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臨床診斷學教學改革論文
臨床診斷學教學改革論文【1】
[摘要] 診斷學是從基礎學科過渡到臨床醫(yī)學各學科的橋梁課程，是臨床各專業(yè)的重要基礎，內容繁多，具有很強的實踐性和技術性。
本文總結了作者近年在診斷學教學中的經驗和體會，就加強師資隊伍建設、改革教學方法、改善教學條件和手段、建立完善實踐教學評價指標體系等方面進行了探索，旨在加強醫(yī)學生基本技能的訓練，提高診斷學實驗教學質量。
[關鍵詞] 臨床診斷學;教學
診斷學是臨床醫(yī)學專業(yè)的基礎課程，是由基礎醫(yī)學向臨床醫(yī)學過渡的重要橋梁。
但是診斷學既不如基礎課程系統(tǒng)性強，又不如臨床課程趣味性高，內容繁多，學生的學習負擔較重。
因此，需要不斷尋找新的教學方式，提高教學效果。
通過不斷的教學積累，我們進行了一些新的改革，現(xiàn)將授課過程中的心得體會總結如下。
1加強教學隊伍建設，提高教師的業(yè)務水平
診斷學教學質量的好壞直接影響即將走上醫(yī)師崗位的學生的臨床思維、實踐技能的培養(yǎng)和臨床實際能力的提高，而現(xiàn)今從事診斷學大課講授的老師很多來自于醫(yī)學院校所屬附屬醫(yī)院的一線醫(yī)生，醫(yī)科大學附屬醫(yī)院是臨床教學的重要戰(zhàn)場，也是師資隊伍建設的重要組成部分，必須優(yōu)化資源更好地利用[1]。
臨床老師有豐富的臨床經驗，能把臨床上見到的何種疾病講解給同學聽，帶教老師的理論和帶教水平高低直接影響臨床學習的結果，由于臨床工作繁重，從而使得很多教師實踐能力很強，但是對于講課的方式方法、教案的書寫和多媒體課件的制作基本功薄弱，影響教學質量，所以加強教學隊伍建設、提高教師業(yè)務水平顯得很重要。
我院通過優(yōu)選帶教老師(帶教老師職稱必須是講師以上、不少于5年臨床工作實踐)使得帶教正規(guī)化，并且為了提高帶教老師的水平，我院通過開辦理論、技能各種學習班，從教學理論到管理技能等方面提高教師素質;同時發(fā)揮長期從事教學的骨干教師的“傳、幫、帶”作用，采取觀摩會、試講、病例討論等形式進行青年教師的指導工作，取得不錯的成績。
2 教學內容改革，強化教學的規(guī)范性以及臨床實踐能力的訓練
診斷學內容紛繁復雜，有些內容還比較抽象，長期接受傳統(tǒng)教學的習慣使他們仍以反復背誦強化記憶為主要手段，缺乏連貫性思維和分析能力;進入臨床見習后，患者個體化差異大，癥狀體征多樣，面對理論知識與臨床實際的脫節(jié)，學生往往覺得無所適從，再加之目前患者自我保護意識的增強，有時工作很難取得預期的效果。
在教學內容環(huán)節(jié)應嘗試打破傳統(tǒng)教學的死板、沉悶，豐富教學手段和方法。
鄧利芝等[2]從2002年起，對汕頭大學醫(yī)學院臨床醫(yī)學專業(yè)實行了新的教學模式。
其整合了基礎課程和臨床課程，實現(xiàn)了臨床理論課教學、見習教學、實習教學的同步進行。
于是學生可以較早地接觸臨床、提早進入臨床學習;通過床旁教學增強學生的現(xiàn)場氛圍，并不拘泥于一種考核方式，采用客觀結構化臨床考核方式對學生進行考核，取得了較好的效果。
另外，張龍祿等[3]通過把醫(yī)德和醫(yī)術培養(yǎng)結合，加強學生的綜合素質的培養(yǎng)，加強臨床實踐教學環(huán)節(jié)，不但提高了學生分析問題和解決問題的能力，而且培養(yǎng)了學生對患者的服務意識與奉獻精神。
采用示范操作教學法比單純的理論教學法取得的教學效果好[4]。
實踐能力的培養(yǎng)是醫(yī)學院校學生培養(yǎng)中的重要部分，是理論的運用和升華。
在診斷學教學過程中需要注意提高學生的動手能力，通過協(xié)同合作能力的培養(yǎng)提高學生的各項綜合素質。
3教學方法改革，強調規(guī)范系統(tǒng)教學過程以及啟發(fā)式、討論式教學方法
規(guī)范的、系統(tǒng)的教學方法會取得事半功倍的效果。
例如診斷學的實驗教學環(huán)節(jié)中，規(guī)范化的流程是：老師先規(guī)范化示范、學生看規(guī)范化的錄像、學生互相練習、教師及時糾正并對錯誤進行剖析。
診斷學操作中學生出現(xiàn)的普遍性的錯誤通常也是教學的重點難點，教師應該根據(jù)學生的反饋意見，及時更新教學方法，提高教學質量。
