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內(nèi)側(cè)副韌帶合并前交叉韌帶損傷的臨床治療
內(nèi)側(cè)副韌帶合并前交叉韌帶損傷的臨床治療
關(guān)鍵字： 韌帶
膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶(MCL)損傷是臨床常見的運(yùn)動損傷類型。
由于MCL 具有非常強(qiáng)的自愈能力，因此大多數(shù)患者通過保守治療即可達(dá)到理想的治療效果。
但對于嚴(yán)重外翻暴力導(dǎo)致的MCL 斷裂，膝關(guān)節(jié)往往還伴有后內(nèi)側(cè)復(fù)合體結(jié)構(gòu)(PMC)的損傷，因此膝關(guān)節(jié)除了外翻不穩(wěn)定外，還伴有外旋不穩(wěn)定。
嚴(yán)重的外翻暴力還可能同時損傷前交叉韌帶(ACL)，又進(jìn)一步加劇了膝關(guān)節(jié)的外旋不穩(wěn)定。
膝外旋不穩(wěn)常常會使運(yùn)動者彎道變速控制能力下降從而影響其運(yùn)動水平，隨著體育運(yùn)動的普及，韌帶損傷機(jī)制及修復(fù)重建的研究已成為運(yùn)動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。
目前臨床上對PMC 合并ACL 的運(yùn)動損傷，常通過修復(fù)或重建的方式以改善膝外翻不穩(wěn)定和脛骨前向不穩(wěn)定，然而對于二者合并傷引起的膝外旋不穩(wěn)定，尚缺乏足夠的試驗(yàn)研究及統(tǒng)一的臨床治療策略，本研究認(rèn)為一期三角矢量重建MCL 和解剖重建ACL，能夠有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)術(shù)后的穩(wěn)定性。
扣鎖機(jī)制與膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的關(guān)系
從解剖結(jié)構(gòu)來看，MCL 位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)后方，分為深層(dMCL)和淺層(sMCL)，與后斜韌帶(POL)、后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊等共同構(gòu)成了膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)復(fù)合體結(jié)構(gòu)(PMC)。
這一復(fù)雜結(jié)構(gòu)和ACL 一起通過“扣鎖機(jī)制”在限制膝關(guān)節(jié)過度運(yùn)動和維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定中起到至關(guān)重要的作用。
“扣鎖機(jī)制”的力學(xué)理論如下：當(dāng)膝關(guān)節(jié)由伸直位到屈曲位活動時，脛骨隨著屈曲角度的增加出現(xiàn)外旋活動，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲至90°~120°時脛骨旋轉(zhuǎn)活動范圍能達(dá)到最大45°;而當(dāng)膝關(guān)節(jié)由屈曲到伸展的最后階段時，脛骨會向外轉(zhuǎn)動，使得ACL 拉緊，固定膝關(guān)節(jié)，此過程稱之為膝關(guān)節(jié)的“扣鎖機(jī)制”。
由于構(gòu)成膝關(guān)節(jié)的股骨髁與脛骨平臺在解剖形狀上不吻合，“扣鎖機(jī)制”的產(chǎn)生與骨性穩(wěn)定作用的相關(guān)性很小。
然而膝關(guān)節(jié)在屈伸過程中經(jīng)歷了滑動、滾動和旋轉(zhuǎn)等多平面運(yùn)動，卻始終能保持良好的穩(wěn)定性，這與膝關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)，尤其是韌帶的完整性密不可分。
但是當(dāng)PMC 和ACL 合并損傷時，膝關(guān)節(jié)不僅喪失了前向及外翻穩(wěn)定功能，疊加的外旋不穩(wěn)定還破壞了膝關(guān)節(jié)的“扣鎖機(jī)制”從而加劇了膝關(guān)節(jié)的多平面不穩(wěn)定。
ACL臨床治療選擇
