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破裂性髂動脈瘤的治療
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【摘要】 目的探討破裂性髂動脈瘤(rIAA)的治療方法及腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(EVR)治療的安全性、可行性、有效性和存在的問題。方法2006年7月—2011年3月共14 例rIAA患者進(jìn)行治療，有休克表現(xiàn)的患者給予抗休克治療，循環(huán)不穩(wěn)定的患者急診外科治療。其中4例傳統(tǒng)手術(shù)，10例EVR治療。術(shù)后3、6、9、12個月及每年進(jìn)行隨訪，觀察瘤體的形態(tài)學(xué)變化、內(nèi)漏、髂內(nèi)動脈的血供等。結(jié)果14例無死亡。傳統(tǒng)組手術(shù)時間4~5.5h，術(shù)中出血量(850±349)ml，住院時間平均(16.5±3.4)d。EVR組手術(shù)時間2~4h;術(shù)中出血量(200±103)ml，住院平均(10.1±5.3)d。隨訪過程中無死亡，未發(fā)現(xiàn)瘤體增大，1例Ⅲ型內(nèi)漏及動靜脈瘺，1例臀肌跛行。結(jié)論rIAA的治療中，EVR一種是安全、可行和有效的治療方法。隨著技術(shù)的進(jìn)步，完全EVR的實(shí)現(xiàn)逐漸成為可能。
【關(guān)鍵詞】 髂動脈瘤;動脈瘤破裂;腔內(nèi)修復(fù)術(shù)
破裂性髂動脈瘤(ruptured iliac artery aneurysm，rIAA)的死亡率高達(dá)30%~60%[1,2]，主要病因?yàn)閯用}硬化、先天性、梅毒感染、外傷以及產(chǎn)后引起的動脈瘤破裂也有報(bào)道，具有診治難、死亡率高的特點(diǎn)。這就要求對其合理治療、積極處理，改善救治成功率。本文回顧性分析14例rIAA的臨床治療及結(jié)果，探討rIAA的治療方法及腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovascular repair，EVR)的安全性、可行性、有效性和存在的問題。
1資料與方法
1.1一般資料2006年7月—2011年3月共14例rIAA患者，男13例，女1例;年齡15~80歲，平均58.5歲。其中動脈硬化10例，外傷1例，醫(yī)源性損傷1例，豬霍亂沙門菌感染1例，1例原因不明，考慮大動脈炎可能性大。3例有休克表現(xiàn)，6例癥狀為不同程度的腹痛、腹脹，4例為腰痛及腰部不適，大腿及臀部疼痛各1例，3例無癥狀。2例繼發(fā)性下肢水腫，其中1例明確為深靜脈血栓形成，2例繼發(fā)腎盂輸尿管積水，動脈瘤致間歇性跛行1例，排尿困難1例。伴隨疾�。焊哐獕�8例(57%)，冠心病5例(36%)，高脂血癥6例(43%)，糖尿病2例(14%)。6例有大量吸煙史。腦梗死3例，心梗2例，腦出血1例，合并上消化道出血1例。
1.2解剖學(xué)資料資料獲取主要依靠B超及CTA。髂總動脈瘤12例，髂外動脈瘤2例，髂內(nèi)動脈瘤2例。單側(cè)髂動脈瘤12例(86%)，其中孤立性髂動脈瘤9例(64%);左側(cè)髂動脈瘤5例(36%)，右側(cè)髂動脈瘤7例(50%)，雙側(cè)髂動脈瘤2例(14%)。髂動脈瘤合并腹主動脈瘤3例，腹主動脈潰瘍1例，髂總動脈潰瘍1例，同側(cè)髂內(nèi)動靜脈瘺1例，腹主動脈夾層1例。2例髂、股動脈迂曲成角明顯。
