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預(yù)激綜合征合并快速心律失常的治療
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論文摘要：觀察不同藥物治療預(yù)激綜合征合并心房纖顫(Af)病人的療效。方法觀察預(yù)激綜合征合并快速心律失常病人25例,回顧性分析不同治療方法的效果。結(jié)果胺碘酮、心律平的療效穩(wěn)定,藥物復(fù)律時應(yīng)選用心律平或胺碘酮。
論文關(guān)鍵詞：預(yù)激綜合征 快速心律失常 體會
快速心律失常分為室上性和室性兩類,是常見內(nèi)科急診,伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的室上性心動過速,特別是預(yù)激綜合征(WPW)并發(fā)房室折返心動過速或并發(fā)房顫(Af)時體表心電圖類似室性心動過速�，F(xiàn)將我科2008年的25例WPW并發(fā)室上性心動過速和并發(fā)快速Af的診治體會進(jìn)行總結(jié)分析。
1.資料與方法
1.1一般資料
本組病例中,男l(wèi)8例、女7例,年齡24～67歲。其中冠心病5例,甲亢2例,風(fēng)心病1例,其余病例心臟正常。本文中首發(fā)心動過速5例,復(fù)發(fā)心動過速20例。心動過速發(fā)作時出現(xiàn)暈厥2例,心絞痛5例,心衰l例,休克l例,其余病例僅感心悸、頭暈、視物不清、惡心、嘔吐等輕微癥狀。
1.2體表心電圖表現(xiàn)
心動過速未發(fā)作前心電圖示竇性心率,有室早或房早伴有預(yù)激征17例,即短P-R問期,有delta波。無心電圖資料8例。發(fā)作時,全部病例心電圖示心室率160～210次/min,QRS波正16例,QRS波寬大畸形9例,伴有陣發(fā)性Af6例,轉(zhuǎn)復(fù)后有delta波。
1.3治療方法
本組病例WPW并發(fā)折返性的心動過速,QRS波不增寬者選用胺碘酮,首次劑量150mg加入生理鹽水20mL中緩慢靜注,注射10～15min內(nèi)未轉(zhuǎn)復(fù)者,再用150mg,繼之以1～1.5mg/min靜脈滴注維持,24h總量不超過1.2g[1]。本組用后1次轉(zhuǎn)律12例,重復(fù)1次轉(zhuǎn)律4例,均在20～45min內(nèi)心動過速終止�？焖傩穆墒С０橛蠶RS波增寬者,一時難以區(qū)分是室速、室上速或者WPW并快速心律失常者,首選心律平,劑量70mg加10%葡萄糖20mL緩慢靜注,10min內(nèi)注完,若無效再用70mg,總量不超過200mg。本組用心律平1次轉(zhuǎn)律3例,重復(fù)1次轉(zhuǎn)律1例,心電示典型的A型WPW型。心動過速伴有低血壓者,先用阿拉明10mg加入5%葡萄糖20mL內(nèi)緩慢靜注,同時用胺碘酮150mg稀釋后靜注,轉(zhuǎn)律后用1～1.5mg/min靜滴維持。本組4例于30～50min快速心動過速終止,Af消失。伴有心功能不全者,用血管擴(kuò)張劑、利尿劑等綜合措施控制心衰,同時用胺碘酮150mg稀釋后靜注,無效再用1～1.5mg/min分靜滴至心動過速終止,滴速根據(jù)病人反應(yīng)調(diào)整,對頻發(fā)的WPW律快速心律失常(室上性及Af)者,用胺碘酮靜脈給藥轉(zhuǎn)律后口服,劑量200mg,1d3次,5～7d后根據(jù)個體差異每日或隔日用100～200mg維持,原則上給最小維持量達(dá)到防止復(fù)發(fā)的目的。本組用胺碘酮轉(zhuǎn)律6例,并預(yù)防復(fù)發(fā)。隨訪5例,0.5～1年內(nèi)未復(fù)發(fā)。
2.典型病例
例1:男,46歲,陣發(fā)性室上速史6年,這次心悸1h在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜注西地蘭0.4mg后心率加速,血壓測不清,脈細(xì),心電圖示室上性心動過速,心率210次/min,采用阿拉明20mg加5%葡萄糖200mL靜滴,血壓升至100/70mmHg時用胺碘酮150mg稀釋后靜注,30min心電圖示竇性心律,有delta波,心率72次/min。再用1mg/min速度靜滴維持6d。
例2:女,42歲,風(fēng)心病史4年,WPW并發(fā)快速室上性心動過速,曾在外院用洋地黃和興奮迷走神經(jīng)的藥物無效采用電擊復(fù)律。這次因腿部膿腫誘發(fā)快速心律失常及心衰,血壓50/20mmHg,唇紺,端坐呼吸,雙肺濕性啰音,心律不齊,心率l72次/min,心電圖示W(wǎng)PW快速Af。立即給氧并靜滴多巴胺等治療糾正心衰,但快速心律失常未終止而行電擊復(fù)律未能轉(zhuǎn)復(fù),用奎尼丁1～1.2g/d,分4～6次口服,第4天用心律平70mg稀釋后靜滴,10min快速心動過速終止,心電圖示竇性心律,典型WPW,心率64次/min。
