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醫(yī)學(xué)生臨床見(jiàn)習(xí)現(xiàn)狀調(diào)查及解決途徑
醫(yī)學(xué)生臨床見(jiàn)習(xí)現(xiàn)狀調(diào)查及解決途徑
摘要：臨床見(jiàn)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，本文總結(jié)臨床見(jiàn)習(xí)普遍中存在一些問(wèn)題，并針對(duì)這些問(wèn)題提出解決途徑，以期提高見(jiàn)習(xí)帶教質(zhì)量。
關(guān)鍵詞：臨床見(jiàn)習(xí);問(wèn)題;解決途徑
醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，其教育質(zhì)量直接關(guān)系著廣大人民群眾的生命安全。
而臨床見(jiàn)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是理論與實(shí)踐相結(jié)合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的必要途徑。
醫(yī)學(xué)生的教育質(zhì)量不僅與理論課的教學(xué)質(zhì)量有關(guān)，更與臨床實(shí)踐教學(xué)的質(zhì)量關(guān)系密切[1]。
但臨床見(jiàn)習(xí)的過(guò)程中仍然存在一些亟待解決的問(wèn)題，本文通過(guò)臨床見(jiàn)習(xí)管理的實(shí)踐，提出解決的辦法，以期更好地提高醫(yī)學(xué)生的教育質(zhì)量。
一、臨床見(jiàn)習(xí)現(xiàn)狀
1.臨床科室對(duì)見(jiàn)習(xí)教學(xué)重視不夠。
臨床見(jiàn)習(xí)是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的重要環(huán)節(jié)，臨床帶教老師應(yīng)具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、優(yōu)秀的道德品質(zhì)，同時(shí)還需要具有較強(qiáng)的教學(xué)意識(shí)、豐富的語(yǔ)言表達(dá)能力和溝通能力。
但實(shí)際帶教過(guò)程中卻常常出現(xiàn)對(duì)見(jiàn)習(xí)教學(xué)重視不夠的現(xiàn)象。
(1)帶教老師安排不合理。
由于帶教老師均有較為繁重的臨床工作和科研任務(wù)，對(duì)于臨床見(jiàn)習(xí)的重要性認(rèn)識(shí)不足[2]。
在對(duì)臨床見(jiàn)習(xí)課的檢查中發(fā)現(xiàn)，個(gè)別臨床科室?guī)Ы處熧Y良莠不齊，甚至安排年輕老師帶教。
而這部分老師臨床經(jīng)驗(yàn)不足，教學(xué)能力較差，甚至個(gè)別教師自身知識(shí)不豐富，在帶教過(guò)程中講授臨床基本知識(shí)層次不清，無(wú)法正確引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行臨床病史采集和基本的臨床診斷。
(2)教學(xué)準(zhǔn)備不充分。
在檢查中發(fā)現(xiàn)，個(gè)別臨床科室在帶教中，沒(méi)有統(tǒng)一的見(jiàn)習(xí)教案、CBL教學(xué)未提前發(fā)放給教學(xué)內(nèi)容，病案問(wèn)題設(shè)計(jì)不規(guī)范，各組老師帶教內(nèi)容不一致，不能保證教學(xué)的同質(zhì)性[3]。
2.見(jiàn)習(xí)教學(xué)理念不正確。
帶教老師對(duì)學(xué)生完成見(jiàn)習(xí)起著重要的主導(dǎo)作用，見(jiàn)習(xí)教學(xué)應(yīng)以老師示教為主，學(xué)生問(wèn)診查體為輔。
教師應(yīng)該帶著學(xué)生在病員床旁按照臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)規(guī)范演示完整的病史采集過(guò)程，然后再選擇一個(gè)學(xué)生進(jìn)行問(wèn)診，在選擇學(xué)生問(wèn)診時(shí)，應(yīng)該每次選擇不同學(xué)生，以便讓所有學(xué)生都有直接操作的機(jī)會(huì)，才能更好地培養(yǎng)學(xué)生問(wèn)診技巧及操作能力、病史采集能力及與病人溝通的能力。
(1)個(gè)別科室在臨床帶教過(guò)程中，個(gè)別教師認(rèn)為臨床見(jiàn)習(xí)是學(xué)生自己的事，教師只要在學(xué)生采集完病史后于他們一起討論就行了。