現(xiàn)今的教學還是以傳統(tǒng)教學法為主，即以教師為中心、課堂為中心，以書本理論為中心、 以間接經驗為主。
注重對學生進行知識的灌輸，幫助學生進行理論知識的積累和繼承以及知識體系的構建，結果是學生的理論知識較系統(tǒng)完善，但動手能力和創(chuàng)新能力較差。
近年來，由于意識到傳統(tǒng)教學法的不足，現(xiàn)代教學法的改革逐漸深入高校醫(yī)學教育，注重以學生為本， 以實踐為中心、以直接經驗為主及以社會為中心[5]。
PBL(problem-based learning)為“問題導向學習”的教學方法[6]。
PBL教學通過問題的提出展開，通過問題的解答逐步使學生對某一個問題的各種相關知識更深入地掌握。
通過問題引導，學生變被動的學習為主動尋求問題的解決方案，從而培養(yǎng)學生自主學習的能力。
我們構建以討論為核心的小班教學，通過按照成績合理分組給出具有發(fā)散思維的病歷，例如患者主訴為活動后感心悸、氣短1年，通過病史采集知曉患者幼時曾因"鳳濕性心臟病二尖瓣狹窄、關閉不全"入院治療，最近癥狀進一步惡化，通過查體檢測到端坐呼吸、口唇紫紺、頸靜脈怒張、心尖抬舉性搏動以及雙肺濕啰音、肝大有壓痛、雙下肢浮腫，心電圖顯示左心室勞損。
初步診斷為風濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關閉不全，這時提出問題，根據(jù)所學過的生理學知識作答：①患者為什么會出現(xiàn)端坐呼吸?端坐姿勢為什么能緩解呼吸困難?②患者心尖部雜音是如何產生的?③患者如果出現(xiàn)雙下肢水腫，機制有哪些? ④患者可采用什么治療原則?通過討論進一步明確了學習內容，并且通過小組間互相提問方式了解到學生思考問題的出發(fā)點和解決問題的思路，取得很好的效果。
4教學手段和條件改革，嘗試模擬教學和標準化病人聯(lián)合應用以及網絡的運用
傳統(tǒng)教學要面對患者，通過觸診詢問等方式取得感性和理性認識，但是患者有時候會產生抵觸情緒，不配合教學，使得很多教學不能順利進行，也使得很多臨床漏診誤診的發(fā)生[7]。
現(xiàn)今通過計算機模擬的臨床教學環(huán)境為學生提供了全新的實踐體驗。
學生可在其上反復操作訓練，感受近似于真實患者的病理體征，提高動手能力，促進他們快速掌握基本醫(yī)學技能。
與傳統(tǒng)醫(yī)學教育相比，模擬教學有很多優(yōu)點，例如對患者無風險、允許出錯、可以重復操作等。
其缺點為缺乏交流溝通，并且成分較高，不能大規(guī)模引入教學。
標準化病人(standardized patients，SP)，是指經過培訓能準確表現(xiàn)患者實際情況的正常人或患者。
標準化病人克服了計算機模擬病人的缺陷，可根據(jù)需要進行多方面的使用，大大提高了教學質量;缺點是標準化病人培訓周期長，需要的經費較高，給教學帶來一定的困擾[8]。
我們把兩者結合起來教學，合理利用兩種教學方法的優(yōu)點，規(guī)避減少不足之處，通過對學生進行反饋，發(fā)現(xiàn)效果很好。
多媒體教學手段把以前很難講解清楚的內容通過聲音、圖像、文字等形象化表達，從而提高了教學質量[9]。
我們通過網絡提高學生的科研思維和能力，通過常用醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，如PubMed，Springer和Wiley三大國外醫(yī)學期刊庫以及國內的期刊網和維普中文數(shù)據(jù)庫等，加強學生遇到問題解決問題的能力，通過講解，使得學生通過網絡信息資源檢索查找現(xiàn)代醫(yī)學知識及現(xiàn)代科學技術手段，有興趣關注最新的進展，幫助學生尋找解決學習以及今后在科研和臨床工作中遇到疑難問題的辦法，為他們今后更好地開展臨床工作開闊了視野。
5評估考核方法改革，建立適合的評估考核體系尤其重要
臨床醫(yī)學是一個醫(yī)生所必備的基礎能力，考核是衡量學生知識與技能掌握程度的重要方法。
建立一整套管理嚴密、行之有效的實驗教學質量評價體系，并不斷完善教學質量監(jiān)控體系，是提高實驗教學質量的關鍵[10]。
在現(xiàn)行的教學方式以及考核方式的基礎上，不斷地改革完善臨床醫(yī)學技能考核制度，努力培養(yǎng)出理論知識與實際操作能力都強的學生[11]。
我們建立了適合我們的考核標準，為了規(guī)范技能操作，建立診斷學技能題庫，建立規(guī)范、統(tǒng)一的評價標準，使主觀考試的評價標準逐漸客觀化。