1.3方法監(jiān)測與維持生命體征，對存在休克表現(xiàn)的患者進(jìn)行積極的抗休克治療，對循環(huán)不穩(wěn)定的患者急診安排外科治療。局麻或全身麻醉。采用傳統(tǒng)開刀手術(shù)、EVR方法治療。傳統(tǒng)開刀手術(shù)采用腹正中切口，人造血管旁路術(shù)。EVR治療常規(guī)同側(cè)或?qū)?cè)股動脈穿刺或切開，一般來說支架輸送系統(tǒng)直徑≤12F直接穿刺，直徑>12F行股動脈切開，而應(yīng)用分叉型腹主動脈支架要求雙側(cè)股動脈切開。首先造影觀察動脈瘤的大小、范圍、形態(tài)、破口位置及雙側(cè)髂內(nèi)動脈及下肢動脈血供情況，測量動脈瘤近、遠(yuǎn)端錨定區(qū)的內(nèi)徑及長度。根據(jù)測量結(jié)果選擇合適的支架型血管，一般較實(shí)際動脈內(nèi)徑大10%左右，長度根據(jù)瘤體范圍及形態(tài)來決定。術(shù)后造影檢查瘤體修復(fù)情況，評估髂內(nèi)及下肢動脈血供。術(shù)后繼續(xù)糾正貧血、擴(kuò)容、維持心腦等各臟器的正常功能。并于術(shù)后3、6、9、12個月和每年進(jìn)行隨訪。
2結(jié)果
2.1治療結(jié)果本組14例，傳統(tǒng)手術(shù)4例，EVR治療10例。
2.1.1傳統(tǒng)手術(shù)組均為全身麻醉。術(shù)式：(1)1例髂內(nèi)動脈瘤破裂行瘤體切除術(shù)，見右側(cè)髂內(nèi)動脈瘤破裂，腹膜后血腫壓迫輸尿管致右側(cè)腎盂輸尿管積水。(2)1例雙側(cè)髂總動脈瘤及2例腹主、髂總動脈瘤行腹主-雙側(cè)髂外動脈分叉型人造血管旁路術(shù)。術(shù)后1例出現(xiàn)動脈瘤同側(cè)下肢水腫，考慮深靜脈血栓，術(shù)后3天出現(xiàn)胸悶、憋氣，造影見右側(cè)髂總靜脈血栓、左下肺動脈主干內(nèi)血栓，應(yīng)用血栓消融儀治療，并于下腔靜脈放置濾器。4例患者無死亡，手術(shù)時間4~5.5h，術(shù)中出血量(850±349)ml(500~2000 ml)，住院時間(16.5±3.4)天(12~20天)。
2.1.2EVR治療組10例，6例局麻，4例全麻。2例動脈切開，7例股動脈穿刺。術(shù)式：(1)3例單側(cè)髂總動脈瘤及1例髂外動脈瘤，行直筒支架型血管修復(fù)，保留髂內(nèi)動脈。(2)1例左側(cè)髂總、髂外動脈瘤，對側(cè)髂內(nèi)動脈造影正常，先以彈簧圈栓塞左側(cè)髂內(nèi)動脈，再支架型血管修復(fù)髂動脈。(3)3例髂總動脈瘤，因遠(yuǎn)端錨定區(qū)條件不好，先行髂內(nèi)動脈栓塞，再支架型血管修復(fù)。(4)1例髂總動脈瘤合并腹主及對側(cè)髂總動脈潰瘍，行分叉支架型血管修復(fù)。(5)1例腹主動脈瘤、雙側(cè)髂總動脈瘤、累及雙側(cè)髂內(nèi)動脈，右側(cè)髂總動脈破裂，并右側(cè)髂內(nèi)動靜脈瘺，行右側(cè)髂內(nèi)動脈重建的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。先以栓塞左側(cè)髂內(nèi)動脈，腹主動脈分叉支架型血管主體(COOK Co.美國)近端錨定于右側(cè)髂總動脈，長臂釋放于髂外動脈，短臂釋放于右側(cè)髂總動脈瘤腔內(nèi)，將直型支架型血管(Wallgraft，Boston，美國)置入右側(cè)髂內(nèi)動脈，近端錨定于主體支架短臂，第二枚分叉型支架主體置入腹主動脈，再以COOK直型支架型血管將第二枚主體短臂與第一枚主體對接，最后延長雙側(cè)支架進(jìn)入髂外動脈。(6)1例感染性右側(cè)髂總動脈瘤并左側(cè)髂內(nèi)動脈近端閉塞，先行腔內(nèi)左側(cè)髂內(nèi)動脈重建，然后彈簧圈栓塞右側(cè)髂內(nèi)動脈，于腹主動脈下端到左側(cè)髂總動脈放置COOK直型支架型血管，從而阻斷右側(cè)髂總動脈血流，再行右側(cè)髂外動脈結(jié)扎、雙側(cè)股-股人造血管旁路術(shù)。血培養(yǎng)提示豬霍亂沙門氏菌陽性，轉(zhuǎn)感染病院繼續(xù)治療，見圖1、2。EVR治療10例術(shù)后，4例保留雙側(cè)髂內(nèi)動脈，其余保留單側(cè)髂內(nèi)動脈。術(shù)后造影：10例支架管腔及重建血管均通暢，7例瘤體不顯影。3例存在少量內(nèi)漏，其中Ⅰ型內(nèi)漏1例，Ⅲ型內(nèi)漏2例。其中1例為支架重疊處漏，經(jīng)球囊擴(kuò)張后仍有少量造影劑滲漏至瘤腔，并通過髂內(nèi)動靜脈瘺流入下腔靜脈。10例病人無死亡。手術(shù)時間2~4h;術(shù)中出血量(200±103)ml(50~500ml)，住院時間(10.1±5.3)天(4~20天)。
