情況選用,效果均較滿意。
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