當(dāng)前關(guān)于ACL 損傷的治療，國內(nèi)外學(xué)者意見比較統(tǒng)一，即通過手術(shù)重建以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的前向和外旋穩(wěn)定性。
ACL 重建技術(shù)主要包括“等長重建”和“解剖重建”兩種。
等長重建的理論基礎(chǔ)是術(shù)中選擇合適的“等長點(diǎn)”使膝關(guān)節(jié)在伸屈過程中移植物的長度始終保持不變，這既減少了早期活動引起的移植物在腱骨界面微動，也避免了因移植物被永久拉長而引起的“蠕變”。
該技術(shù)的股骨骨道位點(diǎn)選擇在比ACL 前內(nèi)側(cè)束(AM)股骨止點(diǎn)更高即“high AM”位置，其存在的問題，一是“等長位點(diǎn)”尋找困難，使得“等長重建”無法在真正意義上實(shí)現(xiàn);二是重建的移植物不在ACL 的解剖位置，因此無法恢復(fù)ACL 的原位張力;三是該技術(shù)不能有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)外旋穩(wěn)定性。
長期隨訪結(jié)果顯示等長重建術(shù)后有30%～40%的患者運(yùn)動水平未能恢復(fù)到傷前水平。
“解剖重建”認(rèn)為：只有在ACL 實(shí)際解剖位置重建，才能最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能，因此被認(rèn)為能夠解決“等長重建”所不能解決的外旋不穩(wěn)定問題。
早期學(xué)者采取增加骨道來達(dá)到類似解剖學(xué)上的ACL 前內(nèi)側(cè)束(AM)和后外側(cè)束(PL)功能，即“雙骨道重建技術(shù)”，雖然有明確的理論優(yōu)勢，但雙束重建增加了手術(shù)難度及移植物撞擊的風(fēng)險(xiǎn)。
長期隨訪結(jié)果顯示單、雙束技術(shù)在恢復(fù)外旋穩(wěn)定性上無明顯臨床差異。
Fu認(rèn)為解剖重建是恢復(fù)ACL 的原始長度、初始位置和膠原走形，且使重建韌帶的止點(diǎn)達(dá)到原止點(diǎn)面積的60～80%。
“解剖雙束”重建的目的是恢復(fù)ACL 的兩個功能束而不是建立兩個骨道。
ACL 單束解剖重建能夠控制外旋不穩(wěn)定是因?yàn)閷⒐晒枪堑赖奈恢糜傻乳L重建中的“High AM”降低到解剖止點(diǎn)(一般選擇AM-PL 的脛骨和股骨中點(diǎn)，即Center-Center)。
近期生物力學(xué)研究顯示，在單束解剖重建技術(shù)中要想增加外旋控制能力，只能是降低股骨骨道位置使移植物更多占有PL 區(qū)域(解剖止點(diǎn)中主要控制外旋功能的區(qū)域)，與此同時，移植物占有AM 區(qū)域(解剖止點(diǎn)中主要控制脛骨前向穩(wěn)定的區(qū)域)的減少會使前向穩(wěn)定功能減弱，而且解剖位置移植物的“不等長”容易使其在重建早期膝關(guān)節(jié)伸屈活動中被拉長而失效，進(jìn)而影響膝關(guān)節(jié)的整體(前向和外旋)穩(wěn)定性。
綜上所述，“等長重建”已被證實(shí)不能將ACL 外旋穩(wěn)定功能恢復(fù)到理想狀態(tài);“解剖重建”被認(rèn)為能夠改善ACL 損傷引起的外旋不穩(wěn)定。
MCL臨床治療選擇
與ACL不同，學(xué)者對MCL 損傷的治療一直存在較大的分歧。
MCL 周圍具有良好的血供，損傷后在其周圍有大量的肌成纖維細(xì)胞聚集，使得MCL 能夠較快地愈合，因此有學(xué)者認(rèn)為幾乎所有的MCL損傷均可通過保守治療達(dá)到與手術(shù)類似的結(jié)果;與此同時，亦有學(xué)者支持根據(jù)MCL 的損傷嚴(yán)重程度，采取不同的治療方式。
盡管文獻(xiàn)報(bào)道的分級方法及標(biāo)準(zhǔn)很多，但報(bào)道中對眾多分級標(biāo)準(zhǔn)均沒有有效性和可信性的描述。
而對于MCL 合并的其他韌帶損傷，95%為ACL，作者在臨床工作中結(jié)合Hughston 分級(1994)和Fetto&Marshall 分級(1978)，同時考慮合并傷等因素，提出了一種新的分型方式：將MCL 損傷分為單獨(dú)損傷和合并ACL 損傷兩種類型。
對于MCL單獨(dú)損傷，均首先采取保守治療的策略;對MCL 合并ACL 損傷，HughstonI、II 級MCL損傷首先采取保守治療MCL，二期手術(shù)治療ACL;對于HughstonIII 級MCL 損傷進(jìn)一步參照Fetto&Mar⁃shall 分級，對0 度外翻試驗(yàn)陰性者仍首先保守治療MCL，二期手術(shù)治療ACL;對HughstonIII 級0 度外翻試驗(yàn)陽性者采取MCL 和ACL 同時手術(shù)治療的策略，這是因?yàn)榇祟惢颊叩腜OL 和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊亦同時受損，是實(shí)際上的PMC 損傷。
