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慢性收縮性心力衰竭臨床治療分析
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摘要:目的 探討神經內分泌拮抗劑(ACEI、β-受體阻滯劑)對慢性收縮性心力衰竭的療效。方法 收治慢性收縮性心力衰竭患者40例,在一般治療基礎上加用神經內分泌拮抗劑,觀察心功能改善情況。3年內病死率及再住院率。結果 明顯改善24例(60%),好轉8例(20%),總有效率80.0%;3年內因心衰惡化再住院6例(15%),3年內死亡4例(10.0%),未愈2例(5.0%),惡化2例(5.0%)。結論 神經內分泌拮抗劑可改善慢性收縮性心力衰竭患者臨床預后,改善心功能,減少再住院率及死亡率。
關鍵詞:神經內分泌;收縮性心力衰竭;治療體會;拮抗劑
慢性收縮性心力衰竭是多種原因所致心臟疾病的終末階段。對40例患者在一般治療基礎上加用神經內分泌拮抗劑治療,取得滿意療效[1],臨床預后明顯改善,現(xiàn)總結治療體會如下。
一、資料與方法
1.1一般資料 2012年3月~2015年2月收治慢性收縮性心力衰竭患者40例,男28例,女12例;年齡40~78歲,平均62.5歲;病程1~16年,平均8.5年。缺血性心肌病32例(80.0%),擴張性心肌病4例(10.0%),高血壓性心臟病4例(10.0%)。其中合并糖尿病16例(40.0%),高血壓病20例(50%),合并心律失常18例(45%),其中心房纖顫10例(25%),室性心律失常6例(15%),Ⅱ度房室傳導阻滯2例(5.0%)。上述病例治療前均有不同程度心功能不全表現(xiàn),按NYHA分級,Ⅱ級20例,Ⅲ級10例,Ⅳ級10例。全部病例均為全心衰,均有不同程度雙下肢浮腫。
1.2方法
1.2.1一般治療 ①病因治療:積極給予病因治療,包括控制高血壓:收縮壓≤150mmHg。糾正高血糖:全部2型糖尿病患者晨空腹血糖≤8mmol/L。糾正心律失常:房顫及室性心律失常者予胺碘酮治療,視臨床情況按2004年發(fā)布胺碘酮抗心律失常治療應用指南給予口服治療。糾正電解質紊亂,控制感染,限鹽、戒煙、戒酒,保持情緒穩(wěn)定,避免精神刺激。避免應用加重心衰癥狀的藥物,如大多數(shù)CCB、非甾體抗炎、皮質激素等。②利尿劑的應用:全部病例均有不同程度雙下肢浮腫,均選用口服或靜注呋塞米,同時補鉀,防止離子紊亂。體重每天減輕0.5~1kg,持續(xù)用藥至“干體重”,以后按最小有效量長期維持,并自測體重,3d內體重增加2kg以上時增加呋塞米用量,以避免液體潴留。本組病例5例出現(xiàn)利尿劑抵抗,改為靜脈應用呋塞米,并加用小劑量多巴胺100~200μg/min靜滴,均取得控制液體潴留效果。③地高辛的應用:除房室傳導阻滯外,均給予地高辛治療,0.25mg/次,1次/d,長期服用。④急性心衰發(fā)作的患者:均住院治療,給予強心、利尿、擴血管等治療,糾正急性心衰癥狀后在給予上述治療。
1.2.2神經內分泌拮抗劑治療 此為治療重點。①ACEI:全部病例均給ACEI治療。我院貝那普利。方法:與利尿劑同時應用,10/次,1次/d,每1w劑量加倍至患者能耐受最大劑量,目標劑量40mg/d。用藥過程中監(jiān)測血肌酐,肌酐增高>30%~50%時ACEI減量。本組病例中5例因血肌酐增高>50%未達目標劑量。②β-受體阻滯劑:除3例Ⅱ度房室傳導阻滯外均β-受體阻滯劑治療,選取酒石酸美托洛爾,盡量在“干體重”基礎上應用。方法:在利尿劑及ACEI基礎上應用,酒石酸美托洛爾6.25mg/次,2次/d,每2~4w劑量加倍,靶劑量150mg/d。用藥期間監(jiān)測血壓、液體潴留及心衰惡化、心動過緩和房室傳導阻滯,以便于調整劑量。
