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臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)方法與手段改革
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臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)方法與手段改革【1】
【摘要】為適應(yīng)社會(huì)迅速發(fā)展的需要，培養(yǎng)應(yīng)用型的全科醫(yī)療人才，我們對(duì)臨床醫(yī)學(xué)在教學(xué)方法和手段上進(jìn)行改革，已達(dá)到培養(yǎng)高素質(zhì)的應(yīng)用型醫(yī)療人才的目的。
【關(guān)鍵詞】臨床醫(yī)學(xué) 改革 綜合能力
為適應(yīng)社會(huì)和我院全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，以及更多的為基層醫(yī)療培養(yǎng)應(yīng)用型的醫(yī)療人才，我院針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，在教學(xué)方法和手段上進(jìn)行了積極的探索。
一、 確立教學(xué)目標(biāo)、強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué)
1 強(qiáng)調(diào)實(shí)踐性教學(xué)目標(biāo)
強(qiáng)化實(shí)踐性教學(xué)操作，全面改革講習(xí)比例不合理的現(xiàn)狀，打破理論與實(shí)踐教學(xué)分段實(shí)施的界限，充分體現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)以培養(yǎng)應(yīng)用型人才為根本任務(wù)，適應(yīng)基層醫(yī)療單位工作需要為目標(biāo)，突出“應(yīng)用”為特征，圍繞動(dòng)手能力強(qiáng)化實(shí)踐性操作。
以現(xiàn)代化教育技術(shù)為手段，提高教學(xué)時(shí)效比例，將臨床診斷學(xué)大部分進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室授課。
電子幻燈授課與學(xué)生同步操作過(guò)程相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐的零距離接觸的.實(shí)力教學(xué)的目的。
在實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)中，實(shí)施“導(dǎo)師制”，倡導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)實(shí)踐與教師主動(dòng)指導(dǎo)相結(jié)合并全程分段進(jìn)行考核，確保實(shí)踐教學(xué)的質(zhì)量。
2 優(yōu)化課程體系與教學(xué)內(nèi)容
以培養(yǎng)專業(yè)技能和綜合素質(zhì)為核心，適應(yīng)目前臨床醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)科架構(gòu)的變化，對(duì)原有教學(xué)內(nèi)容以突出臨床診斷、注重實(shí)踐教學(xué)、加強(qiáng)技能訓(xùn)練、適應(yīng)基層發(fā)展需要為原則。
基礎(chǔ)課一必須、夠用為度，專業(yè)基礎(chǔ)課一專業(yè)需要為主。
同時(shí)采取大專業(yè)平臺(tái)與小方向模塊課程自主選擇的方式將原有的部分課程列入選修課。
二、構(gòu)建學(xué)生專業(yè)綜合評(píng)價(jià)的考評(píng)體制
1 實(shí)行理論與理論測(cè)評(píng)分離
根據(jù)專業(yè)培養(yǎng)的要求，改變?cè)幸患埗ㄇさ哪Ｊ�，采取專業(yè)理論與專業(yè)技能分離，對(duì)于專業(yè)理論與專業(yè)技能測(cè)評(píng)，其中任何一項(xiàng)不合格，均認(rèn)定為專業(yè)不合格，通過(guò)考核方式改變，強(qiáng)化專業(yè)技能要求。
其中理論考核由題庫(kù)生成，全部實(shí)行電腦隨機(jī)抽取考試題目，技能考核分口試、操作兩部分，請(qǐng)?jiān)和鈱＜疫M(jìn)行測(cè)評(píng)。
2 建立技能目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)
臨床醫(yī)學(xué)考核分為平時(shí)考核、課終考核、畢業(yè)考核。
平時(shí)考核以各科理論考核及實(shí)驗(yàn)診斷報(bào)告質(zhì)量打分。
課終、畢業(yè)考試實(shí)行雙盲片考核。
臨床技能操作考核以具體操作內(nèi)容雙盲抽取。
根據(jù)內(nèi)容分部分目標(biāo)進(jìn)行考評(píng)。
3 完善實(shí)習(xí)考核辦法
在實(shí)習(xí)手冊(cè)中增加實(shí)習(xí)考核標(biāo)準(zhǔn)，完善實(shí)習(xí)雙向(學(xué)與教)督促機(jī)制。
