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重型顱腦損傷的早期處理
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摘要：目的：探討重型顱腦損傷的早期救治經(jīng)驗。方法：對137例重型顱腦損傷病例資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：早期保持呼吸道通暢、糾正低氧血癥及低血壓、及時有效的手術(shù)治療能顯著提高重型顱腦損傷搶救的成功率和改善患者的預(yù)后。結(jié)論：早期保持呼吸道通暢、糾正低氧血癥及低血壓和及時有效的手術(shù)是重型顱腦損傷搶救成功與否的關(guān)鍵。
關(guān)鍵詞：重型;顱腦損傷;早期救治
隨著顱腦損傷發(fā)病率的逐年增加，重型顱腦損傷已經(jīng)成為嚴(yán)重影響人類健康和生存質(zhì)量的疾病之一。其高死亡率及高致殘率一直是治療的難點及重點。因此，如何降低死亡率及致殘率已經(jīng)成為重型顱腦損傷患者救治成功與否的重要指標(biāo)。現(xiàn)對2002年1月～2010年5月期間搶救的137例重型顱腦損傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：本組病例，男92例，女45例，年齡3～86歲，平均41.7歲。其中開放性顱腦損傷45例，閉合性顱腦損傷92例。所有病例均在入院時行CT檢查，占位效應(yīng)明顯，中線移位>1 cm116例。入院時GCS評分13～15分13例，9～12分32例，6～8分75例，3～5分17例;入院時伴有呼吸困難72例;急診行氣管切開47例，氣管插管12例，放置口咽通氣導(dǎo)管13例;伴低血壓34例;合并傷情況：四肢骨折46例，胸部損傷27例，腹部損傷43例，頸部損傷12例，泌尿系損傷9例;本組病例保守治療43例，手術(shù)治療94例，其中開顱血腫清除減壓術(shù)72例，去骨瓣15例，保留骨瓣57例;血腫穿刺引流術(shù)18，腦室穿刺引流術(shù)4例;二次手術(shù)清除血腫2例。
1.2 治療方法：GCS評分3～8分的92例患者直接入住重癥監(jiān)護(hù)室。9～15分的45例患者入監(jiān)護(hù)室密切觀察病情變化情況，均有病情加重至GCS≤8分的情況，其中有26例因病情惡化而轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室。對入住監(jiān)護(hù)室的患者，立即開通靜脈輸液通道、吸氧、保持呼吸道通暢、脫水、止血、預(yù)防感染等處理。對入住重癥監(jiān)護(hù)室的患者，在上述處理基礎(chǔ)上，如伴有嚴(yán)重呼吸困難者及低氧血癥情況，立即行氣管切開或氣管插管呼吸機(jī)輔助及控制呼吸。對伴有休克的患者，在處理原發(fā)出血灶的同時加強(qiáng)補液、輸血等抗休克治療。合并顱內(nèi)血腫的患者，在糾正低氧血癥及低血壓的同時，積極行相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，盡早行開顱血腫清除術(shù)或血腫穿刺引流術(shù)治療。開顱血腫清除術(shù)后行脫水、止血、預(yù)防感染、支持、神經(jīng)營養(yǎng)等治療。多發(fā)傷患者，根據(jù)病情的輕重緩急進(jìn)行處理。所有患者后期均給予神經(jīng)營養(yǎng)、改善循環(huán)及活血化瘀等治療，有條件的患者增加高壓氧倉治療。
2，討論
由于顱腦損傷發(fā)病率的日趨增多，顱腦損傷已成為嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一，尤其是重型顱腦損傷，其死亡率及致殘率一直居高不下，死亡率在30%～50%之間。其根本原因是顱腦損傷后引起的一系列病理生理改變極為嚴(yán)重及復(fù)雜[1]。雖然顱腦損傷的救治是一項從現(xiàn)場處理及轉(zhuǎn)運到院內(nèi)急救、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及恢復(fù)期處理的系統(tǒng)工程，但及時有效的早期處理能阻斷和延緩顱腦損傷所引起的一系列病理生理改變，為進(jìn)一步的處理贏得時間，為后期康復(fù)創(chuàng)造有利的條件。
腦疝可引起中樞性呼吸衰竭，重型顱腦損傷患者多伴有不同程度的意識障礙，口腔分泌物、嘔吐物、外傷出血、腦脊液漏等均可造成誤吸而導(dǎo)致低氧血癥。血氧飽和度低于95%死亡率為80.0%，而高于95%死亡率為28.1%[2]。低氧血癥可造成腦組織的缺血、缺氧，引起繼發(fā)性低碳酸血癥及呼吸性堿中毒。有資料證明，缺血、缺氧是與繼發(fā)性腦損害的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)的最重要因素之一。諸多文獻(xiàn)證實，創(chuàng)傷早期階段性低血壓和低氧血癥明顯增加重型顱腦創(chuàng)傷患者的病死率。對于有呼吸道梗阻及低氧血癥、低碳酸血癥的患者，適當(dāng)控制過度通氣、氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸以及呼氣末正壓給氧來對糾正低碳酸血癥和低氧血癥有益。本組病例中有59例患者因伴有低氧血癥情況而緊急行氣管切開或氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，降低了重型顱腦損傷的死亡率及致殘率。筆者認(rèn)為，對于伴有低氧血癥或呼吸困難的重型顱腦損傷患者，應(yīng)將氣管插管和氣管切開的指征適當(dāng)放寬，當(dāng)患者有進(jìn)行性呼吸困難傾向時，應(yīng)迅速果斷地行氣管切開或氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，及時糾正低氧血癥和低碳酸血癥，阻斷低氧血癥所引起的一系列病理生理改變。
根據(jù)患者傷情，盡早進(jìn)行手術(shù)處理 重型顱腦損傷合并多發(fā)傷均可危及生命。在救治過程中，首先處理威脅生命的出血性休克和解除急性腦受壓。對于顱內(nèi)血腫占位效應(yīng)明顯及中線偏移>2 cm的高顱壓患者，盡量采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱去骨瓣減壓術(shù)處理。對于顱內(nèi)血腫占位效應(yīng)不太明顯及中線移位<2 cm的患者，可根據(jù)血腫情況采取開顱血腫清除術(shù)或者血腫穿刺引流術(shù)處理。對于傷情復(fù)雜且嚴(yán)重的患者，盡量采取簡單、有效的手術(shù)方式，避免復(fù)雜手術(shù)操作引起的繼發(fā)性損害。
3 參考文獻(xiàn)
[1] 王懷甌,泰 力,許 璟,等.影響顱腦外傷手術(shù)預(yù)后的危險因素[J].中華創(chuàng)傷雜志,2002,18(10):630.
[2] 張增良,許海雄,吳育典,等.特重型顱腦損傷62例治療結(jié)果分析.中華創(chuàng)傷雜志,1998,14(6)411.轉(zhuǎn)
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