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老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折的手術(shù)治療
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【摘要】 目的 總結(jié)老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折的治療方法和療效。方法 2004年1月-2010年12月收治60～91歲髖部骨折116例，其中股骨頸骨折52例，行空心螺釘固定17例，人工股骨頭置換24例，全髖置換11例;股骨粗隆間骨折64例，行DHS固定36例，蛇形解剖鋼板固定19例，人工股骨頭置換9例。術(shù)前存在內(nèi)科并發(fā)癥者76%，對健側(cè)股骨近端行骨密度測定，均提示存在骨質(zhì)疏松。結(jié)果 本組116例，內(nèi)固定組81例，治愈率91.4%，其中6例因股骨頭壞死、骨不愈合級骨折再移位改行人工關(guān)節(jié)置換，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率92.5%;關(guān)節(jié)置換組35例，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率93.4%。結(jié)論 強(qiáng)調(diào)老年髖部骨折的治療應(yīng)積極防治內(nèi)科病和骨質(zhì)疏松。采用內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換均療效可靠。
【關(guān)鍵詞】 老年;骨質(zhì)疏松性;髖部骨折;手術(shù)
隨著社會老齡化，老年人髖部骨折逐年增多，且是老年人群中常見的骨折類型，加之老年人多伴有骨質(zhì)疏松以及合并心、腦、腎等多臟器功能減退等有關(guān)疾病，大大增加了骨折治療的復(fù)雜性，如何有效治療骨折、降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高患者生活質(zhì)量是骨科醫(yī)生面臨的難題。本院2004年1月-2010年12月采用手術(shù)輔助藥物治療骨質(zhì)疏松性老年髖部骨折116例，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組116例，年齡60～91歲，平均74.8歲，80歲以上者31例。股骨頸骨折52例，男23例，女29例，按Garden分型：Ⅲ型39例，Ⅳ型13例;股骨粗隆間骨折64例，男27例，女37例，按Evans分型：Ⅲ型34例，Ⅳ型30例，均為不穩(wěn)定型骨折。
1.2 并發(fā)癥
本組88例(76%)存在內(nèi)科并發(fā)癥：心血管疾病67例，糖尿病41例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病7例，呼吸系統(tǒng)疾病14例，泌尿系統(tǒng)疾病6例，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎17例，低蛋白血癥13例，其他疾病4例，其中有兩種合并癥67例，以糖尿病、高血壓為多，3種以上合并癥22例。
1.3 骨質(zhì)疏松
采用美國Lunar公司雙能量X線骨密度測定儀行健側(cè)股骨近端骨密度測定均有骨質(zhì)疏松癥，見表1。表1 116例患者治療前股骨近端骨密度平均值
1.4 治療
1.4.1 治療內(nèi)科并發(fā)癥
患者入院后常規(guī)給予參麥、二磷酸果糖等改善心功能;邀請內(nèi)科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生共同參與治療，使血壓控制在160/90mmHg以下，血糖控制在空腹8mmol/L以下。
1.4.2 手術(shù)方法選擇
根據(jù)骨折的具體情況并結(jié)合患者的自身狀況，選擇合適的手術(shù)方式：股骨頸骨折52例，其中空心加壓螺釘固定17例，人工股骨頭置換24例，全髖置換11例;股骨粗隆間骨折64例，行DHS固定36例，蛇形解剖鋼板固定19例，人工股骨頭置換9例。
1.4.3 骨質(zhì)疏松的治療
處理骨折的同時，鼓勵患者健側(cè)肢體活動，肌肉收縮鍛煉，給予降鈣素以控制骨轉(zhuǎn)換，如密鈣息、維生素D和鈣劑，如鈣爾奇、樂力鈣等。
2 結(jié)果
本組116例均獲得隨訪，隨訪9個月～6年，平均19個月。隨訪內(nèi)容包括髖關(guān)節(jié)功能狀況(按Harris評分標(biāo)準(zhǔn))及了解骨折愈合情況。內(nèi)固定組81例(包括股骨頸及粗隆間骨折)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)本組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)81.2%，良11.3%，差7.4%，優(yōu)良率92.5%。關(guān)節(jié)置換組35例(包括6例內(nèi)固定后股骨頭壞死改行髖關(guān)節(jié)置換)，優(yōu)69.8%，良22.6%，差6.6%，優(yōu)良率93.4%。
3 討論
