中醫(yī)論文集范文

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　　探究中醫(yī)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的處方及用藥規(guī)律

　　[摘要] 目的： 基于中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件，挖掘當(dāng)代名老中醫(yī)治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的用藥規(guī)律。

　　方法： 收集文獻(xiàn)中名老中醫(yī)治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的處方，采用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、改進(jìn)互信息法、復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類以及無監(jiān)督的熵層次聚類分析方法，獲得藥物的使用頻次及關(guān)聯(lián)規(guī)則，挖掘藥物的核心組合和新處方。

　　結(jié)果： 對(duì)篩選出的 141 個(gè)中藥處方，228 味藥物進(jìn)行分析，確定處方中藥物的使用頻次，藥物之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則，挖掘出 28 組常用藥對(duì)，18 個(gè)核心組合和 9 首新處方。

　　結(jié)論： 清熱祛濕、解毒消腫、活血止痛是急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的基本治療原則，濕、熱、毒、瘀為關(guān)鍵的發(fā)病機(jī)制。

　　[關(guān)鍵詞] 名老中醫(yī); 中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件 ( V2. 5) ; 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎; 用藥規(guī)律。

　　當(dāng)今循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以大規(guī)模、臨床隨機(jī)對(duì)照結(jié) 果作為制定診療方案的最高證據(jù)，相對(duì)忽視了專家的臨床經(jīng)驗(yàn)，將專家意見列為級(jí)別最低的一類證據(jù)。

　　但中醫(yī)學(xué)在實(shí)踐中形成，歷經(jīng)數(shù)千年歷史的檢驗(yàn)，那些不計(jì)其數(shù)的臨床驗(yàn)案都具有證據(jù)學(xué)的意義，同時(shí)在中醫(yī)學(xué)診療過程中，臨床經(jīng)驗(yàn)顯得非常重要[1].2008 年 5 月發(fā)布的《英國衛(wèi)生署聯(lián)合立法工作組就立法管理針灸、草藥、中醫(yī)及其他傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)體系從業(yè)者問題給衛(wèi)生部長的報(bào)告》[2]認(rèn)為，對(duì)于中醫(yī)藥來說，由隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等臨床試驗(yàn)產(chǎn)生的“證據(jù)”,只是大量證據(jù)中的冰山一角，冰山的主體，還在于古今存留下來的大量的醫(yī)案，即個(gè)案報(bào)道。

　　國內(nèi)也有學(xué)者認(rèn)為古今歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)應(yīng)當(dāng)成為循證中醫(yī)臨床實(shí)踐指南的重要證據(jù)來源，并根據(jù)“Delphi 法證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”修訂的“中醫(yī)文獻(xiàn)證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”,將基于古今文獻(xiàn)的中醫(yī)專家共識(shí)、當(dāng)代中醫(yī)專家共識(shí)、專家意見為Ⅲ ~ Ⅳ級(jí)證據(jù)[3].當(dāng)今名老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)是他們臨床實(shí)踐與理論的智慧結(jié)晶，是對(duì)兩千多年來廣博的中醫(yī)理論精華集中繼承的體現(xiàn)，代表著當(dāng)前中醫(yī)發(fā)展的最高水平，與浩如煙海的中醫(yī)古籍文獻(xiàn)相比，它更鮮活生動(dòng)，更具有現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)性[3-5].同時(shí)名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承是中醫(yī)藥學(xué)發(fā)展創(chuàng)新的捷徑[6].

　　痛風(fēng)是最常見關(guān)節(jié)炎之一，是由尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)周圍所誘發(fā)。

　　全球各地痛風(fēng)的患病率大約在0. 1% ~ 10% ,發(fā)病率為每 1 000 人每年發(fā)病 0. 3 ~ 6例[7],對(duì)患者關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的影響。

　　中醫(yī)藥在減輕疼痛、降低血尿酸水平、控制炎癥和改善功能與西藥有類似的臨床療效，且有毒副作用少的優(yōu)勢(shì)[8].當(dāng)今名老中醫(yī)在治療痛風(fēng)方面，用藥經(jīng)驗(yàn)不同，處方復(fù)雜多樣，因此有必要對(duì)他們處方的用藥規(guī)律進(jìn)行梳理。

　　筆者基于發(fā)表的文獻(xiàn)，對(duì)此進(jìn)行總結(jié)，為臨床治療痛風(fēng)提供一定的依據(jù)。

　　1 資料與方法。

　　1. 1 資料來源 以“痛風(fēng)”、“經(jīng)驗(yàn)”為主題詞或關(guān)鍵詞 系 統(tǒng) 檢 索 中 國 生 物 醫(yī) 學(xué) 文 獻(xiàn) 數(shù) 據(jù) 庫( CBMDisc) ,中國期刊全文數(shù)據(jù)庫( CNKI) ,中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫( VIP) ,萬方數(shù)據(jù)庫，各個(gè)數(shù)據(jù)庫檢索時(shí)間范圍均為從該數(shù)據(jù)庫建庫到 2015 年12 月。

