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拇指背皮神經(jīng)皮瓣修復(fù)拇指軟組織缺損
拇指背皮神經(jīng)皮瓣修復(fù)拇指軟組織缺損【1】
【摘要】 目的：探討拇指背皮神經(jīng)皮瓣修復(fù)拇指軟組織缺損的效果。
方法：用拇指背皮神經(jīng)皮瓣(2.0cm×2.5cm～2.5cm×5.0cm)修復(fù)拇指軟組織缺損28例。
結(jié)果：本組皮瓣全部成活。
術(shù)后隨訪6個(gè)月，皮瓣修復(fù)區(qū)外觀及功能良好。
結(jié)論：拇指背皮神經(jīng)皮瓣血供豐富，切取方法簡(jiǎn)單，能有效修復(fù)拇指軟組織缺損。
【關(guān)鍵詞】 拇指;皮神經(jīng)皮瓣;軟組織缺損
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組男性16例，女性12例。
年齡15～51歲，平均34歲。
拇指電鋸傷14例，電刨傷8例，沖壓傷2例，機(jī)器熱壓傷4例。
拇指指端缺損12例，末節(jié)指腹缺損10例，指背皮膚缺損6例。
軟組織缺損范圍1.0cm×2.0cm～2.5cm×5.0cm，皮瓣大小2.0cm×2.5cm～2.5cm×5.0cm，皮瓣蒂長(zhǎng)[4]1～2cm。
急診手術(shù)21例，擇期手術(shù)7例。
1.2 皮瓣設(shè)計(jì)
設(shè)計(jì)的皮瓣及旋轉(zhuǎn)點(diǎn)應(yīng)偏于缺損區(qū)一側(cè)，確保拇指背皮神經(jīng)包含于皮瓣內(nèi)。
拇指橈側(cè)軟組織缺損用拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)皮瓣修復(fù)，拇指其它部位軟組織缺損用拇指尺背側(cè)皮神經(jīng)皮瓣修復(fù)。
根據(jù)軟組織缺損大小，設(shè)計(jì)出各種不同形狀的皮瓣：①皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)：不超過(guò)拇指指間關(guān)節(jié)均可作為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。
�、谄ぐ贻S線：拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)皮瓣為第一腕掌關(guān)節(jié)和拇指掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)橈側(cè)的連線，拇指尺背側(cè)皮神經(jīng)皮瓣為第1、2掌骨基底部中間和拇指掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)尺側(cè)的連線。
1.3 手術(shù)方法
手術(shù)在臂叢麻醉和氣囊止血帶下進(jìn)行。
徹底清創(chuàng)后，按設(shè)計(jì)形狀切取皮瓣。
切取時(shí)先找到皮神經(jīng)近端，再做內(nèi)或外側(cè)切口并掀起皮瓣，此時(shí)可見皮神經(jīng)在皮瓣內(nèi)的走行，皮瓣的解剖平面在伸肌腱淺層。
切開另一側(cè)皮膚，在伸肌腱淺層向中間會(huì)師，游離皮瓣。
切開蒂部皮膚，在真皮下向兩側(cè)分離，切取蒂部時(shí)皮神經(jīng)和淺靜脈兩側(cè)應(yīng)保留0.5cm寬的皮下筋膜組織。
蒂部須保留皮神經(jīng)和1～2支淺靜脈。
皮瓣旋轉(zhuǎn)180°至受區(qū)創(chuàng)面，以明道轉(zhuǎn)移，供區(qū)創(chuàng)面直接拉攏縫合。
術(shù)后常規(guī)“三抗”治療。
2 結(jié)果
本組皮瓣全部存活。
術(shù)后隨訪6個(gè)月，皮瓣修復(fù)區(qū)外觀和功能良好，與周圍膚色接近。
[典型病例]男性，19歲。
右拇指熱壓傷4周入院。
右拇指背側(cè)有一3.0cm×2.0cm軟組織缺損，指間關(guān)節(jié)及近節(jié)指骨外露。
設(shè)計(jì)一3.0cm×4.0cm拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后隨訪6個(gè)月，皮瓣質(zhì)地及外觀良好(圖1～3)。
圖1 術(shù)前。
圖2 皮瓣設(shè)計(jì)。
3 討論
