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醫(yī)學(xué)檢驗畢業(yè)論文

手術(shù)治療無脊髓損傷的胸腰椎骨折療效分析

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手術(shù)治療無脊髓損傷的胸腰椎骨折療效分析

  畢業(yè)論文是教學(xué)科研過程的一個環(huán)節(jié),也是學(xué)業(yè)成績考核和評定的一種重要方式。畢業(yè)論文的目的在于總結(jié)學(xué)生在校期間的學(xué)習(xí)成果,培養(yǎng)學(xué)生具有綜合地創(chuàng)造性地運用所學(xué)的全部專業(yè)知識和技能解決較為復(fù)雜問題的能力并使他們受到科學(xué)研究的基本訓(xùn)練。

手術(shù)治療無脊髓損傷的胸腰椎骨折療效分析

  摘要:目的 探討手術(shù)治療無脊髓損傷的胸腰椎骨折的臨床療效。方法 將我院收治的無脊髓損傷的胸腰椎骨折患者60例隨機分為觀察組和對照組各30例,觀察組給予手術(shù)治療,對照組給予保守治療,比較兩組患者的治療效果。結(jié)果 觀察組的總有效率為100%,對照組的總有效率為83.33%,觀察組明顯高于對照組,兩組比較,差異具有顯著差異性(P<0.05)。結(jié)論 手術(shù)治療無脊髓損傷的胸腰椎骨折效果顯著,值得臨床推廣應(yīng)用。

  關(guān)鍵詞:無脊髓損傷;胸腰椎骨折;手術(shù)治療;療效

  胸腰椎骨折是一種臨床常見的脊柱損傷,列脊柱骨折脫位之首,因其位于活動度高的腰椎和活動度小的胸椎交界點,活動相對較為頻繁,因此,容易發(fā)生損傷,其發(fā)生率約占整個脊柱骨折發(fā)生率的9O%左右。其中大部分合并有脊髓損傷,也有少部分無脊髓損傷。在治療方法上,目前對無脊髓神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折存在爭議,如果患者合并有脊髓損傷,原則上應(yīng)該早期做減壓、內(nèi)固定手術(shù)。無脊髓損傷的胸腰椎骨折約占整個胸腰椎骨折的33.7%[1]。我院自2009年1月至2012年1月收治60例無脊髓損傷的胸腰椎骨折患者,其中觀察組30例采用手術(shù)治療,并與保守治療的30例比較,取得了很好的效果。現(xiàn)報告如下。

  1 資料與方法

  1.1 一般資料 選擇我院自2009年1月至2012年1月收治的無脊髓損傷的胸腰椎骨折患者60例,隨機分為觀察組和對照組各30例,其中觀察組男15例,女15例,年齡最小18歲,最大80歲,平均45歲;受傷到就診時間4小時~7天,平均24小時。損傷節(jié)段:T11 5例,T128例,L1 10例,L2 3例,L32例,L41例,L51例;致傷原因:高處墜落傷9例,重物砸傷4例,交通事故傷8例,摔傷4例,壓砸傷3例,其它傷2例;按Dennis分型:爆裂性骨折8例,壓縮性骨折14例,骨折脫位6例,安全帶損傷2例;對照組男13例,女17例,最小18歲,最大80歲,平均44歲;受傷到就診時間5小時~6天,平均23小時。損傷節(jié)段:T11 4例,T128例,L1 9例,L2 4例,L33例,L41例,L51例;致傷原因:高處墜落傷8例,重物砸傷3例,交通事故傷7例,摔傷5例,壓砸傷4例,其它傷3例;按Dennis分型:爆裂性骨折9例,壓縮性骨折13例,骨折脫位5例,安全帶損傷3例;所有患者均獲得6~18個月的隨訪。兩組患者在年齡、性別、就診時間、損傷節(jié)段、致傷原因以及分型等方面比較,差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

  1.2 手術(shù)指征 具備以下三項之一者即可準備手術(shù):①車禍或糾紛患者本人強烈要求手術(shù)復(fù)位固定;②腰椎CT片顯示椎體骨折塊后突入椎管內(nèi)≥4 mm;③腰椎cR片顯示椎體高度壓縮≥1/2。