　　1. 2 文獻(xiàn)選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入文獻(xiàn)中提及為全國或地區(qū)名老中醫(yī)( 職稱在副主任醫(yī)師以上) 治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有一定療效的內(nèi)服方藥的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道。

　　排除重復(fù)文獻(xiàn)、中藥處方組成不明確及不完整的文獻(xiàn)、綜述以及干預(yù)措施采用針灸、中藥外敷等外治法的文獻(xiàn)。

　　1. 3 信息提取及數(shù)據(jù)錄入 對(duì)納入文獻(xiàn)提取的主要信息包括①提取名老中醫(yī)的個(gè)人信息; ②典型病例報(bào)道的治療的中藥組成; 將上述篩選后的方劑錄入“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)( V2. 5) ”.考慮錄入過程中可能出現(xiàn)的人為失誤，在完成錄入后，再次對(duì)數(shù)據(jù)校驗(yàn)。

　　1. 4 數(shù)據(jù)分析 對(duì)名老中醫(yī)的職稱等信息采取頻次分析; 對(duì)處方信息采用“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)( V2. 5) ”軟件，通過其中“數(shù)據(jù)分析”模塊中“方劑分析”功能，進(jìn)行組方規(guī)律分析。

　　1. 4. 1 頻次統(tǒng)計(jì)分析 將所有處方中藥物的使用頻次從高到低依次排序，并導(dǎo)出“頻次統(tǒng)計(jì)”結(jié)果。

　　分別統(tǒng)計(jì)出每味藥物的出現(xiàn)次數(shù) ( N) ,處方數(shù)( NR) ,總藥物數(shù)( Nt) ,藥物頻率( F) ,處方頻率( R)和累計(jì)藥物頻率( Fa) .R 為 N/NR,F 為 N/Nt,Fa=F1+ F2+ F3+ … + Fj.根據(jù) N 由高到低對(duì)藥物進(jìn)行排序，選擇 N >10 的藥物為高頻藥物。

　　1. 4. 2 組方規(guī)律分析 “支持度個(gè)數(shù)”( 表示在所有藥物中同時(shí)出現(xiàn)的次數(shù)) 設(shè)為 28,即支持度≈20%“置信度”設(shè)為 0. 80,按藥物組合出現(xiàn)頻次從大到小依次排序，點(diǎn)擊“規(guī)則分析”查看分析結(jié)果。

　　1. 4. 3 新方分析 “新方分析”首先進(jìn)行聚類分析( 核心算法包括改進(jìn)的互信息法、復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類) ,在聚類分析前，選擇合適的相關(guān)度和懲罰度，然后點(diǎn)擊“提取組合”按鈕，發(fā)現(xiàn)新組方( 核心算法是無監(jiān)督的熵層次聚類) ,并可以實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)可視化展示。

　　2 結(jié)果。

　　2. 1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果 初檢文獻(xiàn) 1 753 篇，通過閱讀標(biāo)題和摘要，排除綜述、基礎(chǔ)研究和重復(fù)研究等 1 530 篇，初篩納入文獻(xiàn) 223 篇，進(jìn)一步閱讀全文，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，排除文獻(xiàn) 82 篇，最終納入文獻(xiàn) 141 篇。

　　2. 2 名老中醫(yī)信息分析 納入的 141 篇文獻(xiàn)中，主任醫(yī)師( 教授) 經(jīng)驗(yàn)的文獻(xiàn) 138 篇，副主任醫(yī)師 3篇。

　　其中國醫(yī)大師 5 名，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師 20 名。

　　2. 3 用藥頻次 對(duì)納入的 141 首痛風(fēng)處方中的藥物頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共有 228 味藥物，總藥物頻次為1 892 次。

　　使用頻次≥10 次的有 50 味藥，將使用頻次前 13 味( 累計(jì)頻率約占 40% ) 為核心藥物，見表 1.

　　2. 4 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則分析的方劑組方規(guī)律分析 在中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)的“方劑分析”界面上，點(diǎn)擊“組方規(guī)律”,設(shè)定支持度個(gè) 數(shù) 為 28 ( 以 支 持 度 為20% ) ,置信度 0. 8,得到治療痛風(fēng)的常用藥對(duì)及藥物核心組合，分別見表 2 ~4.同時(shí)可得到藥物之間關(guān)聯(lián)的“網(wǎng)絡(luò)展示”,見圖 1.

　　2. 5 基于熵聚類的處方組方規(guī)律分析。

　　2. 5. 1 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的藥物核心組合分析選擇相關(guān)系數(shù)為 8,懲罰系數(shù)為 4,進(jìn)行聚類分析，得到藥物間關(guān)聯(lián)度分析，在此基礎(chǔ)上通過熵層次聚類的數(shù)學(xué)算法得到相應(yīng)的核心組合，3 ~4 味藥的核心組合共計(jì) 36 個(gè)，見表 5.