解剖發(fā)現(xiàn)，皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管在營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的同時(shí)，與周圍筋膜有廣泛的網(wǎng)狀血管吻合，這些血管沿神經(jīng)構(gòu)成一條軸線，有穿支與皮下組織及皮膚血管網(wǎng)形成廣泛吻合。
拇指背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管具有節(jié)段性與多源性，在拇指背皮神經(jīng)的周圍存在著多條皮膚穿支血管，它們?cè)谄ど窠?jīng)內(nèi)部及周圍相互吻合形成血管網(wǎng)，一方面營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，另一方面又有大量分支與鄰近穿動(dòng)脈、深筋膜上下血管網(wǎng)、皮下及皮膚血管網(wǎng)廣泛吻合，形成以拇指背皮神經(jīng)為軸心的縱向網(wǎng)狀血管系統(tǒng)，營(yíng)養(yǎng)鄰近皮膚。
優(yōu)點(diǎn)：①皮瓣切取方法簡(jiǎn)單，成活率高。
�、谄ぐ旯┦軈^(qū)在同一部位，質(zhì)地相似，不犧牲主要血管和神經(jīng)。
③皮神經(jīng)可和受區(qū)指神經(jīng)殘端吻合形成有感覺皮瓣[5]。
�、芷ぐ甑俨啃D(zhuǎn)弧度大(可達(dá)180°)。
缺點(diǎn)：①切取面積小，適應(yīng)證有一定局限性。
�、跔奚�1根皮神經(jīng)，影響相應(yīng)皮膚感覺。
③供區(qū)在暴露部位，術(shù)后因瘢痕對(duì)美觀有一定影響。
手術(shù)注意事項(xiàng)：①皮瓣蒂部處理是皮瓣成活的關(guān)鍵[6]。
皮神經(jīng)伴行血管屬于無(wú)伴行靜脈類型，因此，本皮瓣必須含1～2條質(zhì)量良好的靜脈以利血液回流;切取蒂部時(shí)皮神經(jīng)和淺靜脈兩側(cè)應(yīng)保留0.5cm寬的皮下筋膜組織。
②為保證既有充分的動(dòng)脈供血，又有良好的靜脈回流，處理蒂部時(shí)不必把筋膜組織完全與神經(jīng)和伴行血管分離出來(lái)，以免皮瓣血供受影響。
③皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)，其蒂部應(yīng)攜帶3～5mm寬皮橋，以減少蒂部移位后皮膚縫合張力。
④切取皮瓣時(shí)應(yīng)先找到皮神經(jīng)近端并向近側(cè)將其游離5mm后切斷，使之含于皮瓣內(nèi)。
然后從伸肌腱淺層掀起皮瓣，再沿皮神經(jīng)走向切取筋膜蒂。
�、菽粗笢\筋膜組織比較豐厚，蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)可越過(guò)掌指關(guān)節(jié)，但不能超過(guò)指間關(guān)節(jié)。
�、奁ぐ晷纬珊髴�(yīng)采用開放式直接翻轉(zhuǎn)，不宜采用皮下隧道，以防蒂部受壓，影響皮瓣血供。
【參考文獻(xiàn)】
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拇指橈背側(cè)皮瓣修復(fù)拇指指端皮膚軟組織缺損【2】
【摘要】目的 報(bào)道應(yīng)用拇指橈背側(cè)皮瓣修復(fù)拇指指端皮膚軟組織缺損的手術(shù)方法和臨床效果。
方法 皮瓣設(shè)計(jì)在第一掌骨背側(cè)，以拇指橈側(cè)指固有動(dòng)脈背支為皮瓣的軸線。
旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于近節(jié)指骨中部指固有動(dòng)脈發(fā)出的背支處，共修復(fù)拇指指端缺損40例。
切取皮瓣面積大小1.5×2.0 cm~2.0×5.0 cm。
結(jié)果皮瓣全部成活，供區(qū)創(chuàng)面直接縫合，一期愈合。
術(shù)后隨訪6~12個(gè)月，皮瓣外形美觀，手指功能滿意。
結(jié)論 拇指橈背側(cè)皮瓣修復(fù)拇指指端皮膚軟組織缺損，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，成功率高，是修復(fù)拇指指端缺損的理想皮瓣。
【關(guān)鍵詞】拇指;指固有動(dòng)脈;皮瓣
