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中醫(yī)學專業(yè)實訓教學的實踐與研究論文
目前諸多中醫(yī)類高校先后開展了各種形式的實訓教學，旨在為學生提供更多形式的臨床模擬與實習機會，但也因存在著缺乏系統(tǒng)性、資源配備欠合理等因素而影響實施效果。因此課題組從實訓課程教學改革、暑期實踐和實訓考核三個方面開展了中醫(yī)學專業(yè)實訓教學的實踐與研究工作,在實訓教學體系的建設(shè)過程中取得了除段性成果。
課題組自2011年起從實訓課程教學改革、暑期實踐和實訓考核三個主要方面開展了中醫(yī)學專業(yè)實訓教學的實踐與研究工作，開展至今取得了一些成果，現(xiàn)將研究情況總結(jié)如下。
一、中醫(yī)學專業(yè)實訓課程改革
七年制與五年制學生開展不同的實訓教學模式。
(一）為七年制開設(shè)五段式教學法。
七年制實訓教學分為五個模塊,在第三、五、七、九、十學期分別開展：
1.第一模塊：中醫(yī)基礎(chǔ)訓練模塊：開展四PBL(Problem-Based Learning,PBL)教學，整個過程以冋題為導向，以學生為中心，鍛煉自主學習能力和團隊合作精神。強化中醫(yī)基本理論，建立中醫(yī)思維(共18學時)。
2.第二模塊:診斷技能訓練模塊：自第二模塊起開展基于問題的訓練(Problem-Based Training,PBT)。該模塊以臨床癥狀為切入點,訓練學生的中西醫(yī)診斷能力，包括問診訓練、病例書寫、診斷及鑒別診斷思維訓練、中西醫(yī)體格檢查和階段性操作測驗五部分。模塊內(nèi)設(shè)置6學時講解門診及住院病例書寫(共36學時）。
3.第三模塊:中醫(yī)治療技術(shù)訓練模塊:包括針灸、推拿、中藥、方劑組成等。學生依據(jù)病例提供的基本情況對“患者”進行詳細問診，之后在確認病證的基礎(chǔ)上討論相關(guān)病因、病機、診斷及鑒別要點以及回顧與病證相關(guān)的中醫(yī)學重點知識，并在治療學方面練習相關(guān)的中藥處方、藥物鑒別，和針灸操作等(共36學時）。
4.第四模塊:中醫(yī)經(jīng)典模塊:教師打破《傷寒學》、《金匱要略》和《溫病學》三科的界限，篩選相關(guān)病案，先由教師引講啟迪思維，之后學生自主辨析討論，最終掌握經(jīng)典思維，回歸名句名方(共36學時）。
5.第五模塊:模擬醫(yī)院模塊:以理論與臨床無縫對接為基本點，以獨立進行基本臨床實踐為目標。應用標準化病人,由臨床醫(yī)生授課，訓練醫(yī)院的整套診療過程（共54學時）
(二）為五年制學生開設(shè)中醫(yī)臨床技能實訓精品資源共享課。
包括中醫(yī)辨證思維實訓、臨床綜合能力實訓、接診與醫(yī)患溝通技能實訓、國際接診能力實訓四大部分，并申報國家級精品資源共享課。
二、開展五年不斷線的暑期專業(yè)實踐
根據(jù)不同的年級，掌握知識結(jié)構(gòu)的不同確定不同實踐目標，部署暑期實踐活動。
一年級為“感知醫(yī)學”。學生通過在醫(yī)療機構(gòu)做義工、導診等，體會醫(yī)患關(guān)系，培養(yǎng)醫(yī)學人文精神。二年級為“早臨床”。學生盡早聯(lián)系臨床，了解各種常見病、多發(fā)病的診療常規(guī)，熟悉醫(yī)療工作的基本流程。三年級為“多實踐”。學生前往基層醫(yī)療機構(gòu)，參與社區(qū)醫(yī)療工作模式。
學生在暑期開學后一周內(nèi)上交實踐手冊，登記學分。實習辦公室將優(yōu)秀學生實踐感想制作成《暑期專業(yè)實踐優(yōu)秀體會匯編》，每年總結(jié)報告，豐富實踐教學內(nèi)容。
三、建設(shè)多元化實訓考核體系
實訓考核是實踐教學后用于檢驗教學效果的最終手段，嚴把入口和出口。
(一）建立試題庫、完善評價體系。
組織臨床醫(yī)院、學校相關(guān)教研室教師建立試題庫，包括:內(nèi)、外、婦、兒、骨科的病案；臨床常見疾病的診斷標準與處理原則;體格檢查法;常用急救操作;常見功檢及化驗單判讀;針灸常用腧穴與治療操作等。
(二)建立考核評審專家?guī)臁?/p>
從我校所有的教學醫(yī)院、實習基地評選出考核評審專家，均為副高以上職稱，且具備高年資帶教經(jīng)歷的臨床醫(yī)師，覆蓋臨床及功檢等各科室。對考官進行考前培訓、考中交流、考后總結(jié)，為實訓教學體系的實踐出謀劃策。