我們在考核中，重點是技能考核，考核中重實踐的鍛煉，突出綜合技能。
降低理論成績在總分中的比例，以實踐技能操作考核為主，與國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試接軌，設置多個小考場，對每個學生的問診、體格檢查、病歷書寫、基本技能操作等進行多站式綜合測試，促進學生臨床綜合能力的提高。
診斷學是臨床各學科的基礎，學好診斷學對臨床醫(yī)學生有重要的作用。
開展課程改革，提高教學質量是醫(yī)學生培養(yǎng)的重要課題，是學校師資和管理水平等因素的綜合體現(xiàn)。
我們需要不斷嘗試，進一步明確自身的優(yōu)勢和差距，及時總結積累有益經驗，使這門課程不斷得到完善。
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診斷學臨床技能教學改革【2】
【摘要】 為提高診斷學教學質量，筆者所在校區(qū)對診斷學臨床技能教學進行了改革，以掌握基本理論，加強臨床技能教學，強化問診、體格檢查及臨床常用穿刺技術的訓練為主要內容，以培養(yǎng)學生實際工作能力作為改革的重點。
【關鍵詞】 診斷學; 技能教學; 改革
診斷學是一門被稱為從基礎醫(yī)學向臨床醫(yī)學過渡的橋梁課，從內容和形式上都體現(xiàn)了基礎醫(yī)學知識與臨床理論和實踐的密切結合。
學生對診斷學學習的好壞，直接關系到以后的臨床工作能力。
目前診斷學教學現(xiàn)狀為：(1)醫(yī)學院校的擴招，學生人數(shù)增加較快，但學校的教學資源添置相對滯后，學生平均基本技能訓練機會較少。
(2)只重視理論教學和學習，忽視了基本操作技能的訓練和培養(yǎng)，造成學生高分低能，在就業(yè)上處于被動境地。
(3)考試方法不合理，重理論輕技能。
如何改變這一現(xiàn)狀，加強學生臨床實踐技能教學，已成為醫(yī)學教育工作者進行教學改革和研討的重要課題��[1]�。
為此，筆者對診斷學臨床技能教學進行了改革，現(xiàn)總結報道如下。
1 資料與方法�
1.1 教學實施對象 遵義醫(yī)學院珠海校區(qū)04級、05級臨床醫(yī)學本科五年制學生。
1.2 教學方法�
1.2.1 加強對臨床技能訓練重要性的認識 (1)臨床技能訓練與就業(yè)密切相關。
執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試制度是醫(yī)學生就業(yè)的惟一通行證，要取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，首先要求實踐技能操作考試合格��[2]�。
實踐技能考試的內容即為訓練內容的一部分。
2002年上海楊浦區(qū)臨床類執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試情況通報中失分率統(tǒng)計結果顯示，技能考試失分率最高的考試項目是基本技能和體格檢查，在不及格考生中失分率分別達到68.5%和71%��[3]�。
由此可見，基本技能和體格檢查訓練亟待加強。
(2)臨床技能是國家教委本科教學評估的重要內容。
教學評估內科方面的項目之一，專家組查看本科實習生對一個患者的接診過程，即從詢問病史、全面體格檢查至書寫一份完整病歷，整個過程在2 h內完成，實質上是對診斷學教學的考核。
1.2.2 編寫實驗指導，制定實施方案 根據(jù)現(xiàn)有教材、大綱以及臨床的實際需要逐章逐節(jié)整理摘出各項操作，參考各層次使用的教材和相關書籍，選取其既便于操作又能達到滿意效果的部分。
編寫操作步驟及注意事項，注重既要簡單明了，又要便于操作，做到步驟清楚，使很多在教材中不甚清楚的操作變得具體化，并強化容易出錯的關鍵步驟。
1.2.3 強化問診 問診，是醫(yī)生診治疾病的第一步，是每個醫(yī)學生必須掌握的基本功。
美國著名醫(yī)生Harvey提出的“五指診斷法”，將病史居于首位��[4]�。
在以往的教學中，學生面對患者問診并書寫病歷，老師只能通過學生書寫的病歷評價其問診情況，從患者那里不能獲得更多的反饋信息。
而培訓“標準化患者”需要大量的資金，難以普遍實施。
筆者在教學中，由老師本人充當“標準化患者”，由教師制定統(tǒng)一病例，并模擬臨床環(huán)境，學生分組對老師進行問診練習，既可以使學生克服首次面對患者的羞澀與緊張，老師也非常容易發(fā)現(xiàn)學生在問診中存在的問題，以便有的放矢地進行指導。
