工傷起訴狀

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（推薦）工傷起訴狀14篇

工傷起訴狀1

　　刑事附帶民事原告人：_____________

　　住址：______________

　　聯(lián)系方式：____________

　　刑事附帶民事被告人一：___________

　　住址：__________________

　　聯(lián)系方式：__________________

　　刑事附帶民事被告人二：______________

　　住址：__________________

　　聯(lián)系方式：_________________

　　訴訟請求：

　　1、請求依法追究被告人________、_________犯故意傷害罪的刑事責(zé)任，并要求對其從重處罰。

　　2、請求依法判令被告人_______、_______賠償我受傷的醫(yī)療費(fèi)_______元，誤工費(fèi)______元、護(hù)理費(fèi)_______元、伙食補(bǔ)助費(fèi)_______元、營養(yǎng)費(fèi)________元、交通費(fèi)______元、法醫(yī)鑒定費(fèi)_______元以及傷殘補(bǔ)助費(fèi)(待傷殘鑒定后確定)，共計_________元。

　　事實(shí)和理由：

　　______年_____月_____日______時許，我在我家門口蹲著，被告人_______、______開車過來，我沒防備他倆突然下車，被告人_______把我抱住，被告人________用鐵器在我頭部打了數(shù)下，_______又拿水泥塊在我下頜部砸了幾下，把我打昏倒地，逃之夭夭。之后，我妻子發(fā)現(xiàn)受傷的我并叫人把我送至_______醫(yī)院搶救治療，診斷為_________，經(jīng)法醫(yī)鑒定為輕傷。

　　我在_________醫(yī)院住院治療______天，已花去醫(yī)療費(fèi)________元，我住院期間，開始____天由我兩個親屬在醫(yī)院進(jìn)行陪侍護(hù)理，之后由一個親屬護(hù)理。出院后在家休息治療______天，經(jīng)過治療終結(jié)，我頭部仍然昏昏沉沉，記憶力下降，牙齒松動。由于被告人______、_______故意傷害犯罪行為，使我受傷住院花去巨額的醫(yī)療費(fèi)用，使我遭受極大的精神痛苦和蒙受極大的`經(jīng)濟(jì)損失。被傷害住院期間導(dǎo)致不能上班，為此損失慘重。

　　基于上述事實(shí)，被告人_______、________無視國家法律，膽大妄為，光天化日之下，無故行兇傷人，故意傷害我的身體健康，情節(jié)惡劣，危害嚴(yán)重，其行為已構(gòu)成故意傷害罪，依法應(yīng)當(dāng)受到法律的嚴(yán)懲。由于被告人_______、________故意傷害犯罪行為給我造成的經(jīng)濟(jì)損失，依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。為此，具狀起訴，請求依法公正判決，維護(hù)原告人的訴訟請求及合法權(quán)益。

此致

　　_________人民法院

　　具狀人：________

　　日期：_____年___月___日

　　后附：

　　起訴狀副本____份

　　證據(jù)材料副本____份

工傷起訴狀2

　　原告：_________________

　　被告：_________________

　　案由：_________________工傷保險待遇糾紛

　　原告不服_____市仲裁字[20__________]第58號仲裁裁決書，現(xiàn)向法院提起民事訴訟。

　　訴訟請求：_________________

　　1、請求撤銷_____市勞仲裁了20__________第58號裁決第二項的內(nèi)容。以平均月繳費(fèi)工資1090元作為本人工資的標(biāo)準(zhǔn)。

　　2、請求撤銷_____市勞仲裁字20__________第58號裁決第三項的內(nèi)容。依《湖南省職工工傷與職業(yè)病鑒定前醫(yī)療期試行標(biāo)準(zhǔn)》確定停工留薪期。

　　3、請求撤銷_____市勞仲裁字20__________第58號裁決第四項的內(nèi)容。

　　4、訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　一、仲裁裁決第二項對本人工資的標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定不當(dāng)。

　　依據(jù)《工傷保險條例》，本人工資是指工傷職工因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病前12個月的平均繳費(fèi)工資。依法理，確定本人工資的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以平均月繳費(fèi)工資為標(biāo)準(zhǔn)。被告從20__________年6月30日進(jìn)入原告公司工作，至20__________年9月24日受傷不足三個月，且我公司已為他繳納了工傷保險金，所以應(yīng)以其受傷前2個多月的平均月繳費(fèi)工資即1090元，作為本人工資計算相關(guān)工傷保險待遇。仲裁裁決書以被告銀行的查詢單上的`金額作為本人工資，其依據(jù)是以湖南省勞動與社會保障局的一個內(nèi)部文件《關(guān)于受理勞動爭議案件中幾個疑難問題的指示的復(fù)函》。其是否具有法律效力，存在疑問。且文件精神與《工傷保險條例》以平均月繳費(fèi)工資作為本人工資標(biāo)準(zhǔn)的法理沖突，對用人單位明顯不公平，加重了用人單位的法律責(zé)任。

