慢性收縮性心力衰竭臨床治療分析

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　　摘要：目的 探討神經內分泌拮抗劑(ACEI、β-受體阻滯劑)對慢性收縮性心力衰竭的療效。方法 收治慢性收縮性心力衰竭患者40例，在一般治療基礎上加用神經內分泌拮抗劑，觀察心功能改善情況。3年內病死率及再住院率。結果 明顯改善24例(60%)，好轉8例(20%)，總有效率80.0%;3年內因心衰惡化再住院6例(15%)，3年內死亡4例(10.0%)，未愈2例(5.0%)，惡化2例(5.0%)。結論 神經內分泌拮抗劑可改善慢性收縮性心力衰竭患者臨床預后，改善心功能，減少再住院率及死亡率。

　　關鍵詞：神經內分泌;收縮性心力衰竭;治療體會;拮抗劑

　　慢性收縮性心力衰竭是多種原因所致心臟疾病的終末階段。對40例患者在一般治療基礎上加用神經內分泌拮抗劑治療，取得滿意療效[1]，臨床預后明顯改善，現(xiàn)總結治療體會如下。

　　一、資料與方法

　　1.1一般資料 2012年3月～2015年2月收治慢性收縮性心力衰竭患者40例，男28例，女12例;年齡40～78歲，平均62.5歲;病程1～16年，平均8.5年。缺血性心肌病32例(80.0%)，擴張性心肌病4例(10.0%)，高血壓性心臟病4例(10.0%)。其中合并糖尿病16例(40.0%)，高血壓病20例(50%)，合并心律失常18例(45%)，其中心房纖顫10例(25%)，室性心律失常6例(15%)，Ⅱ度房室傳導阻滯2例(5.0%)。上述病例治療前均有不同程度心功能不全表現(xiàn)，按NYHA分級，Ⅱ級20例，Ⅲ級10例，Ⅳ級10例。全部病例均為全心衰，均有不同程度雙下肢浮腫。

　　1.2方法

　　1.2.1一般治療 ①病因治療：積極給予病因治療，包括控制高血壓：收縮壓≤150mmHg。糾正高血糖：全部2型糖尿病患者晨空腹血糖≤8mmol/L。糾正心律失常：房顫及室性心律失常者予胺碘酮治療，視臨床情況按2004年發(fā)布胺碘酮抗心律失常治療應用指南給予口服治療。糾正電解質紊亂，控制感染，限鹽、戒煙、戒酒，保持情緒穩(wěn)定，避免精神刺激。避免應用加重心衰癥狀的藥物，如大多數(shù)CCB、非甾體抗炎、皮質激素等。②利尿劑的應用：全部病例均有不同程度雙下肢浮腫，均選用口服或靜注呋塞米，同時補鉀，防止離子紊亂。體重每天減輕0.5～1kg，持續(xù)用藥至“干體重”，以后按最小有效量長期維持，并自測體重，3d內體重增加2kg以上時增加呋塞米用量，以避免液體潴留。本組病例5例出現(xiàn)利尿劑抵抗，改為靜脈應用呋塞米，并加用小劑量多巴胺100～200μg/min靜滴，均取得控制液體潴留效果。③地高辛的應用：除房室傳導阻滯外，均給予地高辛治療，0.25mg/次，1次/d，長期服用。④急性心衰發(fā)作的患者：均住院治療，給予強心、利尿、擴血管等治療，糾正急性心衰癥狀后在給予上述治療。

　　1.2.2神經內分泌拮抗劑治療 此為治療重點。①ACEI：全部病例均給ACEI治療。我院貝那普利。方法：與利尿劑同時應用，10/次，1次/d，每1w劑量加倍至患者能耐受最大劑量，目標劑量40mg/d。用藥過程中監(jiān)測血肌酐，肌酐增高>30%～50%時ACEI減量。本組病例中5例因血肌酐增高>50%未達目標劑量。②β-受體阻滯劑：除3例Ⅱ度房室傳導阻滯外均β-受體阻滯劑治療，選取酒石酸美托洛爾，盡量在“干體重”基礎上應用。方法：在利尿劑及ACEI基礎上應用，酒石酸美托洛爾6.25mg/次，2次/d，每2～4w劑量加倍，靶劑量150mg/d。用藥期間監(jiān)測血壓、液體潴留及心衰惡化、心動過緩和房室傳導阻滯，以便于調整劑量。