3.1 髖部骨折是老年人群常見的骨折，而老年人體質(zhì)差，多伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松是導(dǎo)致老年人骨折的最危險因素，骨質(zhì)疏松是一種低骨量，骨組織微結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致骨脆性增高的全身代謝性骨病。由于生理的特點，絕經(jīng)后婦女使骨質(zhì)疏松的高發(fā)年齡。國外流行病學(xué)調(diào)查證實，隨著老年人口的增加，骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)生率逐年上升，而臨床住院病例中因骨質(zhì)疏松髖部骨折比脊柱骨折高，其主要原因是后者往往經(jīng)保守治療而免于住院，而前者絕大多數(shù)需做特別處理而住院。因此對骨質(zhì)疏松應(yīng)給予重視。老年髖部骨折的治療單純手術(shù)處理是不夠的，骨量減少和骨質(zhì)量改變是老年髖部骨折的重要原因，骨折后全身或傷肢活動量明顯減少，是骨質(zhì)疏松的發(fā)展，關(guān)節(jié)退變，肌肉萎縮再次加重。早在1998年Tosi就指出，不止要修復(fù)骨折，也要進(jìn)行骨質(zhì)疏松的治療，因此骨質(zhì)疏松合并骨折的治療關(guān)鍵在于打破骨折后骨質(zhì)疏松不斷加劇的惡性循環(huán)，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法盡快恢復(fù)傷肢的活動及負(fù)重功能，同時應(yīng)提早采用有意義的抗骨質(zhì)疏松藥物。如補(bǔ)充鈣劑和維生素D，給予降鈣素制劑等，提高患者的骨質(zhì)量。
3.2 手術(shù)方式的選擇
老年髖部骨折，由于愈合差，致殘率和病死率高，臨床治療上較為棘手。老年髖部骨折患者大多都有一種以上的慢性疾患并發(fā)癥，這就要求制定的方案既不復(fù)雜，又要最大限度地防治和避免發(fā)生各種并發(fā)癥，力求早期離床活動，早期恢復(fù)生活自理能力，最大可能的提高患者生存質(zhì)量。老年髖部骨折，究竟采用何種手術(shù)方法，筆者認(rèn)為對65歲以下股骨頸骨折，身體狀況好，合并癥少，生理代償能力可，骨質(zhì)疏松不太嚴(yán)重，關(guān)節(jié)功能及活動量較高者可行空心加壓螺釘固定[1];對65歲以上，傷前活動量少，對生活質(zhì)量要求較低，合并癥多，生理代償能力差，且骨質(zhì)疏松明顯，可選擇人工股骨頭置換。關(guān)節(jié)置換，安全可靠，能縮短臥床時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，人工全髖置換手術(shù)時間較長，創(chuàng)傷較大，出血量多，應(yīng)根據(jù)患者的身體狀況進(jìn)行選擇。對于股骨粗隆間骨折，由于愈合率較高，愈合時間較短，在患者身體狀況允許的情況下，多采用DHS、蛇形鋼板內(nèi)固定;對于高齡患者，身體狀況差且不穩(wěn)定的粉碎性骨折，因內(nèi)側(cè)骨折、塌陷，股骨頸失去支架采用DSH或蛇形鋼板，以造成肢體短縮，外旋畸形及髖內(nèi)翻畸形。文獻(xiàn)報道其發(fā)生率可達(dá)16%～20%，因此主張選用加長柄人工關(guān)節(jié)置換。其優(yōu)點在于縮短了術(shù)后康復(fù)期，能提供早期的關(guān)節(jié)活動，解決了內(nèi)固定不牢的弊端[2]。國外學(xué)者報道關(guān)節(jié)置換治療粗隆間骨折失敗率(4%)比DHS的失敗率(20%)明顯降低。本組116例，行內(nèi)固定治療81例，占69.8%，治愈率91.4%。髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率92.5%;關(guān)節(jié)置換35例(包括內(nèi)固定失敗，改行關(guān)節(jié)置換者6例)占30.2%，關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率93.4%。
3.3 合并癥及并發(fā)癥的處理
老年髖部骨折患者，就診時多合并重要臟器病變，如冠心病、糖尿病、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病等。本組116例，伴有其他系統(tǒng)并發(fā)癥者88例，占76%，有兩種以上并發(fā)癥者占65.5%。這些并發(fā)癥控制不好常常成為手術(shù)禁忌證或?qū)е率中g(shù)惡化，甚至危及生命[3]。術(shù)后3天連續(xù)復(fù)查血常規(guī)和血生化，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡及血漿白蛋白水平。良好控制內(nèi)科并發(fā)癥對提高患者的手術(shù)耐受力十分重要，同時骨科手術(shù)的預(yù)后不僅深受外科技術(shù)的影響，且與術(shù)前、術(shù)后的醫(yī)療與康復(fù)密切相關(guān)。老年人內(nèi)臟器官生理功能老化導(dǎo)致儲備能力低下，合理選擇手術(shù)及方式，及時處理和有效預(yù)防早期并發(fā)癥是手術(shù)成功的關(guān)鍵[4]。因此，筆者認(rèn)為僅依靠骨科醫(yī)生的手術(shù)治療還不行，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)內(nèi)科、麻醉科、康復(fù)科和護(hù)理人員的密切協(xié)作，對患者健康狀況做出全面客觀的評價，積極治療并發(fā)癥，進(jìn)行周密的術(shù)前準(zhǔn)備，選擇有效的麻醉和選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式及術(shù)后精心護(hù)理是圍手術(shù)期安全的重要措施。
【參考文獻(xiàn)】
1 李民，陸凱，陳俊波.膨脹自鎖式PFN治療股骨粗隆間骨折.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22(5)：407.
2 尹東，鄭秋堅，劉斌，等.DHS、PFN與FHR治療股骨粗隆間骨折的臨床比較. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(4)：300.
3 楊慶銘.高齡轉(zhuǎn)子間骨折人工關(guān)節(jié)置換相關(guān)問題評論.臨床骨科雜志，2004，7(2)：240.
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