　　二、仲裁裁決第三項對停工留薪期的標(biāo)準(zhǔn)確定不當(dāng)。

　　仲裁裁決以《工傷保險條例》第三十一條之規(guī)定，認(rèn)為停工留薪期計算至定殘前一日，即8個月。而依《湖南省實(shí)施〈工傷保險條例辦法〉》第四條之規(guī)定：_________________“我省工作保險停工留薪期標(biāo)準(zhǔn)，暫按省勞動廳、省衛(wèi)生廳聯(lián)合下發(fā)的《湖南省職工工傷與職業(yè)病鑒定前醫(yī)療期試行標(biāo)準(zhǔn)》(湘勞[1997]169號)中的鑒定前醫(yī)療期的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。待新的停工留薪期標(biāo)準(zhǔn)正式出臺后，按新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。”由于《工傷保險條例》已授權(quán)各省、自治區(qū)、直轄市依據(jù)本地區(qū)的實(shí)際情況制定具體實(shí)施辦法，故依據(jù)特別法優(yōu)于一般法的法理，應(yīng)以《湖南省實(shí)施〈工傷保險條例〉辦法》確定停工留薪期。且我省至今仍未頒布新的停工留薪期標(biāo)準(zhǔn)，所以應(yīng)以《湖南省職工工傷與職業(yè)病鑒定前醫(yī)療期試行標(biāo)準(zhǔn)》確定停工留薪期，而不是計算至定殘前一日。

　　三、仲裁裁決第四項的內(nèi)容法律依據(jù)不足。

　　仲裁裁決第四項：_________________“申請人因第二次手術(shù)取鋼板產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用憑有效票據(jù)和有效處方在被申請人處實(shí)報實(shí)銷�！痹摬脹Q內(nèi)容在《工傷保險條例》中并沒有相關(guān)法律依據(jù)支撐。繼續(xù)治療的費(fèi)用應(yīng)由工傷保險基金支付，而不是由作為用人單位的原告承擔(dān)。

　　基于以上事實(shí)與理由，為維護(hù)自己正當(dāng)?shù)姆蓹?quán)益，原告向貴院提出上述訴訟請求，請法院判如所請!

此致

_______________區(qū)人民法院

　　起訴人：______________

　　二〇__________年十二月五日

工傷起訴狀3

　　原告：珠海市XXXX工程有限公司

　　住所地：XXXXX，

　　聯(lián)系電話：XXXXX

　　法定代表人：XXX。

　　被告：珠海市香洲區(qū)人力資源和社會保障局，住所地為香洲區(qū)教育路24號。

　　原告:不服珠海市香洲區(qū)人力資源和社會保障局人香勞社工決字XXXX工傷認(rèn)定決定書，提起訴訟。

　　訴訟請求：

　　一、撤銷被告珠海市香洲區(qū)人力資源和社會保障局香勞社工決字XXXX號工傷認(rèn)定決定書；

　　二、被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。

　　事實(shí)與理由：

　　原告不服珠海市香洲區(qū)人力資源和社會保障局人香勞社工決字[20xx]1112號工傷認(rèn)定決定書。原告認(rèn)為，原告從未與XXX建立任何形式的勞動合同關(guān)系，因此該工傷認(rèn)定決定以及行政復(fù)議決定的作出均屬違法，特此提起行政訴訟。

此致

　　申請人：XXX

　　XXXX年XX月XX日

工傷起訴狀4

　　原告：上海__________公司

　　地址：______________

　　法定代表人：______________，職務(wù)：_________________董事長

　　被告：_________________，性別_____,出生年月_______________

　　身份證號碼：______________

　　戶籍地：______________

　　(一)訴訟請求

　　1、判決原告不予承擔(dān)解除勞動合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金人民幣_______________元;

　　2、判決被告立即歸還所借的公司筆記本電腦【型號：DELL(Inspiron1640M服務(wù)編號：BH7VZ1】及測溫儀MT4、風(fēng)速儀MS6250、溫度計TES-1332A各一臺;