于是將學(xué)生帶到病人床旁，讓學(xué)生根據(jù)理論課上教授的內(nèi)容自行采集病史資料。
(2)個(gè)別教師在帶教過(guò)程中，雖然也在病員床旁觀察學(xué)生詢問(wèn)病史，但基本不糾正和引導(dǎo)學(xué)生正確采集病史。
而學(xué)生剛剛學(xué)習(xí)臨床理論課程，從未接觸過(guò)臨床病人，根本沒(méi)有臨床思維能力，直接問(wèn)診會(huì)處于無(wú)序狀態(tài)，導(dǎo)致病人焦慮和反感。
不僅不能讓學(xué)生建立正確臨床思維能力，反而會(huì)導(dǎo)致病員反感學(xué)生見(jiàn)習(xí)，因而不愿再讓學(xué)生見(jiàn)習(xí)。
3.見(jiàn)習(xí)教學(xué)病員資源不足。
(1)高等教育在國(guó)家政府的大力支持下得到了跨越性發(fā)展，全國(guó)各地高等院校實(shí)行擴(kuò)招政策，目前高等醫(yī)學(xué)院校特別是地方性高等醫(yī)學(xué)院校的招生數(shù)量大幅增加，教學(xué)資源尤其是臨床教學(xué)資源的增加跟不上擴(kuò)招所致的醫(yī)學(xué)生增加速度，致使臨床教學(xué)資源相對(duì)不足，因此出現(xiàn)教學(xué)用房、師資、教學(xué)病例的相對(duì)缺乏。
因此教學(xué)醫(yī)院部分科室存在見(jiàn)習(xí)時(shí)無(wú)患者的現(xiàn)象，從而影響臨床見(jiàn)習(xí)無(wú)法正常進(jìn)行。
(2)因?yàn)槟壳搬t(yī)療環(huán)境變化，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，患者的自我保護(hù)意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員的要求也越來(lái)越高，認(rèn)為自己沒(méi)有義務(wù)成為學(xué)生的見(jiàn)習(xí)對(duì)象，因此不愿配合示教工作。
因此選擇示教病例難度增大，也容易引起醫(yī)療糾紛。
而學(xué)生缺乏溝通技巧的訓(xùn)練和缺乏信心使得學(xué)生與患者溝通方面存在障礙。
在此情況下，取而代之的是在學(xué)習(xí)室或教室討論病例。
將大課便小課現(xiàn)象，無(wú)法培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力，不能有效地拓展學(xué)生課堂所學(xué)知識(shí)。
(3)部分疾病的發(fā)生具有季節(jié)性、偶發(fā)性等，譬如皮膚科的疾病中典型的大皰疹，一年難得見(jiàn)到幾例，無(wú)法在上課期間讓學(xué)生見(jiàn)習(xí)。
臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)過(guò)程中，某些科室存在其特殊性[6]。
例如，創(chuàng)傷外科教學(xué)涉及到外科學(xué)的所有學(xué)科，其患者具有危、重、急的特點(diǎn)，擇期手術(shù)病人少，術(shù)前體征難以見(jiàn)到，就診時(shí)間無(wú)規(guī)律[4]。
兒科學(xué)教學(xué)中患兒解剖結(jié)構(gòu)、疾病種類、臨床表現(xiàn)、診斷和治療等方面與成人有很大的差別，加上患兒不會(huì)用語(yǔ)言表達(dá)自己的病痛[5]。
婦產(chǎn)科學(xué)在診療過(guò)程中，患者心理上不可避免地表現(xiàn)出過(guò)分自尊和敏感，患者往往拒絕在學(xué)生面前面前展示自己的私密部位，特別是會(huì)拒絕有異性在場(chǎng)。
因此，科室的特殊性也會(huì)導(dǎo)致見(jiàn)習(xí)存在不同程度的困難。
4.學(xué)生積極性不高。
(1)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)專業(yè)出于喜歡而自愿報(bào)考的學(xué)生只有37.5%，這說(shuō)明大部分學(xué)生并非對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)感興趣[6]，可能這部分學(xué)生對(duì)醫(yī)生這一職業(yè)了解不夠深刻，并未做好準(zhǔn)備面對(duì)醫(yī)生這一職業(yè)可能存在的困難。