2.2隨訪結(jié)果隨訪以CTA、B超為主要手段，結(jié)合電話、信件隨訪等。主要觀察瘤體的形態(tài)學(xué)變化、瘤腔內(nèi)血栓形成情況、移植物的形態(tài)、內(nèi)漏及髂內(nèi)動脈、下肢動脈的血供，并了解有無骶尾部和直腸缺血的相關(guān)癥狀。隨訪時間5~37個月。隨訪過程中無患者死亡，未發(fā)現(xiàn)瘤體增大。1例女性患者未婚;13例男性患者中，1例未婚，3例<60歲訴性功能無改變，>60歲患者中，對性功能的描述不明確。傳統(tǒng)手術(shù)組中1例出現(xiàn)下肢水腫，考慮深靜脈血栓形成，給予長期口服華法林治療，術(shù)后3個月水腫消退。EVR治療10例術(shù)后3個月、6個月隨訪僅1例仍有Ⅲ型內(nèi)漏，同時動靜脈瘺仍然存在，目前該患者已準(zhǔn)備入院接受二期處理。1例出現(xiàn)臀肌跛行，術(shù)后3個月癥狀消失。
3討論
3.1rIAA的特點(diǎn)及EVR的優(yōu)勢rIAA臨床較為罕見，國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道較少。瘤體破裂前常無癥狀，有的僅為盆腔內(nèi)瘤體周圍組織的局部壓迫表現(xiàn)[3]�；颊咄蚰蜾罅�、下腹和會陰疼痛、便秘、下肢水腫或血栓等就診[4]。髂動脈瘤一旦破裂，患者的診療常不及時，能夠堅(jiān)持到醫(yī)院的多為包裹性出血，生命體征相對穩(wěn)定，但如果不能快速對病情作出診斷，接受及時合理的治療，死亡率極高。傳統(tǒng)手術(shù)治療的死亡率高達(dá)33%[5]。術(shù)中于盆腔部位較深，血管操作技術(shù)復(fù)雜，尤其在既往有主動脈手術(shù)史的患者，其動脈瘤的切除重建比單純主動脈瘤的手術(shù)更為困難[6]。所以理想的方法應(yīng)當(dāng)具備快捷、有效和微創(chuàng)的特點(diǎn)。EVR為此提供了一種可能的途徑。Adriaensen 等[7]報(bào)道，EVAR 較傳統(tǒng)手術(shù)出血量少，住院時間短，有較低的30天死亡率。本組10例EVR治療，4例傳統(tǒng)手術(shù)治療，雖然病例較少，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但從麻醉方式、手術(shù)時間、出血量、創(chuàng)傷大小、術(shù)后恢復(fù)、并發(fā)癥等角度分析，EVR都明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。其快捷、有效的治療，使其臨床救治率大大提高。使得原本風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)，在局麻下、短時間內(nèi)就能完成，甚至在緊急的狀況下可以直接放入球囊導(dǎo)管做臨時動脈阻斷，挽救生命。
3.2完全EVR的實(shí)現(xiàn)目前幾乎所有的rIAA都可以考慮完全EVR治療的方法。具體方法有：(1)對于有近端錨定區(qū)的孤立性髂動脈瘤，可以用保留或不保留同側(cè)髂內(nèi)動脈的方法，選擇支架型血管修復(fù)。(2)無近端錨定區(qū)的可以用分叉支架型血管。(3)雙側(cè)髂動脈瘤，以往先行主動脈-單側(cè)髂動脈的腔內(nèi)修復(fù)，再行對側(cè)髂總動脈的封堵和股-股動脈的旁路術(shù)[8]。而現(xiàn)在可以選擇直型支架型血管分別處理或分叉支架型血管修復(fù)。(4)合并腹主動脈瘤，如有近端錨定區(qū)，可以選擇分叉支架型血管;如無近端錨定區(qū)，一般來說采用雜交手術(shù)，我們采用在分叉支架主體上開窗的方法也取得了很好的效果。目前國外已有類似產(chǎn)品的出現(xiàn)。