　　3、由被告承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用及仲裁費(fèi)用。

　　(二)事實(shí)與理由

　　被告是原告單位的員工，于1998年11月與原告單位建立勞動合同關(guān)系。20__年2月22日，被告因家中有事提出停薪留職6個月的請假申請，同年2月26日，原告公司總裁在被告提出的希望批準(zhǔn)停薪留職的簽呈上批示：“特殊個案依情況以請假方式處理”(見證據(jù)一)。此后，被告休年休假至20__年3月14日。20__年3月15日至3月27日，被告未辦理任何請假手續(xù)而不到公司上班(見證據(jù)二)，在此期間，被告的'部門主管多次與被告聯(lián)系未果。20__年3月24日，被告突然電話告知，說準(zhǔn)備向公司提出辭職(見證據(jù)三)。20__年3月28，被告來到公司遞交了辭職報告。在被告辦理領(lǐng)用設(shè)備交接過程中，被告拒不歸還公司的筆記本電腦等財物，其交接報告未能得到公司有關(guān)部門主管的核準(zhǔn)(見證據(jù)四)。20__年4月1日，針對被告連續(xù)礦工等事實(shí)，公司作出了解除勞動合同關(guān)系的開除決定。因工資等問題，被告于20__年5月31日向上海市__________區(qū)勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，20__年7月20日，上海市__________區(qū)勞動爭議仲裁委員會作出了_____勞仲(20__)辦字第__________號裁決書。

　　一、原告并未同意批準(zhǔn)被告事假，被告亦未按照公司規(guī)定的請假程序申請事假

　　根據(jù)原告《公司員工手冊》(見證據(jù)五)第三章第六條第(四)至(六)項規(guī)定“員工請事假應(yīng)提前一天提出并填寫《休假申請單》，按照假單上的要求逐項填寫、簽名……如果每月事假超過56小時(7天)，必須到地區(qū)人力資源部備案，否則作礦工處理。員工請病假必須在病假結(jié)束后的一周內(nèi)……”，公司員工請假的事由有請事假、請病假等，具體方式、要求不一。20__年2月26日，公司總裁在被告起草的一份家中有事希望批準(zhǔn)停薪留職的簽呈上，批示為“特殊個案依情況以請假方式處理”。原仲裁裁決在沒有任何證據(jù)證明的情況下，僅僅因為原告在被告希望批準(zhǔn)停薪留職的簽呈上批示“以請假方式處理”就認(rèn)定原告已批準(zhǔn)被告20__年3月15日至3月27日的事假是錯誤的。事實(shí)上，被告亦未按照公司請假要求履行任何請假手續(xù)。

　　二、原告對被告作出解除勞動合同的決定是正確的,被告無權(quán)獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

　　根據(jù)《中華人民共和國勞動法》(以下簡稱《勞動法》)第二十五條第(二)項的規(guī)定，勞動者嚴(yán)重違反勞動紀(jì)律或者用人單位規(guī)章制度的，用人單位可以解除勞動合同。被告20__年3月15日至3月27日期間未辦理請假手續(xù)不來公司上班，連續(xù)礦工的行為已嚴(yán)重違反了公司的勞動紀(jì)律和規(guī)章制度。另外，根據(jù)《勞動法》第三十一條的規(guī)定：“勞動者解除勞動合同，應(yīng)當(dāng)提前三十日以書面形式通知用人單位”的規(guī)定，被告_應(yīng)在書面通知公司后還應(yīng)繼續(xù)工作至少三十天，但被告于3月28日向原告公司遞交辭職報告后，繼續(xù)礦工。加之，在其辭職辦理領(lǐng)用設(shè)備交接過程中不按公司離職流程辦理，拒不歸還公司的筆記本電腦等財物，其交接報告未能得到公司有關(guān)部門主管的核準(zhǔn)。因此，20__年4月1日，公司對被告__________作出解除勞動合同的開除決定并無不妥。被告無權(quán)要求原告支付其因違紀(jì)被解除勞動合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。原仲裁裁決認(rèn)定原告對被告作出解除勞動合同的決定缺乏事實(shí)依據(jù)以及要求原告支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金的裁決是錯誤的。

　　三、被告至今還非法占有原告筆記本電腦【型號：DELL(Inspiron1640M服務(wù)編號：BH7VZ1】及測溫儀MT4、風(fēng)速儀MS6250、溫度計TES-1332A各一臺。

　　20__年7月25日，由于工作需要，原告公司營建部向公司提出“T類簽呈”(見證據(jù)六)，為被告申請購買了一臺筆記本電腦【型號：DELL(Inspiron1640M服務(wù)編號：BH7VZ1】。同年8月25日，原告公司營建部主管將該臺筆記本電腦領(lǐng)用后即交付被告使用(見證據(jù)七)。被告在原告多次催促其歸還上述所借公司財物情況下拒不歸還，其行為已侵犯了公司的財產(chǎn)所有權(quán)。