(2)學(xué)生們從小學(xué)到高中畢業(yè)經(jīng)過(guò)了十二年的緊張學(xué)習(xí)，且中小學(xué)教學(xué)基本是“填鴨式”的應(yīng)試教育，進(jìn)入大學(xué)學(xué)習(xí)后，學(xué)校的管理模式發(fā)生完全的改變，部分學(xué)生放任自流，因此可能出現(xiàn)學(xué)生學(xué)習(xí)不夠投入，或者學(xué)習(xí)方法不當(dāng)，在基礎(chǔ)理論階段的知識(shí)學(xué)得不夠扎實(shí)，導(dǎo)致在臨床學(xué)習(xí)階段因?qū)W習(xí)吃力而出現(xiàn)懈怠現(xiàn)象，進(jìn)而出現(xiàn)在見(jiàn)習(xí)期間遲到、早退甚至缺席現(xiàn)象。
二、提高臨床見(jiàn)習(xí)質(zhì)量的解決途徑
針對(duì)臨床見(jiàn)習(xí)存在的普遍問(wèn)題和特殊性問(wèn)題，為適應(yīng)形勢(shì)發(fā)展要求，發(fā)揮醫(yī)院臨床教育實(shí)踐基地功能以及提高臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)質(zhì)量提出解決途徑，包括以下幾個(gè)方面。
1.制度建設(shè)。
提高臨床見(jiàn)習(xí)質(zhì)量，必須要有一套完整可行的見(jiàn)習(xí)制度，學(xué)生見(jiàn)習(xí)考勤、考核制度，包括見(jiàn)習(xí)過(guò)程隨機(jī)抽查、學(xué)生見(jiàn)習(xí)日志查閱、教學(xué)聯(lián)席會(huì)獲取信息、收集學(xué)生日常意見(jiàn)和建議、學(xué)生評(píng)教等。
另外，督導(dǎo)專家監(jiān)督指導(dǎo)制度及帶教質(zhì)量考核評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲制度也必不可少，例如見(jiàn)習(xí)效果等與個(gè)人業(yè)績(jī)掛鉤;成績(jī)突出者，在評(píng)優(yōu)、工資晉級(jí)、職稱晉升等方面優(yōu)先考慮，從而有效調(diào)動(dòng)各級(jí)人員的積極性[7、8]。
通過(guò)制度建設(shè)，推動(dòng)臨床教學(xué)工作，提高臨床教學(xué)的管理水平，量化學(xué)生的見(jiàn)習(xí)質(zhì)量。
2.提高臨床見(jiàn)習(xí)重視度。
首先，學(xué)校和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)高度重視臨床見(jiàn)習(xí)，認(rèn)識(shí)到臨床見(jiàn)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分及臨床理論與實(shí)踐相結(jié)合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
其次，強(qiáng)化帶教教師教學(xué)意識(shí)，讓帶教教師認(rèn)識(shí)到自身的言傳身教的重要性，引導(dǎo)臨床醫(yī)生積極參與教學(xué)工作，使醫(yī)療、教育相互促進(jìn)、共同提高。
給帶教教師更多時(shí)間熟悉臨床帶教計(jì)劃、鉆研帶教方案和研習(xí)帶教內(nèi)容，保證帶教質(zhì)量。
學(xué)校方面應(yīng)做好學(xué)生的思想動(dòng)員，多部門多層次、多角度監(jiān)管。
要求學(xué)生組和班主任加強(qiáng)學(xué)生教育，讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到臨床見(jiàn)習(xí)對(duì)今后的臨床工作的重要性，提高學(xué)生的見(jiàn)習(xí)積極性。
3.加強(qiáng)臨床見(jiàn)習(xí)監(jiān)督管理。
監(jiān)督管理是提高臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，保證臨床見(jiàn)習(xí)的常規(guī)性開(kāi)展的必要條件，在整個(gè)見(jiàn)習(xí)過(guò)程中的作用不容忽視[3]。
包括領(lǐng)導(dǎo)的不定期抽查管理，督導(dǎo)組專家有序的監(jiān)督管理，教學(xué)管理組的隨時(shí)監(jiān)督管理，以及各教研室之間相互的監(jiān)督管理。
只有這樣才能及時(shí)提出相應(yīng)的建議或意見(jiàn)，并對(duì)見(jiàn)習(xí)不夠重視、帶教質(zhì)量較差的科室，限期整改并監(jiān)督整改過(guò)程。
同時(shí)也督促了學(xué)生認(rèn)真聽(tīng)課，以確保學(xué)生臨床見(jiàn)習(xí)的有序開(kāi)展，達(dá)到較為滿意的教學(xué)效果。
4.協(xié)調(diào)部分科室困難。
