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醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展
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醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展【1】
[摘 要] “檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)”與“醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)”屬于不同的學(xué)科概念，前者包括科學(xué)、技術(shù)和臨床三方面知識(shí)，而后者主要是應(yīng)用技術(shù)知識(shí)。
面對(duì)新的形勢(shì)，社會(huì)需求的不僅僅是技師型檢驗(yàn)人才，更需要復(fù)合型檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)人才結(jié)論只有創(chuàng)建現(xiàn)代化的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專業(yè)，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)才能獲得新生。
[關(guān)鍵詞] 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn);檢驗(yàn)醫(yī)學(xué);轉(zhuǎn)變分析
進(jìn)入二十一世紀(jì)，世界科學(xué)以前所未有的速度迅猛發(fā)展，高技術(shù)的滲透必將不斷引申生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域深刻的革命。
醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)從形式上而言，由原始手工操作發(fā)展成計(jì)算機(jī)控制的自動(dòng)化操作。
從內(nèi)容上而言，以分子生物學(xué)技術(shù)、免疫標(biāo)記技術(shù)的出現(xiàn)為代表，為醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)賦予了新內(nèi)容和新的發(fā)展空間。
循征醫(yī)學(xué)的提倡，又為檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)提出更新、更高的要求。
隨著實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展以及二者不斷結(jié)合，使醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)這個(gè)以實(shí)驗(yàn)技術(shù)為主的學(xué)科逐步走向前臺(tái)。
以下從三方面闡述由醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)向檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變。
1 檢驗(yàn)技術(shù)水平的轉(zhuǎn)變
1.1儀器方面的轉(zhuǎn)變
目前大型醫(yī)院的儀器從單機(jī)自動(dòng)化到成組儀器組臺(tái)(例如將血液分析儀、自動(dòng)血涂片染色機(jī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)儀及血凝儀構(gòu)成一個(gè)血液學(xué)分析儀模塊式組臺(tái))以至整個(gè)實(shí)驗(yàn)室通過(guò)傳送帶連接各種儀器，構(gòu)成全實(shí)驗(yàn)室自動(dòng)化(Total Laboratory Automa-tion簡(jiǎn)稱TLA)。
1.2檢驗(yàn)方法實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化
過(guò)去測(cè)定一種化學(xué)成分有不同方法，即使用同一種方法，具體步驟也有微細(xì)差別，所得結(jié)果和參考值也不一致，給臨床醫(yī)師、病人以及檢驗(yàn)人員帶來(lái)困擾。
現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外不少學(xué)術(shù)組織都在研究和推行一個(gè)國(guó)家或地區(qū)以至全球的方法標(biāo)準(zhǔn)化。
方法標(biāo)準(zhǔn)化的好處是不言而喻的。
它不僅使全球方法和結(jié)果表達(dá)得到統(tǒng)一，有利于統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，而且更便于試劑生產(chǎn)，質(zhì)量控制和保證檢驗(yàn)準(zhǔn)確性和可比性。
尤其是在這個(gè)人性化的時(shí)代，除了準(zhǔn)確快速地檢驗(yàn)出各項(xiàng)生理指標(biāo)外，病人在各個(gè)醫(yī)院甚至不同地區(qū)醫(yī)院的化驗(yàn)結(jié)果能夠通用也是十分必要的。
醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化就是為實(shí)現(xiàn)“一單通”提供保證。
2 科研力量和工作理念的發(fā)展促使轉(zhuǎn)變
2.1隨著大量有關(guān)人類組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)、功能、代謝及分子間相互作用的信息被發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)研究的目標(biāo)均是通過(guò)一組數(shù)據(jù)全面反映人體特定組織器官的功能、代謝等。
過(guò)去檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)多是對(duì)特定單一項(xiàng)目的定性、定量分析，難以反映疾病發(fā)生發(fā)展的全貌，如今眾多的生命科學(xué)研究成果為我們提供了新的希望和挑戰(zhàn)，科研力量的強(qiáng)大使得檢驗(yàn)項(xiàng)目向整體化方向發(fā)展。
