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急性闌尾炎穿孔手術(shù)治療體會
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【摘要】 目的探討急性闌尾炎穿孔的手術(shù)時機與方法。方法通過對本院收治的35例手術(shù)治療的穿孔性闌尾炎患者進行回顧，對手術(shù)后各項臨床表現(xiàn)進行統(tǒng)計與分析。結(jié)果經(jīng)過積極治療，35例手術(shù)患者中有33例患者治愈出院，2例好轉(zhuǎn)，無死亡病例，治愈率達94.2%。結(jié)論選擇好適當?shù)氖中g(shù)時機及方法可明顯提高急性闌尾炎穿孔手術(shù)治療的效果，并有效提高患者預(yù)后及生活質(zhì)量。
【關(guān)鍵詞】 闌尾炎;穿孔;手術(shù)
急性闌尾炎是外科最常見的疾病之一，居各種急腹癥發(fā)病的首位，可發(fā)病于任何年齡，多見于青壯年，因易與急性胃腸炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、右側(cè)輸尿管結(jié)石及婦科宮外孕破裂、急性附件炎等疾病相混淆而誤診，延誤病情，錯過最佳治療時機而導(dǎo)致闌尾化膿穿孔。因此，對于穿孔性闌尾炎，手術(shù)時機的選擇很重要。本院35例穿孔性闌尾炎及時進行了手術(shù)治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。
1臨床資料
1.1一般資料2011年3月—2012年4月期間本院共收治并確診的穿孔性闌尾炎患者35例，男28 例，女7例;年齡最大 52 歲，最小9歲，均為急性闌尾炎，進行手術(shù)治療。35例患者中，診斷為急性單純性闌尾炎 22 例，急性化膿性闌尾炎5例，壞疽性及穿孔性闌尾炎5例，闌尾周圍膿腫3例。
1.2臨床表現(xiàn)與體征[1~3]
1.2.1轉(zhuǎn)移性右下腹痛多起于臍周和上腹部，開始痛不甚嚴重，位置不固定，呈陣發(fā)性。本組28例患者具有這種典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點，但也有一部分病例發(fā)病開始即出現(xiàn)右下腹痛。
1.2.2胃腸道癥狀惡心、嘔吐最為常見，早期嘔吐多為反射性，常發(fā)生在腹痛的高峰期，晚期嘔吐則與腹膜炎有關(guān)。5例患者并發(fā)腹膜炎、腸麻痹則出現(xiàn)腹脹和持續(xù)性嘔吐。
1.2.3全身癥狀初期有乏力、頭痛。炎癥加重時可有發(fā)熱等全身中毒癥狀，體溫多在37.5~39℃之間。5例壞疽性闌尾炎患者出現(xiàn)了畏寒、高熱，體溫高達39~40℃以上。
1.2.4右下腹壓痛是急性闌尾炎常見的重要體征，壓痛點通常在麥氏點。當炎癥擴散到闌尾以外時，壓痛范圍也隨之擴大，但仍以闌尾部位壓痛最為明顯。
1.2.5腹膜刺激征象13例患者有腹肌緊張、反跳痛(Blumberg征)和腸鳴音減弱或消失等。
1.2.6其他體征35例患者均有以下1項或以上的體征：(1)結(jié)腸充氣試驗(Rovsing試驗);(2)腰大肌試驗;(3)閉孔內(nèi)肌試驗;(4)直腸指診可觸及痛性腫塊。
1.2.7腹部包塊3例闌尾周圍膿腫患者，右下腹可觸到有觸痛的包塊。
1.3輔助檢查
1.3.1白細胞計數(shù)白細胞計數(shù)均升高。
1.3.2 X線腹部平片檢查13例患者表現(xiàn)為右下腹空腸和(或)回腸末端反射性腸腔積氣或液氣平面。
1.4術(shù)前診斷闌尾炎的診斷主要靠臨床癥狀與體征，麥氏點的壓痛與反跳痛是術(shù)前診斷最有效的體征之一。急性闌尾炎診斷標準有下面4項：(1)轉(zhuǎn)移性右下腹痛或固定右下腹痛，持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇;(2)右下腹闌尾麥氏點或右側(cè)下腹部有固定壓痛，重者可有反跳痛或肌緊張;(3)可有發(fā)熱(一般在38℃以下)，惡心嘔吐(一般不頻繁)，便秘或腹瀉;(4)血白細胞總數(shù)及嗜中性粒細胞升高。一般具備前兩項即可診斷。35例患者均在兩項標準以上。