對(duì)承擔(dān)見(jiàn)習(xí)教學(xué)任務(wù)的科室，臨時(shí)出現(xiàn)臨床病例不足的情況，學(xué)校相關(guān)部應(yīng)積極協(xié)助帶教科室與其他科室聯(lián)系，盡力解決病員不足的問(wèn)題，確保見(jiàn)習(xí)工作的順利進(jìn)行和帶教質(zhì)量。
5.加強(qiáng)臨床帶教師資教育與培訓(xùn)。
在臨床教學(xué)過(guò)程中起主導(dǎo)地位的帶教教師的責(zé)任感、積極性及對(duì)教學(xué)的投入程度均直接影響臨床教學(xué)質(zhì)量。
(1)加強(qiáng)帶教老師培訓(xùn)，保證臨床教學(xué)質(zhì)量。
首先應(yīng)提高帶教教師的教學(xué)意識(shí)，充分認(rèn)識(shí)到臨床教學(xué)的重要性，提高教師的責(zé)任感。
其次，加強(qiáng)帶教教師的教學(xué)技能，對(duì)帶教教師進(jìn)行一系列的崗前培訓(xùn)，通過(guò)老教師帶新教師，課前試講、觀摩教學(xué)、集體備課、說(shuō)課等多項(xiàng)培訓(xùn)，以提高教學(xué)水平，提高帶教效果，促進(jìn)整體教學(xué)水平[9]。
(2)見(jiàn)習(xí)內(nèi)容集體備課，以保證見(jiàn)習(xí)教學(xué)的同質(zhì)性。
參與集體備課的老師應(yīng)包括：教研室主任、具有豐富帶教經(jīng)驗(yàn)的老師、理論課教師及其他參加帶教的臨床老師，并可邀請(qǐng)教學(xué)督導(dǎo)專家、教務(wù)管理人員參與，根據(jù)理論課內(nèi)容和科室現(xiàn)有病人現(xiàn)狀，討論帶教的內(nèi)容、方法和技巧。
6.充分利用現(xiàn)代技術(shù)及資源，確保見(jiàn)習(xí)教學(xué)質(zhì)量。
(1)充分利用多媒體實(shí)施教學(xué)。
計(jì)算機(jī)輔助多媒體教學(xué)是其中的重要形式之一，其形象生動(dòng)的特點(diǎn)，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)重要體征的記憶和理解[10]。
(2)充分利用臨床技能中心的作用，培養(yǎng)學(xué)生臨床基本技能。
一是臨床技能中心擁有較大數(shù)量的仿真模擬人，可充分利用仿真模擬人見(jiàn)習(xí)臨床基本技能，以解決臨床見(jiàn)習(xí)資源的不足，例如仿真模擬人體模型可以模仿人體脈搏、血壓、心跳等重要體征，更可以通過(guò)后臺(tái)的控制人員發(fā)聲和醫(yī)生進(jìn)行對(duì)話，并可用相應(yīng)的模擬人進(jìn)行心肺復(fù)蘇等等，提高醫(yī)療質(zhì)量。
二是臨床技能中心擁有一套完整的“臨床思維培訓(xùn)系統(tǒng)”，可提供臨床需要的各種數(shù)據(jù)包括檢驗(yàn)、檢查工具，同時(shí)可根據(jù)各帶教科室的要求進(jìn)行設(shè)計(jì)病員、病情等[11]。
因此，可充分利用臨床思維培訓(xùn)系統(tǒng)，訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生臨床思維能力和解決問(wèn)題的能力，提高臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量。
再采用多樣化的臨床教學(xué)病例虛擬病人進(jìn)行病癥診斷工作，逐步訓(xùn)練學(xué)生正確的臨床思維能力。
(3)手術(shù)示教系統(tǒng)的運(yùn)用。
不論內(nèi)科的手術(shù)還是外科的手術(shù)，均能在現(xiàn)場(chǎng)外進(jìn)行觀看，教師可以通過(guò)正在實(shí)施手術(shù)與場(chǎng)外帶教老師實(shí)施對(duì)話，讓學(xué)生身臨其境觀看手術(shù)過(guò)程。
或進(jìn)行手術(shù)視頻保存，經(jīng)過(guò)剪輯后讓學(xué)生觀看，以達(dá)到見(jiàn)習(xí)的目的，同時(shí)更能激發(fā)學(xué)生的積極性，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)。
(4)靈活機(jī)動(dòng)示教。
對(duì)于難見(jiàn)疾病，可以采用先留住病人，及時(shí)組織學(xué)生先見(jiàn)習(xí)，然后再上理論課的辦法。
或者通過(guò)制作微視頻錄制難見(jiàn)病例，理論課后讓學(xué)生觀看。
7.多種教學(xué)方法和手段結(jié)合。