  1.3 治療方法 觀察組30例采用手術(shù)治療,患者全麻后俯臥于弓形架上,使腹部懸空,采用后正中切口,以傷椎棘突為中點,向兩側(cè)擴展,切口長約1O~ 14cm。使傷椎及其上下相鄰的椎體棘突、椎板和關(guān)節(jié)突充分顯露出來。在傷椎上下椎體椎弓根處安放4枚椎弓根螺釘。用撐開器撐開椎間隙,再把螺栓擰緊固定好。直到被壓縮的椎體恢復(fù)正常的高度。裝上連接桿,固定兩側(cè)螺栓。進釘深度根據(jù)CT及x線片決定。沖洗創(chuàng)面、放引流管,關(guān)閉切口。術(shù)后囑患者臥床,常規(guī)給予抗菌、止血藥物治療,根據(jù)情況48~ 72小時后拔除引流管。2周后傷口可以拆線,4周后可以帶上腰背固定帶逐漸下床活動。術(shù)后12~18個月可以取出內(nèi)固定。對照組給予保守治療,患者入院后立即給予鎮(zhèn)痛劑,通過脊柱X線片確定受傷椎體的位置并在患者背部做標記,在胸腰椎后背骨折部位處橫墊一高軟枕,約20cm×l5cm×10cm,在1周內(nèi)根據(jù)患者最大耐受疼痛程度逐漸升高枕墊高度,傷后1周開始就可以在床上進行5點式的腰背肌功能鍛煉,2周后改用三點式腰背肌功能鍛煉,每天堅持,鍛煉過程要循序漸進,。保持臥床2個月,堅持使用1~2個月復(fù)位后高度的矯形枕墊。鍛煉的次數(shù)和強度以患者能忍受為原則,1~2個月后拍片觀察骨折復(fù)位與愈合情況,可穿戴過伸腰背的固定帶適當?shù)幕顒,腰背固定帶可佩戴至傷?~6個月。

  1.4 療效標準 顯效:患者感覺胸腰部不適基本消失,胸腰部活動功能完全或基本恢復(fù),攝片檢查大部分受壓縮的椎體恢復(fù)正常形態(tài),骨折愈合;有效:有輕微的胸腰痛或者活動時感覺胸腰痛,攝片檢查胸腰段椎體形態(tài)比治療前有所改善,骨折基本愈合;無效:胸腰部仍然疼痛,攝片檢查局部畸形無改變,胸腰部活動受限。

  1.5統(tǒng)計學(xué)分析 采用 SPSS12.0軟件進行統(tǒng)計分析,組間比較采用 t檢驗,計數(shù)資料采用 x 檢驗,并以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