　　2. 5. 2 基于無監(jiān)督熵層次聚類的新處方分析 在以上核心組合提取基礎(chǔ)上，通過軟件集成的熵層次聚類方法，挖掘得到潛在組合，這些組合進(jìn)一步配伍，聚合成 9 個(gè)潛在的新處方，見表 6.

　　3 討論。

　　采用“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件”分析，挖掘名老中醫(yī)治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的用藥經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出治療其常用藥物有黃柏、薏苡仁、蒼術(shù)、牛膝、土茯苓、萆薢、威靈仙、甘草、澤瀉、赤芍、山慈菇、忍冬藤、防己等，這些藥物大多具有化濕藥( 利水滲濕藥) 、清熱藥、祛風(fēng)濕藥、活血藥等藥物為主，充分體現(xiàn)了其治法以清熱祛濕、解毒消腫、活血止痛為主，本研究與以前文獻(xiàn)研究[9-13]比較，結(jié)果基本一致。

　　國醫(yī)大師朱良春對(duì)本病有“證似風(fēng)而本非風(fēng)”、“乃濁毒瘀滯使然”的高度概括，認(rèn)為多由內(nèi)生濕( 痰) 濁，流注血脈，難以泄化，血澀結(jié)滯，化為濁瘀，郁閉化熱，蘊(yùn)結(jié)成毒[14].張露等[15]認(rèn)為本病之初多因先天稟賦不足，后天調(diào)攝失養(yǎng)，臟腑功能失調(diào)，濕熱濁毒內(nèi)生，繼因復(fù)感外邪侵?jǐn)_而誘發(fā)內(nèi)生伏毒，毒邪流注血脈、骨節(jié)、經(jīng)絡(luò)乃可發(fā)病。

　　張艷珍等[16]認(rèn)為本病為脾腎虧虛，水液不能正常運(yùn)化，導(dǎo)致濕濁熱毒內(nèi)生，阻于骨骼、經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，致血行不暢，血滯為瘀，濁瘀互結(jié)而成。

　　以上可以得出濕、熱、毒、瘀為關(guān)鍵的發(fā)病機(jī)制，清熱祛濕、解毒消腫、活血止痛為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的基本治療原則。

　　圖 1 可以得知四妙散為核心處方最常用藥物，杜明瑞等[17]對(duì)四妙散加減治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示四妙散加減的中藥方劑治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效和安全性較西藥有一定優(yōu)勢(shì)。

　　陳光亮等[18]研究發(fā)現(xiàn)加味四妙湯能明顯降低實(shí)驗(yàn)鼠血清尿酸水平，增加尿酸相對(duì)排泄量，同時(shí)抑制關(guān)節(jié)腫瘤壞死因子-α( TNF-α) ,前列腺素 E2( PGE2) 等因子合成與釋放，減輕關(guān)節(jié)腫脹度，改善大鼠步態(tài)。

　　張嫻嫻等[19]研究表明復(fù)方土茯苓顆粒( 含萆薢、土茯苓、山慈菇、牛膝等) 可有效降低高尿酸血癥患者血尿酸水平。

　　平凡等[20]實(shí)驗(yàn)研究可以得出萆薢除痹湯( 萆薢、土茯苓) 可明顯降低小鼠 SUA 作用，還具有抗炎鎮(zhèn)痛作用。

　　因此基于名老中醫(yī)治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎獲得的基礎(chǔ)方，可能在治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有一定的療效，需進(jìn)一步通過臨床及實(shí)驗(yàn)研究證明。

　　以改進(jìn)的互信息法分析結(jié)果為基礎(chǔ)，通過軟件集成熵層次聚類方法，挖掘出 9 首治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎潛在的新處方。

　　新處方 2,3,8 具有祛濕通絡(luò)功效，以濕邪為主，關(guān)節(jié)表現(xiàn)為腫脹; 新處方 1,4,9 具有清熱利濕解毒功效，適用偏于熱毒內(nèi)盛，關(guān)節(jié)表現(xiàn)以紅腫為主; 新處方 7 具有活血通絡(luò)止痛之功，適用于兼有血瘀之證，表現(xiàn)以疼痛為主; 新處方 6 可以補(bǔ)益肝腎，適用于關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)生日久虛證，表現(xiàn)伴有關(guān)節(jié)畸形等。

　　然而本研究挖掘出的這些新方還需進(jìn)一步的臨床實(shí)踐驗(yàn)證其實(shí)用性，通過臨床應(yīng)用觀察其相應(yīng)癥候及有效性。

　　希望本文所做的研究能在中醫(yī)治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎方面有一定的參考價(jià)值。

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