按專業(yè)課分別設(shè)立考核內(nèi)容及量化標(biāo)準(zhǔn)。
對(duì)考核過(guò)程要求每一小部分由帶教醫(yī)生考核簽字、每一大部分由科
室會(huì)考、學(xué)校抽考的方式進(jìn)行，實(shí)習(xí)結(jié)束前由學(xué)校與醫(yī)院科室共同檢查考核。
三、 對(duì)畢業(yè)考核進(jìn)行改革
傳統(tǒng)的畢業(yè)考核主要以理論考核為主，很難檢驗(yàn)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的綜合能力，針對(duì)此種情況，如我院對(duì)2007級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生實(shí)行了OSCE()考核，OSCE考試共有三個(gè)站，第一站為病史采集，內(nèi)容涉及了臨床的各種多發(fā)病和常見病;第二站為體格檢查，幾乎涵蓋了診斷學(xué)所有內(nèi)容和四大穿刺(胸膜腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺);第三站為外科技能操作：心肺復(fù)蘇、乳腺檢查、外科縫合、打結(jié)、換藥等等;每一個(gè)學(xué)生都必須參加這三站的考試，隨機(jī)抽取題目，讓有豐富實(shí)踐教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的專家進(jìn)行考核，嚴(yán)把考試質(zhì)量。
考試最終結(jié)果取上述三站所得分?jǐn)?shù)平均值。
對(duì)于這種考核方式不僅能檢驗(yàn)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的效果，更能反映學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的綜合能力，對(duì)于學(xué)生以后參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試也是非常有幫助。
四、加強(qiáng)教學(xué)方法與手段變革，開展教學(xué)質(zhì)量評(píng)估。
在教學(xué)方法上要遵循四個(gè)“有利于”原則：有利于學(xué)生主體、教師主導(dǎo)地位的發(fā)揮;有利于體現(xiàn)學(xué)科特點(diǎn)與培訓(xùn)目標(biāo)的實(shí)施;有利于培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣與思考分析能力;有利于發(fā)揮教與學(xué)雙方的個(gè)性潛質(zhì)與創(chuàng)新精神。
成立興趣小組，開展以問(wèn)題為中心的PBL教學(xué);注重啟發(fā)、討論、演示、操作教學(xué)等靈活多樣的教學(xué)方法。
采用現(xiàn)代化教育技術(shù)，鼓勵(lì)應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)課程、多媒體課件等教學(xué)手段，解決教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)，提高教學(xué)實(shí)效。
通過(guò)完善質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，開展教學(xué)質(zhì)量評(píng)估，采用靜評(píng)指標(biāo)測(cè)評(píng)與動(dòng)態(tài)考評(píng)相結(jié)合，通過(guò)教學(xué)條件評(píng)定、教師學(xué)術(shù)水平評(píng)定、教學(xué)手段評(píng)定、實(shí)驗(yàn)教學(xué)專家測(cè)評(píng)、課堂教學(xué)學(xué)生測(cè)評(píng)、教案質(zhì)量專家測(cè)評(píng)、第二課堂質(zhì)量評(píng)定、考試結(jié)果分析等多個(gè)靜態(tài)指標(biāo)與動(dòng)態(tài)指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，推進(jìn)專業(yè)主要課程建設(shè)，并帶動(dòng)相關(guān)課程建設(shè)。
對(duì)優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容、改革教學(xué)方法、推進(jìn)教學(xué)現(xiàn)代化建設(shè)，提高教學(xué)質(zhì)量的全面提高，發(fā)揮了重要作用。
幾年來(lái)的實(shí)踐證明，學(xué)生的專業(yè)素質(zhì)、應(yīng)用能力有了明顯的提高。
操作技能考核及格率達(dá)95%以上。
各教學(xué)實(shí)習(xí)醫(yī)院與用人單位普遍反映良好。
但因存在生源素質(zhì)差異，教改實(shí)施后存在部分學(xué)生不適應(yīng)等情況。
因此，還需不斷摸索與改進(jìn)。
參考文獻(xiàn)
[1]厲巖，馬x輝.不斷深化教學(xué)改革 培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生創(chuàng)新和實(shí)踐能力[J] 醫(yī)學(xué)教育 2004，5.