拇指的功能占整個(gè)手指功能的近50%，保持拇指良好功能的先決條件之一是拇指的有效長(zhǎng)度，所以拇指指端的缺損，不能簡(jiǎn)單的行殘端短縮縫合。
自2009年6月以來(lái)，我們應(yīng)用拇指橈背側(cè)皮瓣修復(fù)拇指指端皮膚軟組織缺損40例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。
1臨床資料與方法
1.1臨床資料本組共40例，男性32例，女性8例，年齡16~58歲，平均28歲，左手12例，右手28例，損傷原因?yàn)榍懈顐皺C(jī)器絞傷。
損傷部位：拇指末節(jié)指端缺損并指骨缺損40例。
利用拇指橈背側(cè)逆行島狀皮瓣進(jìn)行修復(fù)，皮瓣面積1.5×2.0 cm~2.0×5.0 cm，皮瓣全部成活。
術(shù)后隨訪6~12個(gè)月，皮瓣外觀美觀，皮瓣質(zhì)地和色澤與正常手指相近，手指功能滿意，兩點(diǎn)辨別覺為6~8mm。
1.2手術(shù)方法在臂叢麻醉下，氣壓止血帶下清創(chuàng)，剪除拇指指端創(chuàng)口周圍不健康的組織，修整創(chuàng)緣，在拇指第一掌骨橈背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣以拇指橈側(cè)指固有動(dòng)脈背側(cè)支為皮瓣軸線，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在拇指近節(jié)指骨中部指固有動(dòng)脈發(fā)出背側(cè)支處。
皮瓣近端可在腕橫紋處，遠(yuǎn)端可達(dá)掌指關(guān)節(jié)，橈側(cè)可達(dá)手掌背皮膚交界處，尺側(cè)可達(dá)大魚際肌掌紋橈側(cè)緣內(nèi)，皮瓣保留0.5cm蒂部。
首先切開皮瓣近端即兩側(cè)的皮膚，在深筋膜與拇指伸肌腱表面分離，將沿途的動(dòng)靜脈即橈神經(jīng)淺支分支包含在皮瓣內(nèi)，保留0.5cm寬的蒂部，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)計(jì)在近節(jié)指骨中1/3指固有動(dòng)脈發(fā)出背側(cè)支處，皮瓣掀起后切開蒂部與受區(qū)間的皮膚，旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋指端缺損。
松止血，觀察皮瓣血運(yùn)。
創(chuàng)面0號(hào)絲線間斷縫合，注意不要縫合太緊，以免影響皮瓣血運(yùn)。
2討論
2.1皮瓣的應(yīng)用解剖拇指掌側(cè)動(dòng)脈包含拇指橈掌側(cè)固有動(dòng)脈和拇指尺掌側(cè)固有動(dòng)脈，拇指橈掌側(cè)固有動(dòng)脈與拇指尺掌側(cè)固有動(dòng)脈在近節(jié)指骨平面向掌側(cè)發(fā)出分支，與對(duì)側(cè)的相應(yīng)分支吻合形成指掌弓，在距甲上皮近側(cè)0.7cm處兩側(cè)的動(dòng)脈向背側(cè)發(fā)出吻合支，形成指背動(dòng)脈弓。
拇指指背動(dòng)脈有2條，即拇指橈側(cè)指背動(dòng)脈和拇指尺側(cè)指背動(dòng)脈，拇指橈側(cè)指背動(dòng)脈位置恒定，終止于拇指近節(jié)橈背側(cè)，拇指的兩支指掌側(cè)固有動(dòng)脈在拇指近節(jié)中部，近節(jié)指骨頸和甲根部發(fā)出分支與兩側(cè)的指背動(dòng)脈的分支相互吻合，拇指掌側(cè)動(dòng)脈間的吻合以及掌側(cè)動(dòng)脈背支與指背動(dòng)脈相互吻合為拇指橈側(cè)指固有動(dòng)脈背支逆行島狀皮瓣奠定了解剖學(xué)基礎(chǔ)。
2.2皮瓣的優(yōu)點(diǎn)拇指橈背側(cè)逆行島狀皮瓣修復(fù)拇指指端皮膚及軟組織缺損，該皮瓣切取容易，成功率高;皮瓣的質(zhì)地、顏色與受區(qū)相近，耐摩擦;皮瓣的血運(yùn)來(lái)源恒定;皮瓣切取后對(duì)供區(qū)影響較小，供區(qū)可直接縫合;皮瓣內(nèi)含有橈神經(jīng)淺支的分支，必要時(shí)可攜帶橈神經(jīng)的分支，與受區(qū)的指神經(jīng)吻合，皮瓣可很快恢復(fù)感覺。
此皮瓣修復(fù)拇指指端缺損，符合顯微外科皮瓣的選擇原則，是修復(fù)拇指指端皮膚及軟組織缺損的理想的皮瓣。
參考文獻(xiàn)
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