1.2.4 重視體格檢查內容、動作標準化 體檢動作規(guī)范標準，是獲取正確體征的先決條件。
在教學中采取模擬患者、學生互查的方式進行，這樣既增加了訓練和動手機會，對被檢查者而言，又可以發(fā)現(xiàn)他人的錯誤，加深了自己對診斷學技能的印象，一舉兩得。
同時，特別強調體格檢查不能只掌握內容及動作，更重要的是要真正掌握、領悟到其檢查方法和檢查結果。
如肺部聽診，不能只用聽診器在胸部隨便放幾個位置，要求學生按照一定順序，真正聽到呼吸音的變化。
老師逐個查看學生的檢查情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。
1.2.5 強化臨床常用診療技術訓練 改革前，對臨床上常用的診療技術，如胸膜腔穿刺術、腹腔穿刺術、骨髓穿刺術、腰椎穿刺術未作理論及實驗教學，而這些都是學生在以后的臨床工作中經常遇到的操作。
由于在校未進行訓練，學生在實際操作時難免動作不熟練，加之精神緊張，往往操作失敗。
為避免這種現(xiàn)象的發(fā)生，故將此列為教學內容。
教學時，先由教師講解操作過程及注意事項，然后示教，最后讓每個學生在模擬人身上反復進行操作演練，這樣就對所使用的器具及每個操作過程有了全面的了解和掌握，將來在實際操作中就能做到從容、鎮(zhèn)定且規(guī)范。
1.2.6 改進測評手段，提高教學質量 以往的診斷學成績僅有單一的理論測試成績，學生不重視技能教學，導致學生中出現(xiàn)高分低能現(xiàn)象。
因此，筆者將技能納入考試成績范圍，尤其把體格檢查作為重點考核項目。
體格檢查的考核與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試銜接，把187項全身體格檢查的基本項目分解成7大模塊進行考核，每生抽一模塊。
考試時學生相互檢查，邊操作邊簡要匯報檢查結果，要求在規(guī)定時間內完成。
監(jiān)考老師按評分標準現(xiàn)場評分，并當面向學生講明扣分的依據(jù)及應注意的有關問題。
要求不合格的學生再進行訓練，再補考，直至合格達標為止。
參照執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試的做法，激發(fā)了學生的學習興趣，提高了學生學習的積極性和主動性，取得了較好的效果。
2 結果�
實施此教學方法后，本課程結束時就下面8個問題進行問卷調查。
發(fā)放問卷調查表共計200份，收回有效調查表200份，回收率100%。
從調查表中得知，92.5%學生認為此教學法能增加學習的積極性，激發(fā)學習興趣;90.5% 的學生認為能夠促進問診技巧;96%的學生認為能提高體格檢查操作能力;95%的學生認為能構加強對臨床常用診療技術掌握;94%的贊同此教學方法;86%的學生認為通過實驗課內容，感覺收獲很大。
教學方法改革問卷調查結果見表1。
3 討論�
3.1 臨床技能訓練大大提高了學生的動手能力 診斷學是實踐性實用性最強的學科，其最終的教學效果不但是學生獲得了基礎知識，更重要的是學生真正學會了其操作技能，真正會問診和檢查患者。
由于反復強調臨床技能訓練的重要性，絕大多數(shù)學生都能互相配合，主動認真訓練。
考核中發(fā)現(xiàn)有少數(shù)學生經過訓練后操作手法相當嫻熟，甚至可與帶教教師教學相媲美。
3.2 促進有效交流，提高學生心理素質 以往的考核中發(fā)現(xiàn)，部分學生理論講得很好，但對其進行體格檢查和臨床診療技術考核時，完全是另一個樣。
往往表現(xiàn)出一種緊張的心理反應，輕者呼吸心跳加快、雙手發(fā)抖，嚴重者根本無法進行考試。
而通過面對面的溝通教學，強化訓練以后，絕大部分學生考試時能沉著應戰(zhàn)，操作熟練準確，順利通過考試，并取得較好成績。
3.3 存在的不足和補救措施 學生抽取的考核項目有限，不能完全反映培訓的整體效果。
另外，模擬患者為學生，與真正的患者存在反差，學生無法體會到患者的陽性體征。
針對學生在操作培訓和考核中出現(xiàn)的問題和缺陷，如肝、膽、脾觸診，心、肺叩診時手法不到位，姿勢欠佳等方面，需進行及時補救，這些都有待于在以后教學中改進和完善。
這次教改為日后的診斷學教學積累了寶貴經驗，達到了預期的目的，形成有效的教學模式后，需在保持的同時進一步加以完善。
參 考 文 獻�
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