[2]陳小華，劉暉，對(duì)民辦院校全科醫(yī)學(xué)教育的探討[J] 當(dāng)代教育論壇 2011,1.
以問(wèn)題為基礎(chǔ)教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用【2】
【摘要】 我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育正面臨著新的挑戰(zhàn)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法(PBL教學(xué)模式)在我國(guó)正處于起步階段，筆者通過(guò)1例內(nèi)分泌性高血壓病例的診治過(guò)程，組織學(xué)生開展以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)。
結(jié)果顯示，PBL教學(xué)能有效地調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，是一種值得推廣的教學(xué)方法。
【關(guān)鍵詞】 PBL; 臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)
當(dāng)今世界生產(chǎn)力迅猛發(fā)展，科技進(jìn)步日新月異，新知識(shí)、新技術(shù)呈爆發(fā)式增長(zhǎng)，現(xiàn)代教育事業(yè)面臨著新的挑戰(zhàn)和機(jī)遇。
醫(yī)學(xué)教育關(guān)系著全人類的健康和未來(lái)，積極推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革，促使醫(yī)學(xué)教育水平緊跟醫(yī)學(xué)科技前進(jìn)的步伐，顯得越發(fā)重要[1]。
隨著現(xiàn)代教育事業(yè)的發(fā)展，教學(xué)方法處于不斷的改革之中。
PBL教學(xué)(problem based learning)作為一種新的教學(xué)方法，最早由Havord barrows提出[2]。
該種教學(xué)方法不同于傳統(tǒng)的“教師講，學(xué)生聽”的灌輸式教學(xué)方式，其核心是圍繞“問(wèn)題”引導(dǎo)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)過(guò)程，著重于培養(yǎng)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)、分析和解決問(wèn)題的能力以及獨(dú)立思考能力。
目前，PBL教學(xué)模式在我國(guó)正處于起步階段，少數(shù)高校已開展，取得了不錯(cuò)的效果。
筆者將此方法應(yīng)用于我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)內(nèi)科學(xué)課程“內(nèi)分泌高血壓”的教學(xué)中，以探索這一新的教學(xué)模式的教學(xué)效果，現(xiàn)總結(jié)如下。
筆者的PBL設(shè)計(jì)了一名38歲中年女性，間斷頭暈3年，加重1周入院。
3年前頭暈時(shí)即發(fā)現(xiàn)血壓升高，160/90 mm Hg左右，長(zhǎng)期被誤診為原發(fā)性高血壓，口服多種降壓藥物效果不佳。
入院后通過(guò)完善檢查，發(fā)現(xiàn)患者血鉀降低，由此引出一系列對(duì)高血壓的鑒別診斷，最終該患者腎上腺CT掃描發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺腫瘤，手術(shù)切除后病理診斷為左側(cè)腎上腺醛固酮瘤，患者高血壓得以根治。
本次PBL教學(xué)，旨在使學(xué)生通過(guò)對(duì)課本知識(shí)及醫(yī)學(xué)資料的查閱，能夠?qū)?nèi)分泌性高血壓所涉及的多種疾病有較全面的了解，并能通過(guò)病史采集、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，發(fā)現(xiàn)診斷線索，做出正確診斷。
最終使學(xué)生掌握內(nèi)分泌性高血壓的診斷及鑒別診斷思路，同時(shí)通過(guò)該次PBL教學(xué)，還使學(xué)生在臨床實(shí)踐過(guò)程中復(fù)習(xí)了解剖、生理、生化及病理生理等學(xué)科的基礎(chǔ)知識(shí)，使基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)得以應(yīng)用于臨床，練就了學(xué)生們較為堅(jiān)實(shí)的臨床基本功。
PBL教學(xué)一般為小班化教學(xué)，一名教師帶領(lǐng)不超過(guò)10名學(xué)生，分3個(gè)階段進(jìn)行。
第一階段：首先，由教師發(fā)布病例的臨床基本表現(xiàn)，包括患者的主訴，起病情況，伴隨癥狀，診療經(jīng)過(guò)以及目前病情變化情況，但并不給出教師的診斷思路及治療經(jīng)過(guò);然后，由學(xué)生根據(jù)現(xiàn)有病歷資料展開討論，包括可能的診斷方向及應(yīng)該做的各項(xiàng)檢查。
