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腹腔鏡治療兒童闌尾炎臨床分析
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摘要：目的：評估腹腔鏡在兒童急性闌尾炎切除術中的作用。方法：回顧性分析53例兒童急性闌尾炎腹腔鏡切除術，對比手術時間、術后切口感染率、術后腹腔膿腫發(fā)生率及平均住院時間，評估腹腔鏡闌尾切除術的效果。結果：手術時間(41～115)min，平均(62.8±6.4)min，術后切口感染2例(3.77%)，術后腹腔膿腫1例(1.88%)。住院時間3～8 d，平均(5.1±1.3)d。術后無腹腔出血，無粘連性腸梗阻。結論：腹腔鏡兒童闌尾切除術手術時間略有延長，但住院時間縮短，術后切口感染率明顯降低，不增加術后腹腔膿腫發(fā)生率，而且創(chuàng)傷小、美觀、恢復快。
關鍵詞：腹腔鏡;兒童;闌尾炎
急性闌尾炎是兒童最多見的急腹癥之一，且病情較成人嚴重，兒童大網(wǎng)膜發(fā)育不全，炎性反應不容易局限，易出現(xiàn)穿孔，及時手術是治療首選[1]。近年來，隨著腔鏡技術和微創(chuàng)觀念的普及，其手術適應證也越來越寬，腹腔鏡下闌尾切除術(LA)在臨床取得肯定的療效。本文回顧性分析53例兒童(3～12歲)腹腔鏡闌尾切除術，分析手術時間、術中出血、術后切口感染、術后并發(fā)癥等，療效滿意，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：我院自2007年～2010年，共行兒童腹腔鏡闌尾切除術62例。符合本組條件53例，其中男32例，女21例，中位年齡3～12歲，平均(7.2±1.5)歲。發(fā)病至手術時間7～28 h，平均(15.3±2.3)h。本組除外合并先天性疾病患者。
1.2 臨床表現(xiàn)及診斷：具有典型的轉移性右下腹痛病史31例(58.4%)，伴發(fā)熱25例，惡心、嘔吐30例，腹瀉15例，右下腹固定、限局性壓痛49例，限局性腹膜炎者26例。病史不典型，腹部無固定壓痛點4例。術前診斷不清，腹腔鏡探查者4例。
1.3 方法：所有患兒均是在全身麻醉下，氣管插管，應用美國Stryke30度腹腔鏡，三孔法，腹腔壓力設置為8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。先于臍下緣取10 mm弧形切口，置入10 mm torca，再進鏡觀察，根據(jù)具體情況(闌尾炎性反應輕重、和周圍組織粘連程度以及是否穿孔)決定另兩個切口位置。以操作方便，視野開闊為原則。通常取于左下腹(臍與髂前上棘連線中段)和恥骨聯(lián)合中點上方3橫指。將手術床設置為頭高腳低位，左側抬高，以使膿液積聚于盆腔和右下腹，便于洗凈積液和濃汁，吸凈膿液后，將手術床設置取頭低腳高位，右側抬高。之后分離粘連，顯露闌尾，先應用電刀切斷闌尾系膜，闌尾動脈用Hamolok夾閉。再游離闌尾至根部，用Hamolok夾閉后切斷，殘端用電刀燒灼，使之形成一層焦笳，喪失分泌能力。如根部穿孔或炎性反應嚴重難以夾閉，則用可吸收線行“8”縫合。常規(guī)探查小腸，如有腹腔積液及濃汁者，用生理鹽水沖洗，包括膈下、結腸旁溝及小腸間隙等。并于右髂窩置引流管1枚自恥骨上切口引出。闌尾自臍部troca取出，如果闌尾腫脹明顯，可于切斷闌尾系膜時緊貼闌尾，減少系膜殘留，多數(shù)闌尾可直接自臍部troca取出。對于闌尾腫脹特別明顯者，應用取物袋，以免造成切口污染。
2 結果
本組53例患兒，闌尾穿孔11例，無中轉開腹，均順利完成手術，無術中意外出血、無腸管及輸尿管損傷。手術時間41～115 min,平均(62.8±6.4)min。術后恢復順利，全部治愈出院，無死亡病例。術后無腹腔出血，無粘連性腸梗阻。術后切口感染2例(3.77%)，術后發(fā)熱9例(16.9%)，術后腹腔膿腫1例(1.88%)。術后6 h離床活動，術后24 h恢復進食，住院時間3～8 d，平均(5.1±1.3)d。
3 討論
急性闌尾炎是兒童常見的急腹癥，與成人相比，兒童闌尾炎具有發(fā)展快、不宜局限、易穿孔、全身中毒，預后嚴重的特點，故兒童闌尾炎必須早診斷、早治療。近年來隨著腹腔鏡器械及手術技術的提高，其適應證也逐漸放寬，腹腔鏡闌尾切除術已是公認的手術方式，但對兒童闌尾炎的腹腔鏡切除尚有爭論。但隨著微創(chuàng)觀念的普及，兒童闌尾腹腔鏡切除術已逐漸被接受。
文獻報道道傳統(tǒng)闌尾切除術后切口感染率7%～30%，術后粘連性腸梗阻發(fā)生率約21.28%，而本組切口感染率為3.77%，明顯低于傳統(tǒng)手術，和國外文獻報道相符，無術后粘連腸梗阻。Aziz報道認為復雜闌尾炎腹腔鏡術后會增加腹腔膿腫發(fā)生率，而Thambidorai等對復雜闌尾炎的研究認為腹腔鏡手術與開腹相比并不增加腹腔膿腫發(fā)生率。而且兩組均認為切口感染率比開腹明顯降低[2-8]。
兒童腹腔鏡闌尾切除術，與開腹相比，具有術中視野開闊，探查方便，沖洗及吸出液體容易，尤其盆腔及肝下積液，能夠徹底沖洗，減少盆腔膿腫發(fā)生率。并能理順全部小腸，有效清除腸管間粘連及腸間膿腫，使腹腔膿液得以徹底清除，從而減少術后腸粘連，明顯減少腸梗阻的發(fā)生。同時具有診斷和治療的雙重作用，對異位闌尾、腹膜后闌尾診斷更加清楚，直視下操作更加準確，副損傷少。
綜上所述，認為兒童腹腔鏡闌尾切除術雖然手術費用略高，手術時間較開腹手術略長，但具有創(chuàng)傷小、恢復快、疼痛輕、美觀等特點。而且能夠減少術后切口感染及術中副損傷，并不增加術后腹腔膿腫。所以，只要家屬同意、條件允許，兒童闌尾炎均可嘗試腹腔鏡切除，還是符合微創(chuàng)理念，安全、可行的。
4 參考文獻
[1] 張金哲.我國小兒闌尾炎診治現(xiàn)狀評述[J].中華小兒外科雜志,2004,25(2):103.
[2] 王吉甫.胃腸外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:977.
[3] 鄒慶波.急性闌尾炎手術終應用幾丁多糖預防腸粘連120例臨床觀察[J].醫(yī)學理論與實踐,2003,16(9):1047.
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