臨床見(jiàn)習(xí)是一個(gè)學(xué)習(xí)、吸收、應(yīng)用、再學(xué)習(xí)、再吸收、再應(yīng)用的過(guò)程。
因此，教學(xué)方法的靈活多樣，是提高學(xué)生積極主動(dòng)探索的重要手段。
(1)PBL教學(xué)模式。
結(jié)合以教師為中心的示教方法與互動(dòng)式教學(xué)相結(jié)合，PBL以及病案討論等方法是有效地開(kāi)拓學(xué)生思維的重要方法[12]。
同時(shí)，可以將失敗案例寫(xiě)成病案，讓學(xué)生討論失敗的原因，以教育學(xué)生在以后的工作中盡量避免以挽救病人生命。
(2)情景教學(xué)模式。
部分學(xué)科可以充分利用情景課教學(xué)，老師給出知識(shí)要點(diǎn)，讓學(xué)生在教學(xué)環(huán)節(jié)和教學(xué)內(nèi)容上自編自演，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力、自主學(xué)習(xí)能力和團(tuán)結(jié)協(xié)作能力。
(3)標(biāo)準(zhǔn)化病人演示，以補(bǔ)充病員不足。
經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化病人能比較準(zhǔn)確地演示某些疾病的臨床表現(xiàn)和病情變化，對(duì)于病種不齊的科室，充分利用標(biāo)準(zhǔn)化病人(sp)解決部分疾病的模擬診斷[13]，以克服臨床教學(xué)中或測(cè)驗(yàn)中難以找到具有針對(duì)性的病例的問(wèn)題。
(4)加強(qiáng)外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)，訓(xùn)練學(xué)生實(shí)踐操作技能和人文關(guān)懷意識(shí)。
外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)課程教學(xué)主要以實(shí)際操作為主。
讓學(xué)生觀看相關(guān)視頻，并有老師進(jìn)行解說(shuō)，而后進(jìn)行實(shí)際操作。
同時(shí)以實(shí)驗(yàn)動(dòng)物為對(duì)象進(jìn)行外科常見(jiàn)的手術(shù)。
既能培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)際操作技能和強(qiáng)化無(wú)菌觀念，又能通過(guò)對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的關(guān)懷，教導(dǎo)學(xué)生珍視生命。
8.思想教育的重要性。
臨床見(jiàn)習(xí)中除了基本知識(shí)和專業(yè)技能的學(xué)習(xí)外，思想教育也是非常關(guān)鍵的教育內(nèi)容之一。
學(xué)生必須要有良好的道德修養(yǎng)和綜合素質(zhì)，不僅要尊重教師，也要尊重患者。
因此，必須重視學(xué)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。
在見(jiàn)習(xí)過(guò)程中可以組織醫(yī)學(xué)生觀看有關(guān)醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè)的宣傳片[14]，或者讓具有優(yōu)良作風(fēng)的老教授談?wù)勧t(yī)德醫(yī)風(fēng)重要性，還可以組織醫(yī)學(xué)生討論。
具體的要做到愛(ài)護(hù)病人，保守患者的秘密，處處體現(xiàn)為患者考慮的醫(yī)學(xué)人文理念。
三、總結(jié)
臨床見(jiàn)習(xí)是醫(yī)學(xué)生接觸臨床的開(kāi)始，它是醫(yī)學(xué)教育中促進(jìn)醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)化的重要一環(huán)。
臨床見(jiàn)習(xí)既加深學(xué)生對(duì)基本理論的理解與強(qiáng)化，也促進(jìn)學(xué)生理論與實(shí)際的牢固結(jié)合，進(jìn)而培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。
在臨床見(jiàn)習(xí)中會(huì)存在這樣那樣的問(wèn)題，但是，針對(duì)這些問(wèn)題，只要有良好的管理體制并采取多樣化的臨床教學(xué)模式，就能保證臨床見(jiàn)習(xí)質(zhì)量。
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