對(duì)于討論中所暴露的難以解決的問(wèn)題，作好記錄。
第二階段：學(xué)生通過(guò)查閱教材，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，以及互聯(lián)網(wǎng)檢索的方式，對(duì)病例所可能涉及的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，并試圖回答前一階段中提出的問(wèn)題。
第三階段：由教師發(fā)布該病例的正確診斷及治療經(jīng)過(guò)，并對(duì)該種疾病的診治方法進(jìn)行總結(jié)。
教學(xué)結(jié)束后，由教師根據(jù)每個(gè)學(xué)生的表現(xiàn)，進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并給出成績(jī)[3]。
筆者還就同一科目、不同教學(xué)方法的教學(xué)效果進(jìn)行了對(duì)比。
發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的教學(xué)方法比較，接受PBL教學(xué)的學(xué)生，其考核成績(jī)要明顯更加優(yōu)異，并且該組學(xué)生的思維更加活躍，特別是面對(duì)臨床患者時(shí)，思維更加縝密、全面、敏捷，體現(xiàn)了較高的臨床醫(yī)學(xué)素質(zhì)。
1 與傳統(tǒng)教學(xué)方法比較，PBL教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)
1.1 學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力有顯著增強(qiáng) 以往的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)以教師講述為主，即“老師講，學(xué)生聽”的“填鴨式”教學(xué)。
學(xué)生從教師那里被動(dòng)接受知識(shí)，強(qiáng)行背誦、記憶知識(shí)點(diǎn)，學(xué)習(xí)的過(guò)程痛苦，學(xué)習(xí)的效果不佳。
而PBL教學(xué)通過(guò)提出問(wèn)題，解決問(wèn)題的形式，調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的`積極性。
隨著病例病情及診療過(guò)程的不斷變化發(fā)展，學(xué)生的診治思路亦逐漸清晰，在這一過(guò)程中，學(xué)生往往查閱大量醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)知識(shí)，拓寬了知識(shí)面，同時(shí)主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性明顯提高。
1.2 學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)及解決問(wèn)題的能力得到了提高 在傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程中，教師的講述內(nèi)容和講授方式完全由教師自行決定。
可能也有老師會(huì)采用啟發(fā)式的教學(xué)手段，設(shè)計(jì)一些問(wèn)題，但這些問(wèn)題往往由老師提出，可能激起學(xué)生的注意力和興趣，但更可能與學(xué)生們的想法大相徑庭，甚至?xí)鸱锤小?/p>
PBL教學(xué)作為一種開放式教學(xué)，由學(xué)生掌控，他們針對(duì)病案提出任意問(wèn)題，既可以是與病案直接相關(guān)的�？茊�(wèn)題，也可以是其他相關(guān)學(xué)科問(wèn)題，對(duì)于提出的問(wèn)題，學(xué)生自主解答，不能解答的，可以查閱資料后回答，這樣更有利于培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力。
學(xué)生在查閱資料的過(guò)程中往往會(huì)發(fā)現(xiàn)更多的問(wèn)題，通過(guò)PBL教學(xué)可以提高學(xué)生將來(lái)在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。
1.3 民主、自由、平等、開放式教學(xué) 傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)以教師的課堂講解為主，只強(qiáng)調(diào)教師對(duì)學(xué)生的影響，而忽視了學(xué)生的重要作用。
課堂上學(xué)生眾多，大家耐心聽老師講授，很少有提問(wèn)、發(fā)言的機(jī)會(huì)，課堂氣氛沉悶。
而PBL教學(xué)模式以7～8人為1個(gè)小組，大家互相熟悉，可以自由發(fā)言，氣氛活躍，通過(guò)反復(fù)討論，學(xué)生們對(duì)教學(xué)內(nèi)容有了更為深刻的印象，對(duì)知識(shí)點(diǎn)掌握的也更加扎實(shí)。