　　基于以上事實(shí)，根據(jù)《勞動法》、《民事訴訟法》以及其它相關(guān)法規(guī)規(guī)章的規(guī)定，原告向貴院提起訴訟，請求依法作出裁決。

此致

　　上海市__________區(qū)人民法院

　　原告：上海_______________公司

　　20__年9月18日

　　附：

　　1、本訴狀副本1份

　　2、《勞動爭議仲裁裁決書》1份

　　3、證據(jù)清單一份

工傷起訴狀5

　　原告：_________________

　　被告：_________________

　　訴訟請求：_________________

　一、判決原告按工傷十級賠付被告各項工傷待遇；

　　二、本案全部訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。

　　原告收到重慶市沙坪壩區(qū)勞動仲裁委員會沙勞仲案字(20xx)第0_____號《仲裁裁決書》。原告不服該裁決，特依法向貴院起訴。

　　一、本案被告受傷治療期間，均系由原告派人護(hù)理和照料。原告不應(yīng)再賠償被告住院伙食補(bǔ)助費(fèi)89.6元和護(hù)理費(fèi)120元。

　　二、該仲裁裁決書依據(jù)《重慶市工傷職工勞動能力再次鑒定結(jié)論通知書》(渝勞再鑒字[20xx]1983號)裁決原告按工傷玖級計算各項工傷保險待遇支付被告完全不成立。

　　《重慶市工傷職工勞動能力再次鑒定結(jié)論通知書》(渝勞再鑒字[20xx]1983號)載明被告工傷部位傷情診斷為：_________________"左食指中節(jié)基底以遠(yuǎn)缺失……依照《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(GB/T16180--20xx)，符合條款：_________________玖級17款壹項"。但是，該規(guī)定之玖級17款壹項為：_________________一手食指2～3節(jié)缺失。

　　事實(shí)上，被告食指僅缺失末節(jié)，只符合十級條款規(guī)定。就其傷情診斷而言，也只是中節(jié)基底以遠(yuǎn)缺失，即最多缺失1節(jié)多一點(diǎn)點(diǎn)，遠(yuǎn)未達(dá)到缺失2節(jié)的最低標(biāo)準(zhǔn)，顯然不符合玖級之規(guī)定。據(jù)此作出的鑒定結(jié)論當(dāng)然不能作為工傷待遇的計算依據(jù)。

　　故被告各項工傷待遇只能按十級計算。又鑒于被告月工資低于上一年度職工平均工資，其應(yīng)獲賠償?shù)?各項工傷待遇也只能按其受傷前一年度20xx年度職工平均工資標(biāo)準(zhǔn)計算。退一步講，就依20xx年職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)，原告也只應(yīng)按工傷十級賠付被告各項工傷待遇如下：_________________

　　1、停工留薪期工資3096.5元(計算方法：_________________30965元/12_____60%_____2個月)；

　　2、一次性傷殘補(bǔ)助金9289.5元(計算方法：_________________30965元/12_____60%_____6個月)；

　　3、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金5161元(計算方法：_________________30965元/12_____2個月)；

　　4、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金15483元(計算方法：_________________30965元/12_____6個月)；

　　以上各項合計33030元，另有鑒定費(fèi)200元、交通費(fèi)238.5元，共計33468.5元。

　　綜上所述，特具狀貴院，請求依法公正判決！

此致

敬禮

　　______人民法院

　　上訴人：_________________

　　_____年_____月_____日

工傷起訴狀6

　　原告：_______________，住所地：_____________

　　被告：_______________，住所地：____________

　　法定代表人：____________，職務(wù)：___________

　　訴訟請求：

　　1、請求依法判令被告支付原告一次性傷殘補(bǔ)助金人民幣________元；

　　2、請求依法判令被告支付原告一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金共計人民幣_________元；

　　3、請求依法判令被告為原告補(bǔ)繳________年____月至________年____月的綜合社會保險；

　　4、請求依法判令被告承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。事實(shí)和理由：

　　________年____月____日，原告到被告處工作。________年____月____日，原告與被告簽訂《勞動合同》，根據(jù)《勞動合同》的約定，原告在被告管理的.________從事________工作。________年____月____日，原告在工作過程中_______，經(jīng)醫(yī)院診斷為____________，住院治療________天，________年____月____日手術(shù)后出院。期間原告一直要求被告依法做工傷認(rèn)定，并依法享受工傷待遇，被告一直以種種理由拖延。 ________年____月____日，原告前往__________司法鑒定中心進(jìn)行傷殘等級鑒定，________年____月____日，__________司法鑒定中心出具了司法鑒定意見書(______鑒_____鑒字第______號)，鑒定原告?zhèn)麣埖燃墳開_____級。被告________年____月____日至________年____月____日一直未給原告購買綜合社會保險，嚴(yán)重違反了《____市____戶籍從業(yè)人員綜合社會保險暫行辦法(_____府發(fā)_________號)》的相關(guān)規(guī)定。以上事實(shí)有《勞動合同》、身份證、《司法鑒定意見書》、《病情證明書》及醫(yī)院住院病案等材料為證。為了維護(hù)原告的合法權(quán)益，特起訴至貴院，請貴院依法維護(hù)原告的合法權(quán)益。