3.討論
WPW并快速心律失常轉(zhuǎn)律治療的目的是終止心動過速發(fā)作,防治血流動力血障礙,防止惡性心律失常的發(fā)生。近年來,心律失常經(jīng)導(dǎo)管消融旁路術(shù)等非藥物治療作為根治首選,但對暫不具備急診射頻條件的醫(yī)院,藥物治療仍然是快速心律失常的主要治療手段。由于抗心律失常的藥物大多數(shù)有不同程度的負(fù)性肌力作用,臟器毒性等副作用,因此,在處理WPW并快速心律失常且有心電資料的病例時,結(jié)合臨床表現(xiàn),針對性使用抗心律失常的藥物是最重要的。但臨床上往往是首發(fā)病人,或既往心電圖資料不全的情況多見,給治療帶來一定難度。本組病例中首發(fā)心動過速5例,沒有心電資料8例,我們根據(jù)其誘發(fā)因素及血流動力學(xué)改變程度選用藥物。
本組WPW并室上速,QRS波不增寬者選用胺碘酮,QRS波增寬難以區(qū)別其性質(zhì)者用心律平,伴有血壓低者,首先用阿拉明升壓,其次用胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù),對發(fā)作頻數(shù)者用胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)。本組25例WPW并發(fā)快速的心率采用以上這幾種藥物治療均取得較為滿意的療效,未見明顯的毒副作用。電生理研究表明,心律平有延長房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的有效不應(yīng)期,減慢房室傳導(dǎo)作用,也能延長心房和心室的有效不應(yīng)期,降低心肌細(xì)胞自律性,阻斷折返。對WPW者,延長旁道前傳和逆?zhèn)鞯挠行Р粦?yīng)期,并能減慢旁道的傳導(dǎo)。有文獻(xiàn)報(bào)告,心律平治療WPW并快速心律失常轉(zhuǎn)復(fù)成功率達(dá)64%～93%。本組治療4例,均在20～30min內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)。胺碘酮的作用是減慢心房和心室的傳導(dǎo),延長WPW的旁路前向和逆行傳導(dǎo),因而對WPW所引起的快速心律失常有獨(dú)特的療效,同時可增加冠脈血流量,減少心肌耗氧量[2]。本組用胺碘酮治療12例,均獲得較好的療效,無明顯的副作用。
(1)體會到對無心電資料的頻發(fā)的快速心律失常尤其QRS波增寬者不能首選洋地黃。WPW并快速心律失常禁用洋地黃,因?yàn)檠蟮攸S能縮短異常傳導(dǎo)束支的不應(yīng)期,使心室率加快,有造成室速甚至室顫的危險(xiǎn)。本文例1就是用西地蘭后使心率加快(165～210次/min),病情加重,我們采取輸氧、阿拉明等糾正休克,用胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)才使病人轉(zhuǎn)危為安。
(2)快速心動過速轉(zhuǎn)復(fù)時,盡量對心律失常作出正確診斷,不能盲目用藥。WPW并Af時可出現(xiàn)不規(guī)則寬大QRS波,酷似室速,其特點(diǎn)為陣發(fā)性發(fā)作,心室率快,在200次/min以上,對洋地黃治療無效,病人一般情況尚好,無嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙。房室折返性心動過速與房室結(jié)折返性心動過速心電圖亦難以鑒別,兩者均為窄QRS波,多無器質(zhì)性心臟病,如能見到逆行P波或發(fā)作前后心電圖能見到delta波即可診斷。
(3)在治療過程中,應(yīng)注意抗心律失常藥物的利弊和效價(jià)評估,把握適應(yīng)證合理運(yùn)用。用藥中應(yīng)注意其用量、途徑、濃度等用法,還要密切監(jiān)測心律、心率和血壓等血流動力學(xué)變化,隨時處理不良反應(yīng)。
參考文獻(xiàn)：
[1] 吳立群,秦永文,廖德寧,等.現(xiàn)代心血管疾病治療學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2008:287.
[2] 張文武,韓勁草,王浩,等.預(yù)激綜合征伴房顫的急診復(fù)律[J].中國急救醫(yī)學(xué),1999,19(1);92.
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