(三）組建和發(fā)展標準化病人隊伍。
標準化病人（Standardized Patients,SP），又稱為模擬病人，是從事非臨床醫(yī)療工作的正常人或輕病人，經(jīng)培訓后,能準確表現(xiàn)病人的臨床癥狀、體征和病史而接受臨床檢査者�？捎糜卺t(yī)學生及初級醫(yī)師的培訓和考核，具有被檢查者、評估者和指導者三種功能。
標準化病人由專職教師面試，合格者進行系統(tǒng)培訓。教師根據(jù)臨床典型病例編寫劇本，講解表演要點及方法。SP病人自主選取醫(yī)案生活像,反復演示練習，由臨床醫(yī)生考評,合格者簽發(fā)合格證書，納入天津中醫(yī)藥大學標準化病人隊伍庫，參與實訓課程及實訓考核。
(四）組織考核。
包括實習前七站式集中綜合技能考核和畢業(yè)前四站式客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination,OSCE）考核。
1.集中綜合技能考核。由基礎(chǔ)理論知識和實踐技能操作兩部分組成。前者以病歷分析為主要模式，側(cè)重于考核學生綜合分析、處理臨床問題的能力。后者包括西醫(yī)系統(tǒng)查體、急救技術(shù)、外科無菌技術(shù)操作、中醫(yī)基本診斷、治療方法等。凡實訓課程考核不合格者，一律不得進入實習環(huán)節(jié)。
2.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE）,涵蓋（1）辨證論治考核,包括中醫(yī)內(nèi)、外、婦、兒科、針灸、骨科等科室的100例病案。（2）基本操作考核，包括查體、急救、針灸及拔罐的操作、無菌技術(shù)、中醫(yī)四診等內(nèi)容。（3）臨床答辯考核，模擬臨床包括中醫(yī)臨床答辯、常見疾病診斷標準、一般處理原則、X線、化驗單、心電圖判讀等。（4）接診技能考核，由臨床醫(yī)師作為考官，標準化病人為患者，模擬真實門診環(huán)境，對學生進行醫(yī)患溝通接診技能考核，全程依托OSCE考試網(wǎng)絡評分系統(tǒng)，考官通過手持平板打分，實現(xiàn)電子智能化成績匯總與分析。
OSCE畢業(yè)考核模擬執(zhí)業(yè)醫(yī)師的考試形式，加之嚴謹?shù)脑囶}庫建設(shè)及嚴格的專家遴選，使得畢業(yè)考核更加客觀規(guī)范,也得到考官們的一致認可。
四、研究結(jié)果
對實訓課程改革前后兩屆學生實訓課程考核成績進行統(tǒng)計,并采用SPSS13.0軟件進行分析處理。
(一）所有納入的學生成績情況。
對兩組進行正態(tài)性檢驗,研究組P=0.566＞0.05，對照組P=0.557＞0.05，均符合正態(tài)分布，因此采用兩獨立樣本t檢驗。對兩組成績進行兩獨立樣本t檢驗，同時進行方差齊性檢驗，結(jié)果:方差齊性檢驗F=8.199,P=0.000＜0.05，方差不齊；故采用近似t檢驗t=4.829，df=540.233，P=0.000＜0.01，有顯著統(tǒng)計學差異,研究組的成績優(yōu)于對照組。
(二)各分數(shù)段學生成績頻數(shù)分布情況。
經(jīng)Ridit檢驗:結(jié)果：t=3.91,df=579，P=0.000＜0.01，兩組成績分布情況具有顯著統(tǒng)計學差異�？梢�，改革后的實訓教學體系能夠提高學生的專業(yè)水平。
五、待解決的問題
五段式教學在今后還將繼續(xù)摸索與改善，要在教學的過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題，改正問題。綜合實訓五的經(jīng)驗十分有限，還需要更多次的嘗試與積累。另外,各模塊間的聯(lián)系有待加強,使學生能夠在各階段平穩(wěn)過渡,減小跳躍感。
標準化病人隊伍在年齡層次上以中老年為主，多為退休人群，年齡偏大，且平素多有各類基礎(chǔ)疾病，存在因身體原因影響教學安排的可能性。因此需要更加積極的發(fā)展標準化病人隊伍，向中青年為主體的方向平衡，可表演病種也將更加豐富。
借助OSCE網(wǎng)絡服務考核中心系統(tǒng),未來可嘗試更多電子化、智能化的考核手段，提高考試效率，豐富訓練與考核內(nèi)容。
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