2.2工作理念的轉(zhuǎn)變，檢驗(yàn)管理更加科學(xué)化和人性化
醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)是聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的紐帶，是多學(xué)科的組合體。
現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)是一個(gè)龐大的部門，其業(yè)務(wù)范圍不斷擴(kuò)大，能夠進(jìn)行上千種試驗(yàn)，每天發(fā)出成千上萬(wàn)的報(bào)告。
如何管理好這一龐大部門，保證其正常地科學(xué)地運(yùn)行，特別是保證其發(fā)出報(bào)告的可靠性是一個(gè)十分復(fù)雜的系統(tǒng)工程。
在50～60年代，依靠幾臺(tái)顯微鏡、離心機(jī)就可以完成三大常規(guī)工作，有一臺(tái)目測(cè)比色計(jì)就可完成大多數(shù)生化測(cè)定項(xiàng)目，依靠醫(yī)師的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)就能管理或控制檢驗(yàn)科的檢查質(zhì)量。
3 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展中的問(wèn)題
從“醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)”轉(zhuǎn)變成“檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)”，不僅是文字順序的顛倒，但確蘊(yùn)藏著深刻的內(nèi)涵。
檢驗(yàn)學(xué)科發(fā)展的理念與定位也隨之發(fā)生了明顯的變化[1]。
檢驗(yàn)科工作的重點(diǎn)已不再是方法學(xué)的研究，而是在及時(shí)、準(zhǔn)確提供報(bào)告的同時(shí)，協(xié)同臨床進(jìn)行診斷和治療。
此外，是為提高醫(yī)療質(zhì)量、加強(qiáng)醫(yī)院管理，或是循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，都要求加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床溝通。
檢驗(yàn)通過(guò)與臨床有效溝通，可促進(jìn)臨床標(biāo)本的正確采集和檢驗(yàn)結(jié)果的正確解釋及應(yīng)用;同時(shí)又可從臨床獲得許多反饋信息，借此進(jìn)一步綜合評(píng)判實(shí)驗(yàn)方法學(xué)及其臨床價(jià)值，以便不斷完善操作規(guī)程并推進(jìn)新項(xiàng)目的開(kāi)展和普及。
4 結(jié)論
4.1實(shí)際上，檢驗(yàn)學(xué)科的發(fā)展更多體現(xiàn)在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)理念的變化上。
在確保檢驗(yàn)結(jié)果可靠性的前提下，在發(fā)展大型精確的自動(dòng)化分析手段的同時(shí)，“床邊檢驗(yàn)”技術(shù)也有自身發(fā)展所特有的應(yīng)用價(jià)值[2]，各類床旁試驗(yàn)(pointof care test，POCT)使檢驗(yàn)人員可在患者身邊進(jìn)行各項(xiàng)試驗(yàn)并即刻得出結(jié)果，大大方便了病人和臨床，充分體現(xiàn)了人性化。
上世紀(jì)九十年代前，醫(yī)院檢驗(yàn)科從事檢驗(yàn)工作，醫(yī)生或病人把標(biāo)本送到實(shí)驗(yàn)室，再將檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)回臨床，被稱為“醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)”。
上世紀(jì)九十年代后，實(shí)驗(yàn)室工作不再是機(jī)械的標(biāo)本檢查，要綜合病人變化、臨床診斷，結(jié)合數(shù)據(jù)做判斷，還要對(duì)臨床醫(yī)生得出的試驗(yàn)診斷提供咨詢，稱為“檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)”。
從“醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)”到“檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)”不僅是一個(gè)詞匯順序的變更，對(duì)學(xué)科發(fā)展理念、服務(wù)模式、工作范圍、知識(shí)結(jié)構(gòu)都有深遠(yuǎn)影響。
過(guò)去檢驗(yàn)科“以標(biāo)本為中心，以實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)為目的”，而現(xiàn)在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)“以病人為中心，以疾病的診斷和治療為目的”。
4.2“檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)”與“醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)”屬于不同的學(xué)科概念，前者包括科學(xué)、技術(shù)和臨床三方面知識(shí)，而后者主要是應(yīng)用技術(shù)知識(shí)。
面對(duì)新的形勢(shì)，社會(huì)需求的不僅僅是技師型檢驗(yàn)人才，更需要復(fù)合型檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)人才[3]。
盡管國(guó)家教委規(guī)定醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系本科定位于“檢驗(yàn)醫(yī)師”，但高校的專業(yè)設(shè)置取決于市場(chǎng)需求。
我國(guó)檢驗(yàn)科大多沒(méi)有醫(yī)師崗位，所以本科畢業(yè)生是在從事技師工作，從而導(dǎo)致高校培養(yǎng)模式仍是培養(yǎng)技師型檢驗(yàn)人才，尚不能就臨床問(wèn)題與醫(yī)生進(jìn)行良好的溝通。