　　此致

___________人民法院

　　起訴人：_________________

　　________年____月____日

工傷起訴狀7

　　原告名稱：________公司

　　所在地址：________省________市________街________號

　　法定代表人：__________，職務(wù)：_____________

　　電話：________________________

　　委托代理人：__________，________律師事務(wù)所律師

　　被告名稱：________省________廠

　　所在地址：________省________市________路________號

　　法定代表人：__________，職務(wù)：_____________

　　電話：________________________

　　訴訟請求

　　1、判令被告________廠、償付________金人民幣________元；

　　2、判令被告承擔(dān)訴訟費(fèi)用。

　　事實(shí)與理由

　　_______年___月被告應(yīng)付原告的到期應(yīng)收貨款共計人民幣___________元。從_______年___月份起，原告業(yè)務(wù)員先是電話催收，后來多次派員前去催收，對方卻一拖再拖，遲遲不肯付款；再后來，發(fā)展為對原告工作人員打去的電話不接（含手機(jī)、座機(jī)）、信件不回（含短信、郵件），原告工作人員前去催款也避而不見。_______年___月___日，原告法務(wù)部、財務(wù)部共同發(fā)出催款函，被告仍不予理睬。為保障誠實(shí)信用、和諧文明的社會經(jīng)濟(jì)秩序，保護(hù)原告的`合法權(quán)益不受侵犯，請求人民法院支持原告的全部訴求。

　　證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址

　　1、原告與被告于________年________月________日簽訂的________合同；

　　2、原告與被告于________年________月簽訂的________委托書及原告與________公司、________公司________年________月簽訂的________合同。

此致

　　________市中級人民法院

　　起訴人：________公司（公章）

　　________年________月________日

　　附：本起訴狀副本2份

工傷起訴狀8

　　上訴人：

　　原告：XXXX

　　住所地：XXXX

　　法定代表人：XXXX

　　被告：XXX

　　住所地：XXX

　　法定代表人：XX，職務(wù)：XX

　　訴訟請求：

　　1、依法撤銷被告于20xx年9月6日作出的豫（鄭）工傷認(rèn)字（20xx）5068號《河南省工傷認(rèn)定決定書》；

　　2、本案的訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年12月1日上午11時許，在原告承建的鶴壁市民兵訓(xùn)練基地工地由于繩卡脫落導(dǎo)致鋼筋反彈，傷到在此工作的.許效軍的下顎部。事故發(fā)生后，原告立即派人帶其到鶴壁市第一人民醫(yī)院做了16排螺旋CT平掃和CT成像檢查，診斷結(jié)果為頭顱CT掃描未見異常。原告為此支付了全部費(fèi)用。同時，自20xx年12月1日事故發(fā)生至今，許效軍未再來原告處工作。

　　20xx年7月12日，許效軍向被告提出工傷認(rèn)定申請，聲稱自己當(dāng)初被鋼筋反彈除傷及下顎外，還傷到了左眼，致使“左眼視網(wǎng)膜震蕩傷”。被告經(jīng)補(bǔ)正（審查）后，于7月19日受理了許效軍的工傷認(rèn)定申請，并于7月25日書面通知原告就許效軍所受傷害是否為工傷做出書面說明并提供相關(guān)證據(jù)，于20日內(nèi)報被告。原告收到被告的《工傷認(rèn)定舉證通知書》后，于8月5日向被告做出書面說明，認(rèn)為許效軍聲稱的“左眼視網(wǎng)膜震蕩傷”并非因當(dāng)初被鋼筋碰傷所造成，與原告無關(guān)，不能認(rèn)定為工傷。同時，原告向被告指出，20xx年12月1日，原告派人帶許效軍去鶴壁市第一人民醫(yī)院就診時，該醫(yī)院所出具的診斷報告書及CT影像在許效軍處。但被告對原告做出的書面說明置之不理，未經(jīng)調(diào)查核實(shí)，就認(rèn)定許效軍所受的“左眼視網(wǎng)膜震蕩傷”為工傷。