1.5手術(shù)步驟 35例患者均采用硬脊膜外麻醉。選擇在右下腹部壓痛最明顯的部位，采用右下腹斜切口(McBurney切口) 27例 ，右下腹橫斜切口 8例。用紗布墊將小腸推向內(nèi)側(cè)，先找到盲腸，再沿三條結(jié)腸帶向盲腸頂端追蹤，即能找到闌尾。如仍未找到，應(yīng)考慮盲腸后位闌尾的可能，再剪開側(cè)后腹膜，內(nèi)翻盲腸尋找闌尾。尋到闌尾后，用闌尾鉗夾住闌尾或用止血鉗夾住闌尾系膜，將闌尾提到切口外切除。如不能提出，也需嚴格保護好切口各層組織后，切除闌尾。處理闌尾系膜：闌尾動脈一般在闌尾系膜的游離緣，感染炎癥加劇時系膜脆弱較易鉗斷，故盡可能在闌尾根部切斷結(jié)扎闌尾動脈。如果系膜較闊又很肥厚時，應(yīng)將系膜逐段分別切斷結(jié)扎。處理闌尾根部：在距盲腸0.5cm處的闌尾根部輕輕鉗夾后用絲線結(jié)扎之，在扎線遠處切斷闌尾，殘端用碘酒、酒精涂擦處理后，用荷包縫合將其包埋入盲腸壁內(nèi)。荷包縫合不宜過大，防止殘留腸壁內(nèi)死腔。最后，用闌尾系膜或鄰近脂肪結(jié)締組織覆蓋加固。在35例患者中，有3例分別采用了以下3種手術(shù)方法：(1)闌尾在腹膜后并粘連固定，未能按常規(guī)方法勉強切除，而行逆行切除方法，即先在根部切斷闌尾，殘端包埋后再分段切斷闌尾系膜，切除整個闌尾;(2)盲腸壁炎性水腫嚴重，未能按常規(guī)將闌尾殘端埋入荷包縫內(nèi)，在闌尾根部切斷闌尾，用間斷絲線漿肌層內(nèi)翻縫合方法埋入闌尾殘端;(3)闌尾炎性水腫很重，脆弱易于撕碎，根部又無法鉗夾結(jié)扎，用盲腸壁的荷包縫合，將未能結(jié)扎的闌尾殘端內(nèi)翻埋入盲腸腔內(nèi)，外加間斷絲線漿肌層內(nèi)翻縫合�？p合腹膜后再次用甲硝唑或氧氟沙星液沖洗手術(shù)切口。術(shù)后給予多種足量有效抗生素聯(lián)合應(yīng)用，以控制炎癥，預(yù)防感染。目前有學(xué)者認為腹腔干凈可不置引流管[4]，但本院所做的35例手術(shù)均進行了放置腹腔引流管，并根據(jù)引流液的減少或消失酌情3~5天拔出，取得了較好的效果。
2手術(shù)治療方法及結(jié)果
35例患者中，均早期行手術(shù)治療，放置了引流管。全部治愈出院。
3討論
急性闌尾炎的治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。急性闌尾炎經(jīng)抗炎治療后一般可以消退，但3/4的病人將有復(fù)發(fā)。而手術(shù)治療既安全又可防止復(fù)發(fā)，預(yù)防繼發(fā)性腹膜炎。所以應(yīng)以手術(shù)治療為主，且宜早期診斷、早期手術(shù)[5，6]。同樣的患者，內(nèi)外科醫(yī)師的治療觀點不同，直接決定著患者治愈疾病的概率。外科醫(yī)師偏向于手術(shù)，而內(nèi)科醫(yī)師則會比較保守，進行非手術(shù)治療觀察，這樣一來往往耽誤病情，造成闌尾穿孔，并發(fā)嚴重的腹膜炎或者嚴重的闌尾周圍膿腫或感染中毒性休克、麻痹性腸梗阻等并發(fā)癥，增加手術(shù)的難度。為避免上述問題的發(fā)生，做到以下幾點：(1)及早診斷;(2)及時盡快手術(shù);(3)放置引流管;(4)手術(shù)10h后適當下床活動;(5)術(shù)后給予足量抗生素。 總之，闌尾炎是外科較簡單的常見病、多發(fā)病，手術(shù)也相對簡單，診斷明確、手術(shù)及時可保全患者生命。若診斷失誤或手術(shù)方法不當，術(shù)后再發(fā)嚴重的殘余膿腫或腸粘連并發(fā)嚴重腸梗阻時仍可危及患者生命。對于闌尾炎穿孔患者，應(yīng)及早進行手術(shù)治療，以免引起其他并發(fā)癥。
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