1.3觀察指標 全部病例心功能改善情況、病情穩(wěn)定后3年內死亡率、3年內再住院率。
1.4療效判斷標準 ①明顯改善:心功能分級上調>Ⅰ級,癥狀基本消失;②好轉:心功能分級上調>Ⅰ級,癥狀明顯改善;③未愈:心功能無改變或癥狀無改善;④惡化:心功能下調Ⅰ級或癥狀惡化;死亡。
二、結果
癥狀明顯改善28例(70%),好轉8例(20%),總有效率90%;未愈2例,5.0%,惡化2例(5.0%);其中病情穩(wěn)定后3年因心衰惡化再住院8例(20%),3年內死亡4例(10.0%);死亡原因:泵衰竭2例(5%),猝死1例(2.5%)。
三、討論
慢性收縮性心力衰竭是各種原因所致心肌損傷后延續(xù)的結果。在初始的心肌損傷后,交感神經系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)興奮性增高,多種內源性的神經因子和細胞因子激活;其長期慢性激活促進心肌重構,加心肌損傷和心功能惡化[2,3],以進一步激活神經內分泌和細胞因子等,形成惡性循環(huán)。關于神經內分泌拮抗劑,文獻報道:ACEI除擴血管外,還能拮抗RAAS激活的心臟毒性作用,從而延緩心室重塑和心衰進展,降低心衰患者的死亡率27%。β-受體阻滯劑能拮抗和阻斷心衰時的交感神經系統(tǒng)異常激活的心臟毒性作用。大規(guī)模臨床試驗顯示β-受體阻滯劑能使心衰患者的死亡率降低31%~65%,故也是治療心衰至必選。本文40例慢性收縮性心力衰竭患者,在一般治療基礎上應用神經內分泌拮抗劑治療,結果有效28例,好轉8例,總有效率90.0%,取得可喜的效果。
體會如下:①注意病因治療:對高血壓及糖尿病者,應積極調控血壓及血糖,積極糾正感染、心律失常、電解質紊亂、戒煙、戒酒。②利尿劑須盡早應用:首選襻利尿劑,緩解癥狀最為迅速,液體潴留緩解后,囑患者加重自備體重計,每天測量體重并記錄,以便及時發(fā)現(xiàn)液體潴留并調整劑量。③ACEI示治療的基石,應從小劑量開始應用,劑量加倍至靶劑量。治療期間監(jiān)測血壓、血肌酐、血鉀。肌酐增高>30%應減量。血鉀>5.5mmol/L應停用,本組中5例血肌酐升高未達靶劑量,但可用至最大耐受量[4]。④β-受體阻滯劑應用體會:應與ACEI合用,二者有協(xié)同作用,盡量在無液體潴留時用,用藥期間有液體潴留時加大利尿劑劑量,用藥期間監(jiān)測血壓,液體潴留、心功能變化及房室傳導阻滯。早期應用可防止猝死。⑤督導用藥依從性:應告知患者神經內分泌拮抗劑起效需用藥2~3個月以上,因此,如能耐受應堅持服藥,即使未達靶劑量亦能改善預后。本組病情穩(wěn)定后8例因心衰惡化再住院治療,均為中途停藥所致。
參考文獻:
[1]李克梅.β刺激纖維細胞治療對心臟衰竭患者療效分析[J].科技通報,2014,10.
[2]康銀玲,饒磊.中西醫(yī)結合治療對老年舒張性心力衰竭患者的臨床價值研究[J].中醫(yī)臨床研究,2014,21.
[3]陳澤芳.無創(chuàng)呼吸機聯(lián)合重組人腦利鈉肽治療急性心肌梗死并心力衰竭的研究[J].臨床醫(yī)學工程,2014,11.
[4]黃鶴齡,王葉舟,曾向軍,等.病例149:73歲男性氣喘并右心增大[J].中華高血壓雜志,2014,10.
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