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阿司匹林用于心腦血管疾病防治的現(xiàn)狀
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摘要：阿司匹林是經(jīng)典的非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥，最初只作為解熱止痛劑使用。現(xiàn)今其被臨床廣泛應(yīng)用為減少心腦血管疾病的發(fā)生(一級(jí)預(yù)防)和改善疾病發(fā)生后的預(yù)后和復(fù)發(fā)(二級(jí)預(yù)防)以及心腦血管疾病急性期的治療的一線(xiàn)藥物，本文就阿司匹林用于心腦血管疾病防治的現(xiàn)狀做一綜述。
關(guān)鍵詞：阿司匹林，心腦血管疾病，預(yù)防
阿司匹林，又名乙酰水楊酸，最初僅作為解熱鎮(zhèn)痛藥，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及長(zhǎng)久的臨床實(shí)踐證明，其藥理作用除了解熱鎮(zhèn)痛抗風(fēng)濕以外，還具有明顯的抗血小板凝聚作用，且對(duì)心血管疾病的預(yù)防發(fā)揮著重要的作用�，F(xiàn)今臨床上阿司匹林作為一種有效的抗血小板聚集藥被廣泛應(yīng)用于心腦血管疾病的預(yù)防，多年來(lái)臨床試驗(yàn)已提供強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，應(yīng)用阿司匹林可使心肌梗死、腦卒中等高�；颊叩难ㄐ匝苁录头侵滤佬宰渲蟹謩e減少1/4，非致死性心肌梗死減少1/3，血管性死亡減少1/6[1，2]。本文就阿司匹林的作用機(jī)制、心腦血管疾病防治現(xiàn)狀做一綜述。
1、 作用機(jī)制
血栓形成是心腦血管事件的發(fā)病基礎(chǔ)，可引起心肌梗死、腦卒中、心絞痛等。血小板聚集是血栓形成的核心步驟，而阿司匹林具有不可逆的抑制血小板聚集作用，因而能夠防止血小板聚集形成血栓，從而起到預(yù)防心肌梗死、腦卒中等心腦血管事件發(fā)生的作用。血栓素A2(TXA2)是活化血小板，促使血小板聚集產(chǎn)生血栓的主要物質(zhì)，而阿司匹林通過(guò)與血小板中的環(huán)氧化酶結(jié)合，致使TAX2合成減少，產(chǎn)生抗血小板聚集作用，影響血栓的形成，有效地預(yù)防嚴(yán)重的心腦血管事件的發(fā)生[3，4]。由于阿司匹林抑制血小板的環(huán)氧化酶是不可逆的，且作用時(shí)間較長(zhǎng)，因此只需小劑量的阿司匹林就可以預(yù)防血栓的發(fā)生。阿司匹林的推薦劑量為75mg～150mg/d。
2、阿司匹林的一級(jí)預(yù)防作用
一級(jí)預(yù)防又稱(chēng)病因預(yù)防，是在疾病尚未發(fā)生時(shí)針對(duì)病因所采取的措施。心腦血管事件的一級(jí)預(yù)防是指對(duì)于從未發(fā)生過(guò)心腦血管栓塞事件的人群，采用各種措施防止首次血管事件的發(fā)生。對(duì)于是否使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防作用，存在一定分歧。有報(bào)道認(rèn)為雖然阿司匹林可以降低心腦血管事件的發(fā)生，但同時(shí)也增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)，并且時(shí)對(duì)于哪些人群應(yīng)該使用阿司匹林也有不同判斷。
對(duì)于這些分歧，國(guó)際上對(duì)阿司匹林一級(jí)預(yù)防展開(kāi)大量的研究。
內(nèi)科醫(yī)生健康研究(PHS)證實(shí)阿司匹林能顯著降低健康男性首次心肌梗死危險(xiǎn)。該試驗(yàn)結(jié)果分析顯示阿司匹林具有顯著療效：使首次心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低44%，同時(shí)也證實(shí)小劑量阿司匹林胃腸道不適與安慰劑組無(wú)差異，其顱內(nèi)出血發(fā)生率也與安慰劑組無(wú)差異。女性健康研究(WHS)也表明，接受阿司匹林100mg/隔日治療的健康女性，與安慰劑組相比，健康女性首次腦梗死危險(xiǎn)顯著降低24%。，并且首次心肌梗死降低34%。同時(shí)小劑量阿司匹林是安全的，阿司匹林組與對(duì)照組胃腸道不良事件無(wú)顯著性差異，說(shuō)明小劑量阿司匹林胃腸道副作用發(fā)生率較低，顱內(nèi)出血發(fā)生率也較低(該試驗(yàn)使用德國(guó)拜耳公司生產(chǎn)的拜阿司匹靈)[5]。
對(duì)于哪些人群應(yīng)該使用阿司匹林做一級(jí)預(yù)防，一直存在爭(zhēng)議。由于阿司匹林主要的不良反應(yīng)包括出血并發(fā)癥、胃腸道刺激癥狀等。在一級(jí)預(yù)防中，阿司匹林的療效取決于血栓危險(xiǎn)和出血危險(xiǎn)二者之間的評(píng)估。2005年中國(guó)規(guī)范使用阿司匹林專(zhuān)家共識(shí)推薦對(duì)于10年缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)≥10%的人群長(zhǎng)期使用阿司匹林小劑量(75-100mg/d)作為一級(jí)預(yù)防用藥[6，7]。2006年AHA/ASA一級(jí)預(yù)防指南推薦：對(duì)于10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)≥6%-10%的患者應(yīng)長(zhǎng)期使用阿司匹林(75-160mg/d)作為一級(jí)預(yù)防用藥。由此可見(jiàn)阿司匹林作為心腦血管事件一級(jí)預(yù)防的地位和作用。
3、 阿司匹林的二級(jí)預(yù)防作用
心腦血管疾病的二級(jí)預(yù)防是指對(duì)于已經(jīng)發(fā)生血栓栓塞性事件的人群，采用相關(guān)措施預(yù)防事件再次發(fā)生。