小組內(nèi)所有學(xué)生既能自由提問(wèn)，也能解答別人的問(wèn)題，無(wú)形中使學(xué)習(xí)氣氛更為融洽，同時(shí)老師與學(xué)生處于一種平等協(xié)調(diào)或探討寬松的學(xué)習(xí)氣氛中。
1.4 培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力 傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)通常講述疾病的病變部位、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)的異常;而臨床工作的思維方式卻與此相反，是需要根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)資料推測(cè)患者的病變部位。
傳統(tǒng)模式不利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，課堂中學(xué)到的疾病知識(shí)往往不能與將來(lái)的臨床工作密切接軌。
而PBL教學(xué)的方法，通過(guò)一個(gè)個(gè)詳實(shí)的臨床案例，通過(guò)分析總結(jié)患者臨床表現(xiàn)和病情發(fā)展過(guò)程，真實(shí)的模擬臨床上診斷、治療疾病的過(guò)程，訓(xùn)練學(xué)生臨床思維方法，培養(yǎng)他們從事臨床活動(dòng)的信心，在促進(jìn)其將來(lái)迅速適應(yīng)臨床工作等方面具有無(wú)可比擬的作用，這也是傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)所不足的地方[4—5]。
2 PBL教學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)體會(huì)
2.1 觀念的轉(zhuǎn)變 長(zhǎng)久以來(lái)，我國(guó)采用以教師為中心的“灌輸式”教學(xué)模式，這一模式有其優(yōu)點(diǎn)，但很大程度上束縛學(xué)生的思維、限制了教師的積極性和主動(dòng)性。
因此，教育決策者、教師及學(xué)生想沖破傳統(tǒng)教育的弊端就需要轉(zhuǎn)變觀念。
2.2 病案的設(shè)計(jì)至關(guān)重要 好的病案在PBL教學(xué)中的作用至關(guān)重要。
因?yàn)楹玫牟“覆坏梢詫⑿枰莆盏闹R(shí)要點(diǎn)融入其中，而且能夠較好的激發(fā)課堂學(xué)生的思維，引導(dǎo)他們抓住主要問(wèn)題，提出問(wèn)題，想方設(shè)法解決問(wèn)題，如積極廣泛的查閱資料，尋根究底，從而最終達(dá)到學(xué)習(xí)目的。
另外，病案的選擇一定要是真實(shí)的臨床病例，依據(jù)患者的病情變化及診療經(jīng)過(guò)逐步展開，配合使用多種道具，如影像資料、化驗(yàn)單等，使學(xué)生有以自己為主診醫(yī)生為患者進(jìn)行臨床診治的感覺(jué)及嘗試。
2.3 巧妙引導(dǎo)討論 為了使PBL教學(xué)順利進(jìn)行，開始教學(xué)之前，要預(yù)先設(shè)置提示性問(wèn)題。
當(dāng)學(xué)生討論問(wèn)題進(jìn)展順利時(shí)，提示性問(wèn)題可以不必使用;當(dāng)學(xué)生討論陷入僵局、爭(zhēng)論不休，或重點(diǎn)有所偏移時(shí)，教師應(yīng)適時(shí)使用提示性問(wèn)題，從而提醒學(xué)生及時(shí)回到討論的主題上來(lái)。
2.4 教師的培養(yǎng) 傳統(tǒng)的教學(xué)模式要求教師授課重點(diǎn)突出，條理清楚。
PBL教學(xué)模式需要培養(yǎng)教師在教學(xué)過(guò)程中發(fā)揮引導(dǎo)和掌控的作用。
教師要通過(guò)有效方法創(chuàng)造出活潑、積極的課堂氣氛，老師與學(xué)生之間形成一種平等的關(guān)系，完全消除了學(xué)生在課堂上的緊張、懼怕情緒，老師也不再以傳統(tǒng)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)束縛學(xué)生，避免教師長(zhǎng)篇大論，滔滔不絕地講授。
PBL教學(xué)主張教師提問(wèn)，引導(dǎo)學(xué)生去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，自己通過(guò)查閱文獻(xiàn)、資料去尋找答案;要求教師上課要積極準(zhǔn)備、提問(wèn)要有技巧，以達(dá)到激發(fā)學(xué)生思維，的教學(xué)目的。
經(jīng)過(guò)本次PBL教學(xué)實(shí)踐，筆者體會(huì)到這種教學(xué)方式非常適用于臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)，在充分準(zhǔn)備和認(rèn)真實(shí)施的基礎(chǔ)上，PBL教學(xué)模式能明顯的提高臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的質(zhì)量和效果。
參考文獻(xiàn)
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