PMC 損傷加之ACL斷裂常常使膝關(guān)節(jié)處于嚴(yán)重的外翻、外旋和前向不穩(wěn)定狀態(tài)，有必要進(jìn)行修復(fù)或重建手術(shù)治療以全面提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。
對于PMC 損傷后的手術(shù)治療，恢復(fù)sMCL 和POL 的功能結(jié)構(gòu)是保證膝關(guān)節(jié)外翻和外旋穩(wěn)定的關(guān)鍵。
Borden等提出雙束平行重建sMCL 的方法以最大限度的恢復(fù)外翻穩(wěn)定性，但未提及如何改善膝外旋不穩(wěn)定。
LaPrade研究發(fā)現(xiàn)sMCL 與POL 的股骨止點(diǎn)在解剖學(xué)上為雙止點(diǎn)結(jié)構(gòu)。
Liu H等根據(jù)sMCL 和POL 的解剖特征報(bào)道了脛骨前后貫通骨道，股骨雙骨道的重建方法，該技術(shù)盡管在解剖上模擬了sMCL 和POL 的功能，但在狹小的股骨內(nèi)髁附近建立雙骨道容易造成骨道間骨壁過薄而塌陷。
Dong 等報(bào)道了“三角矢量重建技術(shù)(TVR) ”，該技術(shù)選擇脛骨平臺前下方4.5 cm 為脛骨骨道入口，平臺后下方62.5px作為出口，股骨內(nèi)側(cè)髁后上方作為股骨骨道入口，將移植物從脛骨骨道穿過并拉入股骨骨道固定，在形態(tài)上類似三角形狀;在功能上，前方力臂以模擬sMCL前束的功能，后方力臂模擬sMCL 后束和POL 的功能。
該技術(shù)相比Borden 提出的雙束平行重建技術(shù)能改善膝外旋不穩(wěn)定，其理論基礎(chǔ)是三角矢量重建的移植物提供的拮抗力可分解為拮抗外翻作用的縱向分力和拮抗外旋作用的水平分力(圖2、3)。
該技術(shù)相比Liu H 提出的雙股骨骨道技術(shù)，既避免了骨道間距過小而引起的塌陷，又增加了移植物直徑，同時可以達(dá)到與雙止點(diǎn)重建類似的生物學(xué)功能，其理論基礎(chǔ)是在膝關(guān)節(jié)伸直位時sMCL 走形與中軸線相平行，POL 與中軸線成25°夾角，二者在走形上的不平行使其在股骨側(cè)止點(diǎn)的延長線必定相交于一點(diǎn)，將該交點(diǎn)選做二者共同止點(diǎn)從理論上講可達(dá)到類似解剖重建的功能，因此稱之為內(nèi)側(cè)副韌帶的類解剖重建術(shù)。
綜上所述，對于嚴(yán)重暴力造成的MCL-ACL 合并損傷，如何有效地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，使患者達(dá)到傷前的運(yùn)動水平始終是一個運(yùn)動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域亟待解決的難題。
本研究認(rèn)為解剖重建ACL，同時對MCL 進(jìn)行三角矢量重建，可以最大限度的恢復(fù)患膝的外旋穩(wěn)定性，這一治療策略為廣大臨床工作者提供了一種新的治療思路。
然而在實(shí)際工作中，臨床醫(yī)生往往僅關(guān)注ACL 治療效果，即：是否恢復(fù)到傷前的穩(wěn)定性;是否恢復(fù)到傷前的運(yùn)動水平;同時期患側(cè)膝關(guān)節(jié)相較于健側(cè)膝關(guān)節(jié)是否發(fā)生了繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎;而對于MCL 的治療，并沒有得到足夠重視而選擇了非手術(shù)治療，使得患膝難以獲得良好的長期預(yù)后。
目前，三角矢量重建技術(shù)還存在韌帶力臂長短的選擇問題，如何通過改變力臂的長短以獲得最佳的矢量三角，使得術(shù)后膝關(guān)節(jié)更接近傷前穩(wěn)定性是下一步研究的重點(diǎn);同時，該技術(shù)對ACL 解剖重建長期預(yù)后的影響，還有待于生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)的驗(yàn)證。
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