阿司匹林在心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防中的作用得到了廣泛的臨床研究的支持，其療效是肯定的.。這種廉價(jià)的藥物在心腦血管病患者的二級(jí)預(yù)防中，可以有效降低嚴(yán)重心血管事件風(fēng)險(xiǎn)25%，其中非致命心肌梗死下降1/3，非致命卒中下降1/4，所有血管事件下降1/6[1]。
需要阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防的心血管疾病患者包括：穩(wěn)定型心絞痛患者、冠心病穩(wěn)定期患者以及心血管疾病血栓高�；颊叩�。
4、 對(duì)高血壓、糖尿病患者的影響
高血壓是最常見(jiàn)的心腦血管疾病，其發(fā)生腦卒中、心肌梗死等嚴(yán)重心腦血管事件的概率明顯高于正常人群。由于阿司匹林和高血壓都有可能導(dǎo)致腦出血的危險(xiǎn)性增加，因此，高血壓曾被認(rèn)為是阿司匹林應(yīng)用的禁忌。但國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道，血壓控制在正常范圍內(nèi)的高血壓患者長(zhǎng)期服用小劑量阿司匹林，可以有效地進(jìn)行心腦血管事件的一級(jí)預(yù)防，而腦出血的發(fā)生率并未提高[7]。我國(guó)2005年高血壓防治指南也指出對(duì)于血壓控制滿(mǎn)意的高血壓患者，可長(zhǎng)期使用小劑量阿司匹林(75-150mg/d)進(jìn)行心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防，推薦使用劑量為75mg/d，若患者血壓較高，需首先進(jìn)行降壓治療，待其血壓降至上述標(biāo)準(zhǔn)以下后(<150/90mmHg)，再開(kāi)始服用小劑量阿司匹林，否則降增加其出血風(fēng)險(xiǎn)。
糖尿病患者也屬心腦血管疾病的高危人群，糖尿病患者死于心血管疾病的危險(xiǎn)較正常人群高2-4倍，而阿司匹林通過(guò)國(guó)外的多項(xiàng)研究表明，可以有效地預(yù)防糖尿病患者心腦血管事件的發(fā)生[8]。內(nèi)科醫(yī)師健康研究(PHS)表明，糖尿病亞組顯示阿司匹林使首次致死性心梗發(fā)生率下降高達(dá)61%。2007年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》建議：應(yīng)用小劑量阿司匹林作為以下人群的一級(jí)預(yù)防措施：(1)心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的2型糖尿病患者，包括年齡超過(guò)40歲或合并以下任何一項(xiàng)危險(xiǎn)因素：心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異�；虻鞍啄颉�(2)心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的1型糖尿病患者，包括年齡超過(guò)40歲或合并以下任何一項(xiàng)危險(xiǎn)因素：心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異�；虻鞍啄�。心腦血管事件高危的糖尿病患者，應(yīng)長(zhǎng)期使用小劑量阿司匹林(75-162mg/d)作為一級(jí)預(yù)防用藥，推薦劑量為75mg/d。
為了解決小劑量阿司匹林安全性差和療效差的問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外學(xué)者正在尋找比小劑量阿司匹林更安全、更有效的藥物。近年來(lái)西洛他唑受到重視。日本一項(xiàng)西洛他唑預(yù)防缺血性卒中復(fù)發(fā)研究對(duì)1067例患者的意向分析顯示相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)顯著降低，且未見(jiàn)明顯的臨床不良藥物反應(yīng)[9]。
5、 阿司匹林抵抗
長(zhǎng)期服用常規(guī)劑量阿司匹林后血小板未被抑制或未被充分抑制，仍再出現(xiàn)血管缺血事件，臨床就稱(chēng)為阿司匹林抵抗(AR)。AR的概念分為兩種情況：一種是指服用治療劑量阿司匹林的患者仍然發(fā)生心血管事件，即臨床AR;另一種是指實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)阿司匹林不能有效抑制血小板的功能，包括不能抑制血栓素的生物合成和血小板聚集，即生化AR。
目前對(duì)阿司匹林抵抗沒(méi)有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)數(shù)據(jù)的調(diào)查，甚至出現(xiàn)有報(bào)道懷疑其是否真實(shí)存在[10]，對(duì)于此學(xué)者將有待進(jìn)一步研究。
6、結(jié)語(yǔ)
阿司匹林作為一種有效的抗血小板聚集藥被廣泛應(yīng)用于心血管事件的預(yù)防中，為醫(yī)生提供了一個(gè)很好的治療平臺(tái)。阿司匹林是效益風(fēng)險(xiǎn)比和效益費(fèi)用比最高的藥物之一，對(duì)于我國(guó)發(fā)展中國(guó)家，經(jīng)濟(jì)有效的預(yù)防方法顯得更有實(shí)際意義。
參考文獻(xiàn)
[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì).阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用,中華專(zhuān)家共識(shí)[J].中華心血管病雜志,2006,3:281-284.
[2] 于海晴.阿司匹林對(duì)心腦血管疾病的預(yù)防研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2011,9(34):316-317.
[3] 王建民,張雪梅,付燕霞.阿司匹林作用機(jī)制的進(jìn)展與藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,2011,11(12):1150-1152.
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