　　綜上所述，許效軍所受“左眼視網(wǎng)膜震蕩傷”不是在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到的事故傷害，不能認(rèn)定為工傷。故原告不服被告作出的工傷認(rèn)定，特提起訴訟，望人民法院依法撤銷被告作出的工傷認(rèn)定，并責(zé)令被告對許效軍所受“左眼視網(wǎng)膜震蕩傷”是否為工傷重新作出認(rèn)定，以維護(hù)原告的合法權(quán)益。

此致

　　具狀人：XXX

XXXX年XX月XX日

工傷起訴狀9

　　甲方：×××市×××集團(tuán)××××××路×××

　　代表：×××

　　乙方：××××××

　　委托代理人：×××，×××市×××律師

　　乙方×××于20××年××月××日×××××××××××××××××××××

　　×××××××××××××××××××××××××××××××，不慎受傷，現(xiàn)已

　　基本治愈。就其醫(yī)療費(fèi)，護(hù)理費(fèi)，傷殘補(bǔ)助費(fèi)等經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、醫(yī)療費(fèi)用由甲方到醫(yī)院付清，與乙方無關(guān)。

　　二、甲方一次性支付給乙方一次性工傷補(bǔ)償金、醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、工傷

　　期間工資、伙食補(bǔ)助、醫(yī)療費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜椯M(fèi)用共計人民幣××××××元，于20×

　　×年××月××日付清。

　　三、甲乙雙方簽定此協(xié)議后不得再因此事發(fā)生任何糾紛。

　　四、本協(xié)議一式三份，自雙方簽章之日起生效。

　　甲方：×××××　　　　　　　　　乙方：××××××

　　協(xié)議簽字生效日：20××年××月××日

工傷起訴狀10

　　原告：______________，身份證號碼_________________，性別_____________，出生_______________年_______________月，住址：_____________。電話：_________________

　　被告：______________有限公司法定代表人：______________，職務(wù)_______________。地址：______________電話：_________________

　　訴訟請求

　　一、判令被告立即支付經(jīng)濟(jì)賠償金_____________元;

　　二、依法判令被告支付停工留薪期工資_______________元;

　　三、依法判令被告支付一次性傷殘補(bǔ)助金_____________元，一次性傷殘醫(yī)療補(bǔ)助金_______________元，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金_____________元;

　　四、依法判令被告承擔(dān)鑒定費(fèi)_______________元、交通費(fèi)_______________元;

此致

　　___________人民法院

　　具狀人：___________

　　____年_____月_____日

工傷起訴狀11

　　原告：江西XXXX有限公司

　　地址：江西XX縣

　　法定代表人：XXX公司董事長

　　被告：XXXXX

　　地址：XXXX

　　法定代表人：XX局長

　　第三人：XXX，男，1970年5月20日生，住XXX

　　身份證號：XXXXXXXX

　　訴訟請求

　　1、依法撤銷被告作出的吉人社工傷認(rèn)字「20xx」第XX號工傷認(rèn)定決定書

　　2、本案的訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)

　　事實(shí)與理由

　　20xx年3月3日原告與XXX簽訂了《水泥包裝、搬運(yùn)承包協(xié)議》，雙方約定自20xx年3月5日至20xx年3月5日止由XXX承包原告的'水泥包裝、搬運(yùn)裝車，雙方按搬運(yùn)數(shù)量結(jié)算費(fèi)用。協(xié)議簽訂后，XXX雇傭XXX負(fù)責(zé)水泥搬運(yùn)工作，這是XXX個人行為，與原告無關(guān)。雖然20xx年3月14日XXX受傷，但因原告與XXX無勞動合同關(guān)系，那么其受傷也不能認(rèn)定為工傷。后XX縣勞動爭議仲裁委員會于20xx年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)XXX與原告存在勞動關(guān)系的回復(fù)。被告據(jù)此認(rèn)定用人單位為原告的工傷認(rèn)定決定書。

　　原告認(rèn)為，在被告作出工傷認(rèn)定之前，原告已就勞動關(guān)系提出異議并提供了《水泥包裝、搬運(yùn)承包協(xié)議》，那么在沒有經(jīng)勞動仲裁部門裁決確認(rèn)屬于勞動關(guān)系的前提下，被告就不能確認(rèn)其工傷情況。雖然第三人提供了XX縣勞動爭議仲裁委員會的“關(guān)于確認(rèn)勞動關(guān)系的回復(fù)”，但是這并不是生效的仲裁裁決書，更沒有開通審理確認(rèn)勞動關(guān)系爭議一案，法律上也沒有規(guī)定“回復(fù)”可以作為確認(rèn)勞動合同關(guān)系合法依據(jù)。因此，被告的工傷認(rèn)定書也是錯誤的。