3.3髂內(nèi)動脈的處理要實(shí)現(xiàn)完全EVR，髂內(nèi)動脈的處理是關(guān)鍵。(1)單側(cè)髂內(nèi)動脈瘤，對側(cè)髂內(nèi)動脈血供良好，可直接進(jìn)行栓塞;如果對側(cè)髂內(nèi)動脈血供不佳，則先處理對側(cè)血管。(2)對于同時累及雙側(cè)髂內(nèi)動脈的患者，雖然覆蓋雙側(cè)髂內(nèi)動脈較少發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，但是多數(shù)學(xué)者認(rèn)為至少要保留一側(cè)的髂內(nèi)動脈，以避免嚴(yán)重的骶尾部和直腸缺血的可能，特別是當(dāng)使用腹主動脈支架需要覆蓋腸系膜下動脈的時候[9]。目前已經(jīng)出現(xiàn)了帶分支的支架型血管用于腔內(nèi)重建髂內(nèi)動脈，Saratzis等[10] 報(bào)道了Endofit的新型支架產(chǎn)品可以應(yīng)用于近端瘤頸<10mm 的髂總動脈瘤，從而避免了外科重建髂內(nèi)動脈的手術(shù)操作。本組中此類患者1例，就是很好地利用了右側(cè)髂總動脈瘤長的特點(diǎn)，重建了右側(cè)髂內(nèi)動脈。盡管由于器材選擇受到限制，Wallgraft支架型血管與COOK分叉主體支架型血管的接合部位的嚴(yán)密性不夠，但技術(shù)上得到了良好的實(shí)施，同時也挽救了患者的生命。
3.4EVR并發(fā)癥的處理內(nèi)漏是動脈瘤EVR治療常見而特有的并發(fā)癥，Casana等[11]報(bào)道孤立性髂動脈瘤術(shù)后內(nèi)漏發(fā)生率為6.25%。由于rIAA急診手術(shù)的特點(diǎn)，Ⅰ型及Ⅲ型內(nèi)漏的發(fā)生較常規(guī)手術(shù)增加，這也是術(shù)中要處理的重點(diǎn)。Ⅰ型內(nèi)漏處理的關(guān)鍵在于支架有足夠的支持力和接觸面積，與近、遠(yuǎn)端錨定區(qū)有更好的貼合性。Ⅲ型內(nèi)漏在于選取更為合適的支架型號，使支架之間更為匹配。球囊擴(kuò)張和附加支架是常用的技術(shù)處理方法。如果術(shù)中無條件附加的支架型血管，那么經(jīng)腹膜外行髂動脈環(huán)縮也是一種可靠的方法。另外，較少量的內(nèi)漏以后自愈的可能性較大，可予以密切隨訪。由于單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動脈的栓塞或覆蓋，而引起的腸道、臀肌、下肢、骶尾部脊髓缺血及性功能改變。發(fā)生率雖然不高，但仍時有報(bào)道。但是這些癥狀會隨著側(cè)支循環(huán)的形成而逐漸改善。
3.5EVR存在的問題在rIAA的治療中，EVR占有很大的優(yōu)勢，也被越來越多的血管外科醫(yī)生所接受。但其發(fā)展過程中仍然暴露出不少問題，這些問題有的已經(jīng)得到很好的解決，有的仍待解決中。比如：EVR治療對于瘤體壓迫癥狀的改善是否有效尚不明確，產(chǎn)品的制造上仍然有待進(jìn)一步的提高，EVR的器具有時不能便捷取得達(dá)不到急診要求，遠(yuǎn)期效果尚不十分明確。但這些都是新技術(shù)從出現(xiàn)到成熟所必須經(jīng)歷的一個不斷完善的過程，相信在不久的將來，EVR將有更為廣闊的發(fā)展空間。
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