　　1.3觀察指標 全部病例心功能改善情況、病情穩(wěn)定后3年內死亡率、3年內再住院率。

　　1.4療效判斷標準 ①明顯改善：心功能分級上調>Ⅰ級，癥狀基本消失;②好轉：心功能分級上調>Ⅰ級，癥狀明顯改善;③未愈：心功能無改變或癥狀無改善;④惡化：心功能下調Ⅰ級或癥狀惡化;死亡。

　　二、結果

　　癥狀明顯改善28例(70%)，好轉8例(20%)，總有效率90%;未愈2例，5.0%，惡化2例(5.0%);其中病情穩(wěn)定后3年因心衰惡化再住院8例(20%)，3年內死亡4例(10.0%);死亡原因：泵衰竭2例(5%)，猝死1例(2.5%)。

　　三、討論

　　慢性收縮性心力衰竭是各種原因所致心肌損傷后延續(xù)的結果。在初始的心肌損傷后，交感神經系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)興奮性增高，多種內源性的神經因子和細胞因子激活;其長期慢性激活促進心肌重構，加心肌損傷和心功能惡化[2，3]，以進一步激活神經內分泌和細胞因子等，形成惡性循環(huán)。關于神經內分泌拮抗劑，文獻報道：ACEI除擴血管外，還能拮抗RAAS激活的心臟毒性作用，從而延緩心室重塑和心衰進展，降低心衰患者的死亡率27%。β-受體阻滯劑能拮抗和阻斷心衰時的交感神經系統(tǒng)異常激活的心臟毒性作用。大規(guī)模臨床試驗顯示β-受體阻滯劑能使心衰患者的死亡率降低31%～65%，故也是治療心衰至必選。本文40例慢性收縮性心力衰竭患者，在一般治療基礎上應用神經內分泌拮抗劑治療，結果有效28例，好轉8例，總有效率90.0%，取得可喜的效果。

　　體會如下：①注意病因治療：對高血壓及糖尿病者，應積極調控血壓及血糖，積極糾正感染、心律失常、電解質紊亂、戒煙、戒酒。②利尿劑須盡早應用：首選襻利尿劑，緩解癥狀最為迅速，液體潴留緩解后，囑患者加重自備體重計，每天測量體重并記錄，以便及時發(fā)現(xiàn)液體潴留并調整劑量。③ACEI示治療的基石，應從小劑量開始應用，劑量加倍至靶劑量。治療期間監(jiān)測血壓、血肌酐、血鉀。肌酐增高>30%應減量。血鉀>5.5mmol/L應停用，本組中5例血肌酐升高未達靶劑量，但可用至最大耐受量[4]。④β-受體阻滯劑應用體會：應與ACEI合用，二者有協(xié)同作用，盡量在無液體潴留時用，用藥期間有液體潴留時加大利尿劑劑量，用藥期間監(jiān)測血壓，液體潴留、心功能變化及房室傳導阻滯。早期應用可防止猝死。⑤督導用藥依從性：應告知患者神經內分泌拮抗劑起效需用藥2～3個月以上，因此，如能耐受應堅持服藥，即使未達靶劑量亦能改善預后。本組病情穩(wěn)定后8例因心衰惡化再住院治療，均為中途停藥所致。

　　參考文獻：

　　[1]李克梅.β刺激纖維細胞治療對心臟衰竭患者療效分析[J].科技通報，2014，10.

　　[2]康銀玲，饒磊.中西醫(yī)結合治療對老年舒張性心力衰竭患者的臨床價值研究[J].中醫(yī)臨床研究，2014，21.

　　[3]陳澤芳.無創(chuàng)呼吸機聯(lián)合重組人腦利鈉肽治療急性心肌梗死并心力衰竭的研究[J].臨床醫(yī)學工程，2014，11.

　　[4]黃鶴齡，王葉舟，曾向軍，等.病例149：73歲男性氣喘并右心增大[J].中華高血壓雜志，2014，10.

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