　　綜上，被告作出的吉人社工傷認(rèn)字「20xx」第XX號工傷認(rèn)定決定書事實(shí)錯誤，請法院依法撤銷該工傷認(rèn)定決定書，望判如所請。

此致

　申請人：XXX

　　XXXX年XX月XX日

工傷起訴狀12

　　原告：________，男，_____年___月___日出生，民族：___族，建筑工人，住址：___________________________，電話：_______________。

　　被告：____________________建筑公司，住所：___________________________。

　　法定代表人：________，職務(wù)：______________。

　　訴訟請求

　　1，請求判令被告支付原告一次性傷殘補(bǔ)償金、殘疾補(bǔ)償金、護(hù)理補(bǔ)助費(fèi)、假肢安裝及維修費(fèi)、更換費(fèi)等共計人民幣______萬元；

　　2，本案全部訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。

　　事實(shí)與理由

　　原告________于_____年___月受被告招聘為___________建筑公司員工，從事建筑施工工作，試用期三個月后雙方正式簽訂了勞動協(xié)議，在雙方勞動關(guān)系存續(xù)期間，被告沒有依法給原告辦理工傷保險。由于為了趕上工程進(jìn)度，被告經(jīng)常要求原告超時加班加點(diǎn)工作至深夜，_____年___月僅半個月原告加班時間就長達(dá)60多個小時，致使原告因缺乏休息、睡眠不足，勞累過度在工作中發(fā)生重大工傷事故，工作中從三樓摔下，雙腿受傷。經(jīng)搶救，醫(yī)療鑒定為二級傷殘，完全喪失勞動能力，建議安裝假肢。

　　事后，雙方就工傷賠償事宜發(fā)生爭議，無法達(dá)成一致的'賠償意見，原告________向市勞動爭議仲裁委員會申請，仲裁委未能依法維護(hù)原告相關(guān)利益，僅裁決被告一次性支付原告_________萬余元，未支持假肢的安裝及維修費(fèi)、更換費(fèi)，現(xiàn)原告依法向人民法院提起訴訟，請求人民法院判令被告支付原告一次性傷殘補(bǔ)償金、殘疾補(bǔ)償金、護(hù)理不住費(fèi)、假肢安裝及維修費(fèi)、更換費(fèi)等共計_______萬元。希望人民法院依法支持原告的訴訟請求。

此致

　　____________市______人民法院

　　起訴人：________

　　_____年___月___日

工傷起訴狀13

　　原告（單位全稱）：_____________

　　法人代表：___________

　　地址：___________________________

　　電話：___________________________

　　開戶銀行：______________________

　　賬號：___________________________

　　被告一（單位全稱）：____________________

　　主要負(fù)責(zé)人：________________

　　地址：___________________

　　電話：___________________

　　開戶銀行：______________

　　賬號：_________________

　　被告二（單位全稱）：__________________

　　法人代表：____________________

　　地址：________________________

　　訴訟請求：

　　1、請求判令二被告支付拖欠的貨款人民幣_______元整及利息（利息從_____年___月___日至還款之日止，按銀行同期利率計算）；

　　2、請求判令二被告承擔(dān)本案的一切訴訟費(fèi)用。

　　事實(shí)及理由：

　　_____年___月___日，原告�？谵k事處_______受公司委托，與__________（被告一）經(jīng)營部簽訂一份銷售代理合同（書證一），隨后雙方都很好地履行了合同，經(jīng)結(jié)算尚欠原告貨款人民幣_______元整。同年___月___日，雙方又簽訂一份銷售代理合同（書證二），合同規(guī)定：原告為__________（被告一）經(jīng)營部提供“XXX”（3�！�1.2g）XX盒×XX件，每盒單價為_______元，計人民幣_______元整；“XXXX”（6�！�1.2g）300盒×10件，每盒單價為_______元，計人民幣_______元整，總計貨款人民幣_______元整，付款方式為收貨后四個月內(nèi)結(jié)算全部貨款。以上兩次代理合同，總計貨款人民幣_______元整。

　　合同生效后，原告按合同全面履行了自己的義務(wù)，但__________（被告一）經(jīng)營部卻未按合同規(guī)定，在_____年___月___日前付清全部貨款，直至今日分文未付。原告曾多次派人催收貨款，但__________（被告一）經(jīng)營部卻以種種借口推辭，避而不見以致原告追償未果。