  2 結(jié) 果

  觀察組的總有效率為100%,對照組的總有效率為83.33%,觀察組明顯高于對照組,兩組比較,差異具有顯著差異性(P<0.05)。

  3 討 論

  老年患者多有骨質(zhì)疏松,即使受到輕微的外力,也有可能引起胸腰椎骨折發(fā)生。因此,臨床上對于高處墜落傷、復(fù)合傷的患者必須常規(guī)采取胸腰椎X線攝片,因為部分無脊髓損傷的胸腰椎骨折患者,受傷早期行走、活動沒有影響,不容易引起患者及醫(yī)護人員的重視,實際有可能存在脊髓損傷,所以即使沒出現(xiàn)癥狀也要多觀察一段時間,以免漏診,導(dǎo)致病情加重而延誤治療。1983年,Denis 提出了前柱、中柱、后柱的“三柱理論”,將比較嚴重的胸腰椎骨折分為爆裂性骨折、壓縮性骨折、安全帶損傷和骨折脫位4種類型,[2]。隨著脊椎內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展,胸腰椎骨折治療的目的是使脊柱的解剖結(jié)構(gòu)完全或基本恢復(fù),重建脊柱的完整性和穩(wěn)定性,使神經(jīng)組織徹底減壓,從而恢復(fù)胸腰椎的其功能,所以對合并脊髓神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者,越來越多的臨床醫(yī)生采取早期手術(shù)。但無脊髓神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折至今沒有一致的意見。胸腰椎是胸椎與腰椎間的移行區(qū),這一區(qū)域正好位于胸椎與腰椎之間,而胸椎活動度較小、穩(wěn)定性較強,腰椎活動度較大、穩(wěn)定性相對較差,因此,胸腰椎骨折作為椎體骨折中較為常見的類型,所產(chǎn)生的應(yīng)力集中使得胸腰椎更容易發(fā)生損傷,伴隨著內(nèi)固定技術(shù)的不斷進步與脊柱生物力學(xué)研究的不斷深入,治療無脊髓神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折方法各有選擇,大多數(shù)主張應(yīng)首先考慮骨折的穩(wěn)定性,尤其是無脊髓神經(jīng)功能損害的胸腰椎骨折穩(wěn)定程度。對于無脊髓神經(jīng)損傷或者脊髓神經(jīng)損傷輕微,且相對穩(wěn)定的胸腰椎骨折患者,可以給予保守治療,也能取得較好的效果。對無神經(jīng)損害的爆裂性骨折作比較研究后認為,手術(shù)治療療效要優(yōu)于保守治療。在選擇手術(shù)治療還是保守治療時,要根據(jù)傷情和檢查結(jié)果。目前,越來越多的學(xué)者認為保守治療不能使脊柱得到解剖復(fù)位,患者不能早期進行活動,所以認為手術(shù)治療比保守治療有更好的長期療效。一般來說,對于穩(wěn)定性骨折,原則上應(yīng)該采取保守治療,單純的前柱或后柱損傷可視為穩(wěn)定性骨折,骨折穩(wěn)定性的判斷主要是根據(jù)Denis的三柱理論。凡中柱損傷均為不穩(wěn)定骨折,對于不穩(wěn)定型胸腰段骨折、Chance骨折等應(yīng)盡早手術(shù),以保護脊髓神經(jīng)的功能,改善預(yù)后。由于個體差異,椎管發(fā)育較小者則放寬手術(shù)指征。臨床上治療胸腰椎骨折手術(shù)方法有許多種,包括前入路、后入路、前后聯(lián)合入路以及微創(chuàng)手術(shù),近年來后路內(nèi)固定技術(shù)在固定與融合范圍上取得較大的進展,前路手術(shù)椎管減壓效果比較好,預(yù)后滿意,術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)較快,容易重建脊柱正常的序列,并且能有效的糾正后凸畸形,但前路手術(shù)的釘扳系統(tǒng)及釘棒系統(tǒng)對脊柱的抗旋轉(zhuǎn)能力較差,也給操作帶來一定的難度,并且創(chuàng)傷大,手術(shù)持續(xù)時間長,出血量相對較多,運用上有一定的限制。而后路手術(shù)操作相對比較容易,出血量少,對身體創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)較快,椎弓根固定系統(tǒng)可以重建椎體正常的高度,保持脊柱的穩(wěn)定性,維持腰椎生理曲度,減少了頑固性腰背痛及神經(jīng)癥狀的出現(xiàn),有利于骨組織的恢復(fù),減少了臥床時間及護理量,是目前多數(shù)臨床醫(yī)生的最佳選擇。并且,手術(shù)治療的優(yōu)點是可以盡快重建胸腰椎結(jié)構(gòu)、恢復(fù)胸腰椎的穩(wěn)定性,使患者能早期活動,方便護理,避免或減少脊髓神經(jīng)繼發(fā)性損傷的危險,防止長期臥床引發(fā)的壓瘡、肺部感染等各種并發(fā)癥,有利于多發(fā)骨折患者早期恢復(fù)正常的生活自理和工作,避免晚期神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生,因此,手術(shù)治療被越來越多的患者所接受。脊柱骨折復(fù)位內(nèi)固定只能提供暫時的穩(wěn)定,由于骨折后的椎體呈“蛋殼樣”改變,骨折間隙生成的疤痕組織對骨折愈合有一定影響,影響脊椎后期的穩(wěn)定性。手術(shù)方法的選擇取決于患者的損傷類型,首先醫(yī)生要熟練掌握手術(shù)方法,選擇最佳的手術(shù)方案,避免或降低手術(shù)并發(fā)癥,是脊柱外科醫(yī)生要解決的基本的也是最重要的問題,不同手術(shù)方法的療效還需要臨床上進一步的隨機化對照研究來比較。根據(jù)上述研究表明,觀察組的總有效率為100%,對照組的總有效率為83.33%,觀察組明顯高于對照組,兩組比較,差異具有顯著差異性(P<0.05)。綜上所述,我們認為無脊髓損傷胸腰椎骨折也要多觀察,爭取早期診斷,使患者得到合理的治療,最大限度地恢復(fù)患者的活動功能,提高生活質(zhì)量,減少病殘率。而手術(shù)治療無脊髓損傷的胸腰椎骨折效果顯著,值得臨床推廣應(yīng)用。

  【參考文獻】

  [1] 陳應(yīng)超,李健.胸腰椎爆裂骨折的治療和展望[J].中國矯形外科雜志,2010,18(2):132-136.

  [2] 劉青林,錢銳,?陳榮春,等..胸腰椎骨折椎弓根內(nèi)固定治療體會[J].實用心腦肺血管病雜志?2011,19(10):?1761-1761.

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