檢驗(yàn)人員將報(bào)告單送臨床醫(yī)師參考，但并不負(fù)責(zé)解釋其臨床意義。
而臨床醫(yī)師又不甚了解檢驗(yàn)項(xiàng)目的原理及過(guò)程或?qū)z驗(yàn)結(jié)果存有疑慮，久而久之造成檢驗(yàn)與臨床之間隔閡愈演愈烈的現(xiàn)狀，正如楊運(yùn)昌教授所言：“現(xiàn)行獨(dú)立建制的檢驗(yàn)科不具有什么特色，是沒(méi)有跟上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)潮流的落后體制。只有創(chuàng)建現(xiàn)代化的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專業(yè)，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)才能獲得新生。”
參考文獻(xiàn)：
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循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中的應(yīng)用【2】
[摘要]隨著循證醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，它在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中的應(yīng)用也變得越來(lái)越重要，本文通過(guò)對(duì)循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行了研究，參考一些實(shí)例總結(jié)出了循證醫(yī)學(xué)的一些特點(diǎn)，并且分析了循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中的作用。
[關(guān)鍵詞]循證醫(yī)學(xué);醫(yī)學(xué)檢驗(yàn);應(yīng)用
1 評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)方法的科學(xué)性
筆者曾分析1992～2011年間國(guó)際上較有名的4本醫(yī)學(xué)雜志有關(guān)診斷試驗(yàn)的112篇文章，統(tǒng)計(jì)分析其試驗(yàn)技術(shù)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)：僅27%的文章陳述了納入病人的范圍;僅8%的文章報(bào)告了臨床亞組各項(xiàng)指標(biāo)情況;僅46%的文章考慮到并避免了工作偏倚; 38%的文章避免了回顧偏倚;僅11%的文章提供了敏感性、特異性、似然比及精確性的數(shù)據(jù); 22%的文章報(bào)告了計(jì)算這些指標(biāo)時(shí)病人的頻數(shù)分布及具體數(shù)據(jù); 23%的文章報(bào)告了試驗(yàn)的可重復(fù)性。
有關(guān)診斷實(shí)驗(yàn)的錯(cuò)誤70%以上發(fā)生在結(jié)果分析之前，即方法學(xué)的錯(cuò)誤。
循證實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)通常從以下四個(gè)方面考察一個(gè)診斷試驗(yàn)的科學(xué)性與否：
試驗(yàn)是否與金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)進(jìn)行“盲法”比較;是否每個(gè)被檢者都經(jīng)過(guò)金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)檢查。
所謂金標(biāo)準(zhǔn)(goldstandard)是指目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷某疾病的最佳方法，有金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照研究的試驗(yàn)可以獲得諸如敏感性、特異性等方法學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)。
國(guó)內(nèi)曾有學(xué)者對(duì)2007年～2011年5年中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志6論著欄發(fā)表的有關(guān)診斷試驗(yàn)的111篇文章進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，有金標(biāo)準(zhǔn)盲法比較的65篇(58.5%)，非金標(biāo)準(zhǔn)的有14篇(12.6%)，無(wú)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照的32篇(28.9%)。
所研究病人的樣本是否包括臨床實(shí)踐中將使用診斷試驗(yàn)的各種病人，即試驗(yàn)中病例的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)要充分考慮病例的代表性，否則樣本資料得出的結(jié)論不能適用于所研究的群體。
典型的例子是癌胚抗原(CEA)在結(jié)腸癌診斷中的價(jià)值。
最初的報(bào)道是測(cè)定36例晚期結(jié)腸、直腸癌病人的CEA，發(fā)現(xiàn)35例(97.2%)升高，對(duì)照組是沒(méi)有患結(jié)腸癌的其他病人，他們大多數(shù)CEA水平較低，因此作者認(rèn)為CEA是一項(xiàng)篩選結(jié)腸癌的有用試驗(yàn)。
而以后將試驗(yàn)對(duì)象用于包括早期結(jié)腸癌以及有其他胃腸道疾病對(duì)象時(shí)，發(fā)現(xiàn)CEA檢查結(jié)果并不正確，不能將早期結(jié)腸癌病人與其他胃腸病鑒別開(kāi)來(lái)，所以如今， CEA診斷價(jià)值明顯降低。
診斷試驗(yàn)的精確性(precision)或重復(fù)性(reproducible)即在試驗(yàn)條件完全相同的時(shí)候獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程序。
2 評(píng)價(jià)新的檢測(cè)儀器、項(xiàng)目、指標(biāo)的實(shí)用性
醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)發(fā)展迅速，新的檢測(cè)儀器、項(xiàng)目、指標(biāo)不斷涌現(xiàn)，檢驗(yàn)人員必須了解和研究這些新項(xiàng)目、新儀器的優(yōu)越性，以便向臨床醫(yī)生推薦和幫助醫(yī)生選擇。
如血糖計(jì)的出現(xiàn)是否可取代傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室血漿葡萄糖檢測(cè);幽門螺桿菌的諸多病原學(xué)檢測(cè)方法中，孰優(yōu)孰劣;谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶(A-glutathione S-transferase，GST)檢測(cè)與常規(guī)肝功能檢測(cè)(ALT、AST、ALP)比較在反映肝細(xì)胞損傷時(shí)的敏感性和特異性如何等等臨床常見(jiàn)問(wèn)題都是循證實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)的應(yīng)用研究范疇，也是解決這些問(wèn)題的必由之路。
循證實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)可以對(duì)這些指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)回顧，主要通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)和薈萃分析對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)。
其他評(píng)價(jià)方法還有決策分析和成本效益(cost-effective)分析。
如對(duì)糞便查幽門螺桿菌抗原(HpSA)的評(píng)價(jià)，Viaira作了一項(xiàng)RCT。
其評(píng)價(jià)方法為491例病人的預(yù)期多中心研究，由胃鏡取活檢組織，并作13C尿素呼吸試驗(yàn)，由組織學(xué)和微生物學(xué)證實(shí)為幽門螺桿菌感染的陽(yáng)性診斷，結(jié)果，原明確診斷為幽門螺桿菌感染的272例病人中256例HpSA陽(yáng)性(靈敏度為94.1%，95%的可信區(qū)間為90.6%～96.6%)。
在219例非感染病人中，201例HpSA法陰性(特異性為91.8%，95%的可信區(qū)間為87.3% ～ 95.1%)，從而得出HpSA試驗(yàn)是診斷幽門螺桿菌感染的可靠方法。
3檢驗(yàn)結(jié)果相關(guān)的結(jié)局研究
對(duì)于每一項(xiàng)診斷試驗(yàn)來(lái)說(shuō)，如果它的結(jié)果不能對(duì)診斷決策或健康結(jié)局產(chǎn)生積極影響或者兩者根本沒(méi)有相關(guān)性的話，試驗(yàn)方法再科學(xué)、操作過(guò)程再規(guī)范、結(jié)果再準(zhǔn)確也只能是徒勞。
就象我們用了多少年的Duke法出血時(shí)間測(cè)定，一直是作為外科手術(shù)預(yù)防術(shù)中出血的常規(guī)檢查項(xiàng)目，然而其價(jià)值有多大呢? Rodgers和Levin作出了明確的答復(fù)。
其通過(guò)對(duì)862篇相關(guān)文獻(xiàn)的系統(tǒng)綜述，對(duì)出血時(shí)間的實(shí)用性進(jìn)行5項(xiàng)評(píng)判，得出結(jié)論認(rèn)為出血時(shí)間不是血小板功能的特異性指標(biāo)，不能提示血小板的功能，不能作為外科術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。
我國(guó)衛(wèi)生部也于1999年12月發(fā)出通知淘汰該檢測(cè)項(xiàng)目。
有關(guān)健康結(jié)局的研究過(guò)去只注重治療對(duì)健康結(jié)局的影響，近年來(lái)人們開(kāi)始關(guān)注診斷對(duì)健康結(jié)局的影響。
與診斷試驗(yàn)相關(guān)的結(jié)局研究由于涉及較多的中間環(huán)節(jié)，因而這方面的研究較為復(fù)雜，需要科學(xué)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、正確的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理和合理的結(jié)果判讀，其典范就是RCT，如最近關(guān)于檢驗(yàn)診斷結(jié)局研究的RCT有“白內(nèi)障手術(shù)前的常規(guī)術(shù)前檢查是否能降低患者的發(fā)病率和病死率”，“大便隱血試驗(yàn)是否能減少結(jié)腸癌的發(fā)病率”。
4結(jié)語(yǔ)
作為遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)，循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中的作用是非常重要的，只有很好的應(yīng)用好循證醫(yī)學(xué)，才能解決醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中眾多的難題。
對(duì)于醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)來(lái)說(shuō)，循證醫(yī)學(xué)為其提供了一些檢驗(yàn)需要的證據(jù)，并且提高了醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的效率，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)及其自身的發(fā)展。
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淺談?dòng)舍t(yī)學(xué)檢驗(yàn)到檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變10-26
循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)10-08
醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)論文10-01