　　原告認(rèn)為，欠款還錢是天經(jīng)地義的事，而__________（被告一）經(jīng)營部卻故意拖欠貨款不還，導(dǎo)致原告資金周轉(zhuǎn)困難，影響了原告的正常經(jīng)營，造成原告的經(jīng)濟(jì)損失。__________（被告一）經(jīng)營部屬于__________（被告二）的.直屬分支機(jī)構(gòu)，不能獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任。根據(jù)我國《民法通則》及有關(guān)法律規(guī)定，__________（被告二）對其直屬分支機(jī)構(gòu)承擔(dān)連帶民事責(zé)任。為此，原告為維護(hù)自己的合法權(quán)利，特向人民法院提起訴訟，懇請法院根據(jù)事實(shí)，判令二被告償還貨款人民幣_______元整及利息。

此致

　　______________區(qū)人民法院

　　具狀人：____________（原告蓋公章）

　　法人代表：_______

　　_____年___月___日

　　附：1、本訴狀副本2份；

　　2、法人代表身份證明書1份；

　　3、書證復(fù)印件3份。

工傷起訴狀14

　　原告：曾某某，男，漢族，1969年10月16日出生，身份證號碼4301221××，住長沙市望城區(qū)×地。

　　被告:湖南某某石業(yè)環(huán)�？萍加邢薰�

　　法定代表人：鐘某某;

　　負(fù)責(zé)人：鐘某某

　　住所地：某地

　　原告因與被告勞動爭議糾紛一案，不服長沙市雨花區(qū)勞動爭議仲裁委員會雨勞人仲案字(20xx)第1××號仲裁裁決書，特向貴院提起民事訴訟。

　　訴訟事項:

　　一、請求判決被告向原告支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金16800元;

　　二、請求判決被告向原告支付醫(yī)療費(fèi)9187元、伙食補(bǔ)助費(fèi)390元、護(hù)理費(fèi)5040元、鑒定費(fèi)712元、交通費(fèi)861元，合計16250元;

　　三、請求判決被告向原告支付一次性傷殘補(bǔ)助金43200元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金38400元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38400元，合計120000元;

　　四、請求判決被告向原告支付停工留薪期工資38400元;

　　五、請求判令由被告承擔(dān)本案的全部訴訟費(fèi)用。

　　事實(shí)與理由:

　　裁決書認(rèn)定事實(shí)錯誤，導(dǎo)致裁決錯誤。

　　1、被告在原告第一次住院期間支付的2200元系醫(yī)療費(fèi)以及部分伙食補(bǔ)助費(fèi)，而并非被告向原告支付的護(hù)理費(fèi)，雨花區(qū)勞動仲裁委認(rèn)定為被告向原告支付的護(hù)理費(fèi)并以此抵扣被告應(yīng)向原告支付的.護(hù)理費(fèi)屬于認(rèn)定事實(shí)錯誤，被告應(yīng)當(dāng)向原告支付護(hù)理費(fèi)5040元。

　　2、原告出院后因被告拒不支付醫(yī)療費(fèi)，原告只得回鄉(xiāng)下進(jìn)行基礎(chǔ)治療，包括打針消炎、換藥等，原告為此花費(fèi)786元，望城縣村衛(wèi)生室開具了證明，后復(fù)查花費(fèi)258.8元，但雨花區(qū)勞動仲裁委對這兩部分醫(yī)療費(fèi)未予認(rèn)可，僅認(rèn)定原告住院期間的8141.2元醫(yī)療費(fèi)，明顯屬于認(rèn)定事實(shí)錯誤，被告應(yīng)當(dāng)向原告支付醫(yī)療費(fèi)共計9187元。

　　3、原告提供了交通費(fèi)票據(jù)，證明原告因工傷花費(fèi)交通費(fèi)861元，而雨花區(qū)勞動仲裁委卻只酌情認(rèn)定500元，系認(rèn)定事實(shí)錯誤。

　　4、原告工資標(biāo)準(zhǔn)為4800元每月，被告亦未到庭予以否認(rèn)，而雨花區(qū)勞動仲裁委員會僅按照20xx年湖南省上年度在崗職工平均工資水平酌情認(rèn)定為3658元每月，系認(rèn)定事實(shí)錯誤，導(dǎo)致相應(yīng)的賠償金數(shù)額計算錯誤，嚴(yán)重偏低。

　　綜上所述，長沙市雨花區(qū)勞動仲裁委員會認(rèn)定事實(shí)錯誤，導(dǎo)致裁決錯誤，原告為維護(hù)自身合法權(quán)益,特依法向貴院提出起民事訴訟,請求貴院依法支持原告的全部訴訟請求!

此致

　　長沙市雨花區(qū)人民法院

　　具狀人:

　　20xx年月日

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